李杲《脾胃论》辨证精要

陈文松 呼素华

李杲,字明之,晚号东垣老人,习称李东垣,为金代著名的医学家。李杲生平著述很多,《脾胃论》是其杰出的代表作,成书于公元1249年,是李东垣晚年的作品。《脾胃论》阐述了中土清阳之气在人体生理功能和病理变化中的重要性,强调了调理脾胃在治疗上的积极作用,是李东垣学术理论最集中的部分,颇能反映他学有渊源、治有特点的思想体系。

1 脾胃是元气之本

脾胃学说的一个中心内容,就是脾胃元气论,这是人体发病与否的关键所在。关于元气之说,《内经》、《难经》早已提出,前者谓“真气”,后者谓“原气”,而共同点是重视肾气。李杲发展这一理论,他重视内因在病变中的作用,认为无论内伤或外感发病,都是由于人体气虚。即疾病的形成,乃是气不足的结果,而气之所以不足,是因脾胃损伤所致。如《脾胃论•脾胃虚则九窍不通论》日:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。”《脾胃论•脾胃虚实传变论》又日:“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”可见他认为脾胃是元气之源,元气又是人身之本,脾胃伤则元气衰,元气衰则疾病所由生。因此,必须重视脾胃,这是李杲脾胃学说的基本论点。同时提出了临床上脾胃病处理的常法,如胃病则湿胜,怠隋嗜卧,四肢不收,或大便泄泻,治从平胃散;脾胃不足,土不生金,则肺脾气虚,自汗,四肢发热,或大便泄泻,或皮毛枯槁,发脱落,治从黄芪建中汤;或脾胃不足,阳虚不能生阴血,治从本证中摘取四物汤一二味,使阳生而阴长;或脾胃真气虚弱,气短脉弱,治从四君子汤;如脾湿下流,下焦气化不行,或渴或小便闭涩,赤黄而少,治从正药中摘取五苓散一二味,化气利湿。李呆将上述治脾胃病的常法称为五证五药。

然而,李杲又认为:脾胃有病与其他脏腑不同,脾为中土,其病每无定体,临床应考虑肝、心、肺、肾的有余与不足,或补或泻,但必须抓住脾胃这个重点。这种精神渊源于《内经》五行生克制化的理论,即“至而不至,是为不及,所胜妄行,所生受病,所不胜乘之”。按照这种理论指导用药,疗效尤佳。书中列举“脾胃不足”、“心火亢盛”、“肝木妄行”、“肺金受邪”、“肾水反来侮土”的证候变化,以及君臣佐使的常用药物等,是《脾胃论》辨证用药的基本部分,亦是全书的重点。李呆所制诸方,大多是在这个基础上演绎发挥的,他随四时气候的变化而用药,乃是其治疗脾胃病的变法,尤当领悟。

2 脾胃为精气升降的枢纽

李杲认为,自然界的一切事物都是时刻运动着的,其运动形式,主要表现为升降浮沉的变化。这种变化即为“天地阴阳生杀之理”。如:一年四季,以春为首,春夏地气升浮而万物生长,并由萌芽而繁茂;秋冬天气沉降而敛藏,万物逐渐凋落潜藏。惟长夏土气居于中,为升降变化之枢纽。而人体精气的升降运动,亦赖脾胃居其中而为枢纽。《脾胃论•天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》日:“盖胃为水谷之海,饮食人胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也。”可见脾胃健运,升则上输心肺,降则下归肝肾与膀胱,才能维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃升降失常,则内而五脏六腑,外而四肢九窍,都会发生种种病变。

不过,李呆在升降问题上,特别强调生长和升发的一面。他认为只有谷气上升,脾气升发,元气才能充沛,生机才能活跃,阴火才能潜藏。与此相反,若谷气不升,脾气下流,元气将会匮乏和消沉,生机就不能活跃起来,此时阴火即可因之上冲而产生各种病证。因此,李果在理论上非常重视升发脾之阳气,在治疗时喜用升麻、柴胡之类药物,以遂其生升之性。并由此而提出:“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”、“脾胃虚则九窍不通”、“胃虚,元气不足,诸病所生”等论点,以强调升发脾胃之气的重要,从而构成了“土为万物之母”之说。治疗上虽然主张升发脾胃之气,但同时也注意潜降阴火,二者相反相成。《脾胃论》中的许多方剂,均体现了他的这一治疗特色。

