《脾胃论》与脏腑辨证

杨雪梅

李杲(1180—1251),字明之,晚号东垣老人,金真定(今河北正定县)人。出身富豪之家。青年时期其母患病因误治而亡,故立志学医,师从当代名医张元素,几年内尽得真传并业医一生,终成易水学派传人、金元四家之一。医学名家王好古、罗天益等都是他的人室弟子,继承并发扬了易水学派。

李杲著作有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室密藏》、《用药法象》等。《脾胃论》为代表作,较全面地反映了他以脾胃为中心的学术思想。《脾胃论》共3卷,主要以《内经》为据,继《内外伤辨惑论》之后继续阐发其重脾胃的思想。李杲之学主要得益于张元 素,较全面地接受了张氏的脏腑辨证思想,同时结合毕生临证经验,将脏腑学说大加发扬,自成以脾胃为中心的“补土派”。

1脏腑辨证,重在脾胃

1.1百病之生,伤自脾胃李东垣以独特的角度从脾胃出发阐述了“内伤脾胃,百病由生”的发病机制【l】。李氏的“脾胃论”似乎并非为界定“内伤”病、“外感”病而论,而是阐明了“邪之所凑,其气必虚”、“正气存内,邪不可干”的发病观。《脾胃论·脾胃虚实传变论》篇以《内经》“胃气为本”说为依据,概述了胃气是脏腑内外供给物质营养的泉源,如因于饮食、劳倦、精神等因素损害胃气,脾胃受伤,则全身其他脏腑、经脉、九窍等皆受影响,变生百病。阐明了脾胃对整体机能的重要作用。认为“经论天地之邪气,感则害人五脏六腑,使形气俱虚,乃受外邪。不因虚 邪,贼邪不能独伤人,诸病从脾胃而生,明矣。”表明外邪之所以能侵犯人体,是因为元气亏虚,如果“正气存内”,脾胃元气不虚,营养供给充足,四脏受益,抗病能力强,则不因虚受邪,外来“贼邪”就不能伤害人体。无论外感病或是内伤杂病,脾胃的盛衰作为内因是发病与否的关键因素翻。

1.2五脏病机,皆涉脾胃《脾胃论·脾胃胜衰论》
通篇概括了脾胃与心、肺、肝、。肾4脏相关的发病机制。把五行学说与“岁运”相结合,以脾胃虚弱发病为理论中心,主气衰而客气旺,“至而不至”,心火衰微不生脾土和心火亢盛反伤脾土而产生心之脾胃病;脾土累及肺金而所生受病,产生肺之脾胃病;所胜妄行的肝木克伐脾土而产生肝之脾胃病;所不胜乘之的肾水反侮脾土,产生。肾之脾胃病。总的根源是脾胃元气不足所致病。论中阐述脾胃不足,主要原因是饮食伤胃、劳倦伤脾,导致阳气下陷、阴火上乘。脾胃本证表现为:倦怠嗜卧,四肢不收,大便泄泻,脉迟缓,当脐有动气,按之劳若痛。以长夏湿土主令为例,反复说明脾胃病与4脏的关系:如脉兼洪大,心热而烦,肌肤灼热,面如火燎,是心之脾胃病;脉兼浮涩,精神少,短气,或气高而喘,咳嗽气短,皮肤不任风寒,是肺之脾胃病;兼见弦脉,往来寒热,四肢满闭,胸胁痛,口苦舌干,淋溲便难,转筋,腹中急痛,是肝之脾胃病;脉兼沉细,足不任身,足下痛不能立地,骨乏无力,睾丸冷,呵欠,多尿,腰脊痛,是肾之脾胃病。因而当从主方中,根据症状加时令药。

