明代四家脾胃论治特点的比较研究

颜仕泰

历来研究脾胃学说, 大抵以 内经 和仲景之论为依据。元代李杲(东垣)撰《脾胃论》, 后世奉为补土派之圭臬,侧重脾气之升发, 用药偏向温燥,清代叶桂(天士)倡胃阴论治说, 主言胃阴之通降, 用药趋于凉润,其说似与李杲对立,实则相辅相成,集脾胃学说之大成。然而介于元代与清代之间的明代, 却是一个承先启后的重要历史阶段,不少医家在脾胃论治方面颇具卓识而有建树,但很少有人表扬他们的学术成就与贡献。明代医家之中, 可以薛己(立斋)、汪机(石山)、缪希雍(仲醇)、张介宾(景岳)四大家为代表。他们根据自己的临床实践, 提出了极具个性的论治观点,充实和丰富了脾胃学说 其中, 有的观点已被医界所接受和运用, 有的则尚未被认识, 有的甚至与目前的临床观点相背。因此,研究明四家脾胃论治的特点, 对于继承祖国医学遗产,开拓临床思路, 提高治病疗效,都是不乏启迪和借鉴意义的。

论治特点

一、 薛己— 强调脾胃为五脏阴阳水火之本源, 以脾胃为核心调治外感内伤。

薛氏在李杲 《脾胃论》的基础上,进一步阐发了人身以脾胃为本的学术思想,指出 “人以脾胃为本,纳五谷,化精液,其清者入荣, 浊者入胃, 阴阳得此,故阳则发于四肢,阴则行于五脏。土旺于四时,善载乎万物, 人得土以养百骸,身失土以枯四肢” (《明医杂著 丹溪治病不出气血痰郁 》按语)。强调人体脏腑阴阳的正常生理功能,皆取决于脾胃。在这个认识的基础上,甚至把脾虚与阴虚、血虚等同看待。如谓“阴虚乃脾虚也 (《内科摘要•饮食劳倦亏损元气等症》 ),这是因为“脾胃血虚病也, 脾属土, 为至阴而生血,故曰阴虚” (同上)。意谓阴血的产生, 依靠脾胃生化精微的生理功髓, 脾气旺盛则阴血笕盛, 脾气式微则阴血生化乏源而致不足。薛氏反复强调脾胃的重要作用, 如“愚谓人之一身, 以脾胃为主, 脾胃气实, 刚肺得其所养, 肺气既盛, 水自生焉, 水升则火降, 水火既济而成地天交泰之令矣” (明医杂著•附方补中益气汤》按语)。不仅生理上如此,病理上也同样如此。薛氏在《明医杂著•医论注》中指出: “治病必求其本,本于四时五脏之根也” 。五脏之根是什么,薛氏的回答是: “胃为五脏之本源, 人身之根蒂” ( 明医杂著•附方补中益气汤 按语)。这就是薛氏滋化源的重要学术观点。所谓“滋化源” ,黄履素在 医宗摘要》中解释得十分明白: “立斋专以滋养化源为主, 化源者何?脾胃之气是也。土为万物之母, 则万物非土不生。惟脾土旺则万物皆昌, 而四脏多有生气矣” 。其实薛氏滋化源之说含义较广, 包括滋水补火等在内,不过补养脾胃显得更为突出罢了。薛氏在临床实践中, 把调治脾胃作为治疗多种疾病的主要手段, 不论外感内伤, 多用调补脾胃之法取效。薛氏把治病与养生有机地结合起来,取法王道, 主用甘昧, 因此黄履素在 《折肱漫录》中说: “治病必以脾胃为本,东垣、立斋之书, 养生家当奉为蓍蔡也” 。薛氏的脾胃论治,不仅拓宽了李杲学说的范围,而且对张介宾证治观点的形成颇多启发。

