《脾胃论》反佐用药经验探讨

智国防

反佐用药包含两种意义。其一是组方原则上的反佐,系指病重邪甚,可能拒药时,配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物;其二是指服药方法的反佐,如寒药热服、热药冷服。在《脾胃论》所载63方中,有29方将反佐药应用于虚实夹杂、寒热互见、升降失常等复杂证候之中,可见反佐药的使用,是东垣治疗脾胃病的用药特点之一,反映了东垣治病用药的整体思想和灵活性。

1用药规律

1.1升降反佐沉浮相辅
升降失常表现为脾阳下陷与阴火相乘、清阳不升与浊阴不降等。东垣虽然强调“当先助元气”而升阳,但也充分认识到降阴火对协调升降的重要性,因而在临证时能充分运用反佐方,权衡升降矛盾的轻重缓急予以妥善处理。如补脾胃泻阴火汤证,病由饮食劳倦,损伤脾胃致阳气下陷,阴火上乘。方中以柴胡为主,分量独重,并用羌活、升麻为助,以升下陷之阳气;辅以人参、黄芪、苍术、炙甘草补脾胃;反佐石膏、黄芩、黄连泻阴火以从权。“权者,临床制宜之谓也”,东垣十分强调这种随疾病的轻重缓急而权宜应用苦寒泻火药,寓升阳于泻火之,使阴火降而阳气升。又如生姜和中汤,治脾虚湿困、阴火上冲之虚渴。方名“和中”,:乃因湿困中焦,致清阳升降失常,久则阴火上升,故于降阴火、化湿浊中反佐升发脾阳之品以和。方以黄芩用量独重,配生甘草、粉葛根清上热生津液而止虚渴,生姜、橘皮导浊气下降,反映出浊阴不降,阴火上冲乃是矛盾的主要方面。又以升麻、柴胡升脾胃阳气,似与泻火降浊诸药相反,却是利用脾阳与阴火矛盾的对立统一,通过升发脾阳以助阴火湿浊潜降;再加上人参、白术、苍术、炙甘草健脾燥湿益中气以治本;羌活、藁本祛风胜湿、清头目而疏四肢酸困;大枣和中,药似杂投。然重点突出,共使阴火降、湿浊除、中阳健运。再如通幽汤,治“脾胃初受热中”的“下脘不通”证,于诸润降药中反佐升麻而举阳气,寓欲降先升之妙。均反映了东垣用药常中有变的灵活性。

1.2寒温反佐补泻兼施
东垣认为,脾胃之盛衰,关系到机体内部各部的病理变化和发展,故其于处方用药,善用温补,旨在始终保持中阳的健运。但在温补脾胃时,又擅于权衡元气与阴火、正虚与邪实矛盾的轻重缓急,而适当运用苦寒之品,以达到相反相成之功,使脾胃和而万物安。如清暑益气汤,主治脾胃元气亏乏,暑湿偏重者,方用黄芪、人参、炙甘草补脾胃益元气,加当归身寓补气于生血之中,苍术、白术、泽泻运脾除湿,升麻助清阳上升;然单用温补又恐暑湿不去,且暑湿不去则元气亦不能健运,故东垣加青皮、陈皮、神曲行气助运化;反佐黄柏、葛根泻火解热而散肌表;麦门冬、五味子泻阴火、滋肺之化源,共使暑湿清、阴火除、脾阳健运。充分体现了整体与局部的辨证统一,而抓住了治胃这一主要环节。

1.3收散反佐内外合一
在仲景《伤寒论》的启示下,东垣治疗虚人外感不仅始终以顾护脾胃元气为本,而且每寓攻于收。如麻黄人参芍药汤,治久虚之人,大寒壅遏里热而致吐血之证,方用麻黄、桂枝辛温走表以散外寒;麦冬、芍药养阴以清内热;人参、黄芪、甘草补中益气以健脾胃;当归配人参、黄芪以补气血,合芍药而和营;反佐五味子收耗散之津,合人参、麦冬固气液而助表散。一阖一辟,相得益彰,实开后人治疗虚人外感的无限法门。

1.4服药反佐以防格拒
汤剂一般多用温服,然有时病情寒热错杂,相互格拒,可出现服药后呕吐等情况。于此,东垣每采取“寒药热服”、“热药冷服”的反佐服法,以防格拒。如导气除燥汤,治瘀热结于下焦血分,气化受阻的小便闭塞不通,以黄柏、滑石、茯苓、知母、泽泻为方,但瘀热在内,恐药受拒,故嘱“稍热服”以防格拒。又如藿香安胃散,以藿香、丁香、人参、橘红为细末,与生 姜煎,温中散寒,治脾胃虚弱、寒气凝滞“不进饮食,呕吐不待腐熟”之证,然恐热药被寒气格拒,放嘱“和渣冷服”,令药物直达病所而尽其功。