1.3破五脏用药,倡升降浮沉补泻正是基于以上对发病机制的认识,他提出“脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余。当从元气不足升降浮沉法,随证用药治之。盖脾胃不足,不同余脏,无定体故也。其治肝、心、肺、肾,有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切。”对于脾胃本病,表现为阳气不足、阴火上亢两方面,治以升阳益气、甘寒泻火,制定补脾胃泻阴火升阳汤为主方。若肝木郁而不达,可通过升越胃气之法来宣通肝郁,使“木郁达之”;若七情太过伤心神,表现为眩晕、失眠、心悸、怔忡等证,则治以升阳益气,使脾气升,元气充盈而心火降;肺气不足,失于宣发肃降,常由于脾气不足,精气无以上归于肺,可用补土生金之法;肾阳不足之证,往往是脾胃虚寒,升降失常,下降于肾而致,故以辛甘发散之药升提脾气,振奋肾阳。李东垣主张:“不当于五脏中用药法治之,当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。”创立以适应春、夏、秋、冬四时的发病规律的辨证用药法。《气运衰旺图说》扼要概括了以脾胃为中心的四时五脏辨证用药体系。如:“湿、胃、化;热、小肠、长;风、胆、生。皆陷下、不足,先补则:黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻。乃辛甘发散,以助春夏生长之用也。”李东垣认识到脾胃病变破坏了人体顺应自然而形成的肝、心升发和肺、肾沉降的正常运动,尤其破坏了阳气自然生发、生长在维持机体活动中的决定作用。所以他的理论在张洁古等前人的五脏寒热虚实辨证的基础上,认识到五脏之间不仅有生克制化的关系,而且五脏与自然同样有春夏生发、秋冬收藏的一致性,并按肝主春生、心主夏长、肺主秋收、肾主冬藏,而脾主长夏造化、寄时四季,为五脏气机升降枢纽,创立以脾胃为中心的四时五脏辨证体系。这一体系强调了五脏气机生长化收藏、升降浮沉的不同运动特性,尤其认识到五脏生理功能不能等量齐观,突出了脾的关键作用,是对前人建立的脏腑辨证模式的创新和突破。另外李东垣根据“十一脏皆属于胆”之说,认为脾胃升降枢纽作用的发挥要依赖胆的生发,胆主,脾主化,益气升阳才能生化不息,临证中补益脾胃常配以柴胡。

2脾胃太极,源自易理

李东垣始终以“脾胃为元气之本”立论。其立论依据就是指导了自《内经》以来历代医家论说的易学理论。他根据四象八卦方位说明脾居人体中央的重要作用。根据易理,脾胃属于坤卦、艮卦,坤为土,艮为山亦属土,而土居中央,不占四方却统领四方;土又为长夏,不占四时却统领四时。《周易》云:“至哉坤元,万物资生,乃顺承天。”说明坤土是万物生长的根本。李东垣认为阴阳水火以及五脏六腑之气的运动变化都离不开土:“以人身言之,六腑之气生发长散于胃土之中。”“若天火在上,地水在下,则是天地不交,阴阳不相辅,是万物之、大易之理绝灭矣。”可见土是阴阳水火相交的中介,脾胃是化生元气的根本。阴阳不断变化,物极必反,阳极变阴,阴极变阳,六腑本属阳,生长发散之性,却依着于属阴的胃土之中,因此强调脾胃元气的保养,重视脾胃之气的生发。