二、汪机— 阐发营气兼合阴阳, 擅用参、芪补脾胃以治杂病。

汪氏私淑朱震亨(丹溪),持“阳有余阴不足论” , 同时又心折李杲,重视脾胃元气。精心结撰《营卫论》折衷两家之说, 多发前人之未发。汪氏在《营卫论 中指出:“丹溪以补阴为主, 固为补营,东垣以补气为主, 亦补营也” 。别出心裁,合而为一.认为“分而言之,卫气为阳, 营气为阴,合而言之,营阴而不禀卫之阳,莫能行昼夜、利关节矣。古人于“营” 字下加一‘气’字,可见卫固阳也, 营亦阳也, 故日; ‘血之与气, 异名而同类’ 。补阳者,补营之阳,补阴者,补营之阴” (同上)。从分析营气兼有阴阳的特性中,为其调补脾胃用参、芪找到了理论依据。营气运行于脉中,生于水谷, 源于脾胃, 《灵枢•营气篇》说: “营气之道, 内谷为宝,谷入于胃, 乃传之肺, 流溢于中,布赦予外,精专者行于经隧, 常营无已, 终而复始 。《灵枢•邪客篇 说: “营气者,泌其津液, 注之于脉, 化以为血, 以荣四末, 内注五脏六腑” 。可见营气与脾胃之关系,十分密切。汪氏继承李果之说,强调“诸病亦多生于脾胃 (《石山医案•病用参芪论 ),并进一步发挥参、芪补脾胃以治杂病之理,认为“脾胃有伤, 非藉甘温之剂,焉能补哉?经曰:脾胃喜温而恶寒’。参、芪味甘性温, 宜其为补脾胃之圣药也。脾胃无伤,则水谷可入, 而营卫有所资、元气有所助, 病亦不生, 邪亦可除矣。故诸病兼有呕吐泄泻、痞满食少、倦怠嗜卧, 口淡无味、自汗体重、精神不足、懒于言语, 恶风恶寒等证, 皆脾胃有伤之所生也,须以参、芪为主,其他诸证, 可随证加入佐使, 以兼治之.但佐使分量不可过多于主药耳 (同上)。《病用参芪论》是汪氏门人程廷彝总结乃师学术经验之作,然罗列脾胃有伤所致之诸病证中, 尚未包括 《石山医案》 中之咳嗽、咯血、阴虚腹痛、吐泻身黄、身热谵语等病例, 因为这些病例汪氏均作脾虚看待,而用参、芪为主药治疗,收到了满意的效果。对于参、芪的副作用, 汪氏亦已看到,并指出了扬长避短的方法; “或曰: 《明医杂著》云, ‘凡病喘嗽咳血,肺受火邪,误用参、芪, 多致不救’谓何?曰: 医者意也,徒泥陈言而不知变, 焉足以言医。人参虽温,杂于酸苦甘寒群队药中, 夺于众势,非惟不能为害,而反为之用矣” (《石山居士传》) 。

三、缪希雍～倡导阴阳诸虚以护胃为急, 探索脾阴学说以承先启后。

缪氏继承了《 内经》 、张仲景、李杲等有关脾胃论治的学术思想, 强调脾胃水谷之气在人体的重要作用,认为“谷气者,譬国家之饷道也。饷道一绝,则万众立散,胃气一败,则百药难施” ( 本草经疏•卷一》)。提出“治阴阳诸虚病, 皆当以保护胃气为急” (同上)的观点。因为胃气是立身之本, 是人体阴阳气血生化之源, 所以阴阳气血诸虚, 当急以护养胃气为主, 胃气充旺, 阴阳气血自得滋养。尤其是对脾明学说的阐发, 开叶桂胃阴论治的先河, 起了承前启后的作用, 贡献更为重大。关于脾阴不足之说, 《明医杂著》中已有论及, 然语焉不详,缪氏则在脾阴不足的诊断与治疗上作了阐发。纵观 《先醒斋医学广笔记》 全书,均以脾虚而内热津液少两点作为诊断依据,如治“孙俟居比部,病腹中若有症瘕,不食不眠,烦惫身热。仲醇投以人参、芍药、茯苓、麦冬、术通、枣仁、石斛⋯ ⋯ ,今病久饱胀烦闷者, 气不归元也,不食者, 脾元虚也,不眠而烦者, 内热津液少也⋯ ⋯ , 四剂而瘳” 。尽管缪氏对脾阴不足没有展开全面的分析与归纳, 但他在治案中提出的诊断原则, 已被后世所接受和应用。如清末名医王泰林遗案中云: “阴虚未复, 夜寐不安,热退不清, 仍宜养阴。自云腹中微微撑痛, 此属中虚, 治当补益脾阴” (《环溪草堂医案-痿痹门》),即是一例 。对于脾阴不足之治, 缪氏大胆提出了自己的看法: “世人徒知香燥温补为治脾虚之法, 而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也 (《先醒斋医学广笔记•痧疹续论》)。果断地屏弃香燥,专任甘寒。由于脾阴不足系脾虚和内热津液少同时并存所致,因此客观上存在一个中虚与阴虚的主次问题。缪氏则在甘寒的大前提下,对阴虚为主者, 以集灵膏为主方J而对中虚为主者,则另立资生丸必治之。虽然集灵膏(人参、生熟地、天麦冬、枸杞、牛膝)原为补心肾、益气血而设,资生丸(人参、白术、茯苓、陈皮、山楂、甘草、山药、黄连、薏苡、扁豆、豆蔻、藿香、泽泻、桔梗、芡实、麦芽、莲肉)原为妊娠保胎而设, 但实际应用已转向治疗脾阴不足。缪氏摆脱了中虚投温燥、阴虚用苦寒的旧辙, 以甘寒滋润为立方原则,对后世产生了极为深远的影响。清代卓有建树的医学大家叶桂,倡胃阴不足之说, 以甘平或甘凉濡润之品施治, 其学术渊源即来自缪氏。后世有数典忘祖者, 未免可哂。