3 脾胃内伤论

李杲身处金元时代医学界的“新学肇新”之际,他接受了其师张元素“运气不济,古今异轨,古方新病,不相能也”的革新思想。他从当时的医疗实践中观察到,由于战争频繁,兵连祸结,疾病流行,民不聊生,人们在水深火热中挣扎,饮食不节,劳役过度,精神的恐惧和紧张,致使脾胃损伤,从而导致各种疾病的发生。如《脾胃论•脾胃胜衰论》日:“饮食不节则胃病,胃病则气短精神少⋯⋯胃既病,则脾无所禀受,故亦从而病焉。”李呆论脾胃,概括起来有四大要点:一为人赖天阳之气以生,而此阳气须并于脾胃;二为人赖地阴之气以长,而此阴气须化于脾胃;三为人赖阴精之奉以寿,而此阴精必源于脾胃;四为人赖营气之充以养,而此营气必统于脾胃。由此可见,他认为脾胃是人体生、长、寿、养之本,如脾胃受伤,人体所需的阳气、阴气、阴精、营血,也就必然受损,正常的活动便不能维系,这样,各种疾病也就发生了。并具体指出了“病从脾胃所生,养生当实之气者”之四要素:第一,,要能顺应四时;否则元气不固,烦劳伤阳,病生脾胃。第二,要谷气上升,春夏令行;否则谷气下流,收藏令行,亦病生脾胃。第三,要少阳春升之气上升,则诸阳皆升;否则胆气、阳气不升,亦必脾胃致病。第四,五气能藏于心肺,五味能藏于肠胃,则气和神生;否则气机乖错,亦病从脾胃而生。纲领性地概述了脾胃病的病机。

关于脾胃不足的基本病情变化,如运化不及,水谷不化精微而湿胜,则见脉缓,怠惰嗜卧,四肢不收,或大便泄泻;土虚不能生金,肺气亦虚,则见脉弦,气弱自汗,四肢发热,或大便泄泻,或皮毛枯槁,发脱落;脾胃不足,则荣气亦虚,见脉虚而血弱;脾胃不足,中气虚弱,则见气短脉弱;中气虚陷,气化不行,则见或渴,或小便闭涩,赤黄而少等症,都是李果总结脾胃病常见而典型的临床表现。

4 制方用药法度

李杲独创脾胃学说,强调脾胃不足,重视胃气升发,因而他在治疗上的特点,突出地表现为重视甘温补益、升阳益气,如升麻、柴胡、黄芪等药物在方剂中的运用,即使间用苦降,也仅仅是配合与权宜之计。他创制了很多治疗脾胃病的方剂,其中补中益气汤是治疗脾胃病的主方,不但在当时治疗因脾胃受伤而引起的“阴火炽盛”的发热性疾病取得了很好的效果,而且至今临床上治疗脾胃虚弱性疾病亦卓有成效。

补中益气汤的药物组成为:黄芪、人参、甘草、升麻、柴胡、橘皮、当归、白术。方中黄芪用量最多,因肺为气之本,重用黄芪以补肺气,益皮毛而固腠理,不令自汗损其元气,故为主药;脾为肺之母,脾胃一虚,则肺气先绝,故辅以人参、甘草,泻火热而补脾胃元气;白术燥湿健脾,亦可助黄芪补中益气;气为血帅,血为气母,又以当归和血调营,助参、芪益气养血;佐以陈皮行气和胃,醒脾调中,使芪、参补而不滞;同时用升麻、柴胡升举下陷的阳气。其立方之旨,不外乎补脾益气,升阳调中,使脾气健运,升降有序,气机畅达,阳气不得闭郁,故身热等诸症皆除。这一治法,被后世称为“甘温除热”,直到今天仍然在临床上广泛应用,且疗效显著。此外亦可治疗中气不足、气虚下陷的胃下垂、脱肛、子宫脱垂,以及久泄久痢属中气下陷者;对于素体气虚,易患感冒,或气虚外感发热不退,身倦多汗等症亦有较好的疗效。

脾主四时,李呆认为脾胃病随着四时气候的变化而变化,治疗时在补中益气汤的基础上可随症化裁:时在春令,风湿相搏,一身尽痛,即于补中益气汤中加羌活、防风、藁本、升麻、苍术等,以补中升阳,风以胜湿;时在夏令,暑伤胃气,治以清暑益气之法,主用清暑益气汤补中升阳,泻火坚阴;时在秋令,病情有二:一为秋凉外束,湿热未退,肺脾两虚,则治以升阳益胃汤,甘温补中,升脾阳益肺气;一为秋凉偏甚,客寒犯胃,又当温胃理气,治以厚朴温中汤理气和胃,温中散寒;时在冬令,多见脾肾俱寒,治以温通,用沉香温胃丸温运三阴,辛通脾肾。李杲将肝脾肾三阴同治,集益气升阳、甘寒除热、温肾之阳的药物于一方,确有深意,不可不知。此外,并有四时用药加减法:如脾胃不足,则以白术为君,人参、黄芪为臣,甘草、芍药、桑白皮为佐,黄连为使;心火亢盛,则以黄连为君,黄柏、生地为臣,芍药、石膏、知母、黄芩、甘草为佐,等等。可见李呆临证制方遣药,法度严谨,规矩权衡之中不乏灵活变通,体现了辨证施治的精髓。