李东垣发挥《素问》“五脏者,皆禀于胃气。胃者,五脏之本也”的论说,认为五脏之中脾胃为太极,元气是人体生存和健康的根本,既是维持人体生命活动的物质,又是脏腑功能活动的体现和产物。 元气的虚实决定于脾胃的盛衰,脾胃虚则元气虚,脾胃盛则元气盛。他还以《周易》阳升阴降原理说明脾升胃降,是精气运动的枢纽。《脾胃论·阴阳升降论》云:“易日:两仪生四象,乃天地气交,八卦是也。在人则清浊之气皆从脾胃出,营气营养周身,乃水谷之气味化之也。清阳为天,清中清者,清肺以助天真,清阳出上窍;清中浊者,荣华腠理,清阳发腠理,清阳实四肢。浊阴为地,浊中清者,营养于神,浊阴出下窍;浊中浊者,坚强骨髓,浊阴走五脏,浊阴归六腑。”说明营分为清中清、清中浊、浊中清、浊中浊四象,并以脾胃为枢纽,升清降浊、升阳降阴,使营气升降运行于全身,起到营养作用。脾运胃纳的主体在胃、脾。胃通过阴阳气血的升降布散发挥作用。如果饮食不节,损伤脾胃,升降失调,“浊气在上,则生膜胀”而纳呆,“清气在下,则生飧泄”而不化。如果劳倦喜怒耗伤元气及阴血亏损而动心火,火与元气不两立。心火胜则乘其土位,母病及子,便成伤脾胃之病。脾胃损伤不能生化营卫气血,少阳三焦阳气不足,机体抗病能力低下,则易感外邪。

脾胃太极论成为后世“脾为后天之本”学说的先导。自李东垣创脾胃论起,脾胃的作用被强调起来,朱丹溪倡相火说,肾的作用也突出起来,受宋代邵雍先天、后天易学的影响,直至明代李中梓明确提出:“肾为先天之本,脾为后天之本”的说法。“后天”代表人降生之后的生理规律,从脾胃人手治疗疾病就是对脾为后天之本原理的运用。

此外,《脾胃论》还绘有“脏气法时升降浮沉补泻图”,依据后天八卦图认为中宫阴阳的错乱胜复可以导致心、肝、肺、肾四脏发病,说明八卦与五脏十二月时的关系。从方法上讲,虽同是依据阴阳、五行、八卦、岁运等学说,李东垣不但观察每一脏各自的虚实寒热变化,更强调“藏气法时”,即心肝生发之性如同春夏,肺肾沉降之质好似秋冬,而脾胃是升降浮沉运动的枢纽,特殊而关键(见前述)。这种动态、全局地把握方法被贯彻始终,从辨证到治疗用药都是如此。该图概括、简要地反映了这一点。所以,李氏的“升降浮沉补泻法”比前人的“五脏用药”在方法上似更高一筹。

3、脾胃论”专论脾胃,脏腑辨证只辨杂病

《脾胃论》一书建立了一个以脾胃为中心的关于人的生理、病理、诊治理论的模型,它完全将人还原为与天地万物同构、同序、互感、互换的生命体。体现了天人相应的整体观。所以从作者本意来看,其着眼点应该并不只局限于脾胃病或内伤杂病,而是对在宇宙自然影响下的人体所有疾病的认识和把握。事实上,李东垣生活在战乱、温疫流行的年代,所治疾病中,“温病”应不在少数,“普济消毒饮”就是他的治温名方。《脾胃论》书中,对以发热为主症的外感热病、四时常见病如暑温、泄泻、痢疾等的论述占了相当的比例。治疗这些疾病的方药多是从治疗脾胃本病的主方变化而来。所以关于李杲专论脾胃,是脾胃病专家的看法是比较片面的『3】。这也进一步印证了脏腑辨证用药也并非只适用于内伤杂病。因为李氏之学出自张元素,他们的学术思想一脉相承,同属注重脏腑学说的易水学派,又都秉承了传统中医天人同构、整体宏观的认识方法,既然是宏观的,就难免具有某些模糊性,这是传统中医学普遍存在的特点,这种模糊性在这里就表现在古人建立脏腑辨证用药模式时,并没有把表证、外感剔除出去,而是兼收并蓄。所以,所谓“脏腑辨证治杂病”的说法是后人的发挥,未必就是先人的初衷,这一点,是今人不能忽略的。

故曰张元素在五行藏象模型基础上建构了脏腑辨证用药模式,李杲在这个基础上,提倡“脏气法时”、“升降浮沉”论,注重脾胃,丰富和发展了这个模式,更富于临床实用性,在方法论上立意更高,是对脏腑学说和脏腑辨证论治体系的重大发展。