2用药原则

两种相反的药物要处于一个共同体而达到相成的作用,是有一定的条件和原则的,决不是随意滥用和任意组合。罗天益曾谓东垣“驱驰药物,如孙吴之用兵”,此乃言东垣处方药味虽多,但标本主次分明,配伍严谨,故探讨东垣用药之原 则。无疑就是要追溯东垣“驱驰药物”的思路。归纳起来,《脾胃论》反佐用药法则略可概括为以下几点。

2.1协调升降反佐从权
东垣认为调理脾胃,如果不明升降浮沉之理,当升反降、当浮反沉,就会出现相互间的差误,对机体无益反损,因而在 治疗脾胃病时,十分重视从整体调理升降之机。论中列举自身脾胃治验和治愈枢判白文举、范开骈之妻因素有脾胃虚损 而他医误投苦寒生变的实例,强调治疗脾胃病不得滥用苦寒。当于升补脾胃阳气中,斟酌应用黄柏、生甘草、黄连、麦冬、石膏等药以反佐,使阴火潜降而阳气升浮。若升降矛盾表现为通降不顺为主,则每于降火通泻药中,反佐升麻、柴胡以遂生升之性,令阳气上升而不下迫。总之,在把握升浮与沉降的环节上,或升中兼降,或降中兼升;或寓升于降,欲降先升,皆视脾胃之衰旺,从权应用反佐药,相反相成,使脾胃健运而阴阳升降之气趋于平衡。

2.2补泻反佐依从运气
东垣在张元素“运气不齐,古今异轨”思想启迪下,认为脾胃病的治疗既应依从运气用药,又不可墨守古法。首先, 东垣从调理脾胃与四脏的关系上,就“至而不至,所生受病,所胜妄行,所不胜乘之”四个方面的用药法则提示了他的见 解。如“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也”,盖为阳气不足,阴火有余,“脾胃一虚,肺气先绝”。故于补肺气益脾胃药中反佐桑白皮以泻肺火而实脾土。其次,东垣又以“气运衰旺”的理论分析补泻,立四种图说,阐明心与小肠、肺与大肠、肝与胆、肾与膀胱围绕以脾胃为中心的用药原则。 如泻肺火补脾胃则用黄芩;泻湿热益肾精、降火升阳则用黄 柏;津液外泄而内燥、传导失司则用桃仁以通幽润燥而使阴 降阳升。总之,不论是补中寓泻还是泻中寓补,均在于使脾胃健运、元气生发而达到阴阳升降之平衡,从而形成了一个根据脾胃为中心的整体治疗观。

2.3 依随时令分别三焦
《内经》“必先岁气,毋伐天和”的原则,东垣认为制方当依随时令,不问所病,在随病制方的基础上,以权反佐。 如“浊气在阳,乱于胸中”,夏日宜少加黄柏;冬日宜略加吴茱 萸以导浊气下降。并指出这种“春时有疾,于所用药内加清 凉风药;夏日有疾加大寒之药;秋日有疾加温气药;冬日有疾 加大热药”的用药方法,是“不绝生化之源也”。同时,在苦寒药物的反佐使用上,总结出分三焦用药的法则。如温补反佐苦寒,每根据阴火所犯的部位而遣药,泻上焦之火用黄芩;泻胃火用黄连;泻下焦妄动之火用黄柏等,且尤擅用黄柏潜降阴火以归源。但在降火反佐升阳时,则不论三焦而概用升麻、柴胡以遂生升之性。

2.4 君臣有序用量权衡
要使相反的药物在虚实夹杂、寒热互见、升降失常等复杂病证中达到相成的目的,重要的一点是要辨明症候的缓急,分清诸药的主次。因而东垣在用药时十分注意配伍,强 调“君药分量最多,臣药次之,佐使药又次之,不可令臣过于君。君臣有序,相互宣摄,则可以御邪治病也。”在具体用量上,除反复强调用苦寒药反佐不可过当外,一般反佐药的用量皆权衡病情而少于主辅药用量,多为1～5分,旨在既无损脾胃元气,又不影响全方的主治功用,而是相反相成,出奇制胜。

反佐用药的经验对临床处理升降失常、虚实夹杂、寒热 互见等复杂病证,提高l临床疗效,有着普遍的指导意义。而运用之成败贵在把握病机、熟知药性,正如东垣所言,若能“……察其时,辨其经,审其病,而后用药,四者不失其宜,则善矣。”