四、张介宾— 提出脾胃水谷与命门精血互资, 主张用补精血的熟地补土厚肠胃。

张氏脾胃学说的特点,是把脾胃水谷与命门精血结合在一起,认为先后天是互资互主的,因此其所谓的脾胃概念中实不离命门精血的含义。张氏指出 “盖人之始生,本乎精血之源;人之既生, 由乎水谷之养。非精血无以立形体之基, 非水谷无以成形体之牡。精血之司在命门, 水谷之司在脾胃。故命门得先天之气, 脾胃得后天之气也。是以水谷之海本赖先天为之主,而精血之海又必赖后天为之资” (《景岳全书-脾胃》)。说明脾胃与命门是不可分割的, 后天之中体现着先天精血的盛衰,而调治后天又可扶养先天精血。正是在这一基础上, 张氏治疗脾胃虚弱, 擅用甘温润泽之味,除习用人参外, 更主张使用熟地, 与时医土衰忌滋腻的观点相左。张氏在《本草正 》中指出 “夫熟地产于中州沃土之乡, 得土气之最厚者也。其色黄,土之色也;其昧甘, 土之味也。得土之气而日非太阴、阳明之药,吾弗信也⋯ ⋯ 。性平禀至阴之德, 气味纯静,故能补五脏之真阴, 而又于多血之脏为最要,得非脾胃经药耶” 。张氏所立大补元煎为补养脾胃元气之第一要方,熟地即主药之一。

治疗脾胃诸疾,如呕哕、吐泻, 甚至久泻不止者,制理阴煎、胃关煎等方,俱用熟地为主药。对于肝肾精血残惫, 元气式微, 以致脾胃功能薄弱之病例, 张氏更直截了当地指出:“阴虚而精血俱损, 脂膏残薄者,舍熟地何以厚肠胃” (同上)。据 《本经》 记载,干地黄有填髓补精与逐血除痹两大作用,但宋以后之医家只取前者, 而弃后者于不顾。《别录》除主治虚劳外, 还有“破恶血” 、“利大小肠 、“去胃中宿食” 的作用,显然具有祛瘀生新的药效。张氏认识到通过“利大小肠 、“去胃中宿食”的途径,达到调整胃肠的正常生理功能,从而起到“厚肠胃” 的作用。实践证明, 这是一种真知灼见,对后世也有一定影响。如清代名医魏之琇治张龙文, “年三十来,九月患痢,到十二月未差, 已无腹痛后重, 服补中益气, 则并未及至圊,且下转数。延予治, 进熟地、杞子、白芍、枣仁、米仁等。初甚逆, 膈胀且痢且五色,幸彼能守药弗更张, 再进而痢递减矣” (《续名医类案•痢 )。藉熟地为主药,取得了显著疗效。方中熟她既起滋养肝肾的作用,又发挥了厚土健脾胃的效能 可见熟地补土说是经得起重复的,其临床价值值得医界重视和研究。至于熟地补土的应用指征, 当以真阴亏损,肝肾精血残惫, 以致土气困顿不展为前提,此时用熟地既可朴精填髓, 又能苏展脾气而厚肠胃,否则恣意滥用,其不债事者几希。