《脾胃论》用药特点浅探

从《脾胃论》所选的药物中,可以看出其用药有以下特点:

1补脾胃升脾阳兼泻“胃火”《脾胃论》反复强调,饮食不节,寒温不适和情志失调均可导致脾胃功能紊乱。胃不能受纳水谷,脾难以输送精微,升降机能失调, 脾阳下陷,阴火随之上升,疾病乃生。针对这一病理机制,东垣立补脾胃泻阴火升阳汤,方中升阳药份量独重,柴胡用至45克,尚恐其力不胜任,又加升麻、羌活为伍,先治脾阳下陷 。然而脾阳之所以下陷,关键在于脾虚,若不治疗脾虚这一主要矛盾,而只顾重用升阳之品 ,也无异乎舍本逐末,是徒劳无益的。故方中秉承“脾喜燥而恶湿”,“脾欲缓,急食甘以 缓之”的经旨,用黄芪、党参、苍术、炙甘草温补脾胃,伺脾旺则清阳不陷,阴火不升。倘 若阴火上升,则用黄芩、黄连苦寒以泻之。?

他从补脾胃、升脾阳兼泻阴火的观点出发,创立了不少方剂,其中最著名的是补中益气汤,临床应用甚广,不论是内外科,还是妇儿科,只要是因脾胃虚弱、中气下陷所引起的各种疾病,运用得当均能收到良好的效果。补中益气汤用黄芪、党参、白术、甘草、陈皮温补脾胃,当归活血通脉,柴胡、升麻升提脾阳,共奏升阳益气、补中固卫之功。?

补脾胃升脾阳,是东垣治疗脾胃虚弱引起的各种疾患的基本法则。黄芪、党参、白术、炙甘草、柴胡、升麻是其基础方。在此基础上随证化裁,运用自如。血脉不和加当归;肺热加黄芩;清阳下陷严重者加羌活、防风、葛根、荷叶;阴火上升者加酒炒黄连、黄芩(泻心火), 盐水炒黄柏、知母(降肝、肾离位之相火);津伤加麦冬、五味子;肝郁加白芍、青皮;气滞 加木香、陈皮、枳壳;食滞加麦芽、神曲;湿重加白术易苍术或二者并用,再加茯苓、泽泻 、猪苓、独活;痰多加法半夏、陈皮;头痛加川芎、白芷、藁本;中寒加附子、肉桂、吴茱萸。《脾冒论》中不少方剂,如当归补血汤、清暑益气汤、生脉散、升阳益胃汤、清胃散等,都是如此化裁出来的。?

2分主辅、重引经、兼顾“四气”李氏不但重视对脾胃病基本治法的应用,而且还相当重视主辅药的配伍及引经药的运用,与此同时又不忽视药物的“升降浮沉”。如:风热郁于手太阴肺经与风湿郁于足太阳膀胱经,由于二者病因不同,络脉有异,故用 药制方就不同。前者重在泻风热,用通气防风汤;后者重在祛风湿,用羌活胜湿汤。从通气防风汤看药物的归经与配伍,由于脾胃素虚,风寒袭肺,久则化热,方中取其气微温,甘入脾益气,辛入肺宣散的药作为主辅。助以药气温而味苦、辛而行中能泄,归肝、胃、膀胱经 。由此可见,脾肺虚是病本,药物归经就以脾肺为主,分经见证是病标,故助引药协主辅分 经而治。因此在配伍上,“君臣相序,相与宣摄”,用柴胡、升麻升阳气,黄芪益肺气,尚恐力薄,辅人参、甘草益气,防风泻肺经风热,又能助黄芪以益气,橘皮运脾气;君臣相须,寓泻于补之中。羌活、藁本引药力达经脉,宣散太阳经气泊蔻仁宣肺,青皮理胃,黄柏引热下行,三使分途而出,这就充分发挥了药物的归经作用,从而提高了疗效。?

升降浮沉用药,《脾胃论》以《藏气法时论》中升降浮沉补泻为准则,并创立了以适应 春、夏、秋、冬四时发病的规律辨证用药。特别提示:“脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余。当以元气不足升降浮沉法,随证用药治之”。认为脾气行于四脏,是无定体,顺逆传变,多反映在心肝肺肾四脏的病机中,治疗四脏的“有余不足,或补或泻”,或用升浮药, 或用沉降药,都要从脾胃兼化去考虑。以补脾胃泻阴火升阳汤为例,方中用人参、黄芪、升麻、柴胡、羌活、苍术辛甘升浮,运用石膏、黄连、黄芩之甘苦沉降“自偶而奇,奇而至偶 ”,寓泻阴火于升阳气之中。但脾胃不足阴火乘脾,分从本从标两个侧重点。一个是以脾胃不足为主,重点用升浮药,补中升阳,佐以甘寒泻火,即所谓“先补后泻”,一个是以阴火有余为主,重点用沉降药苦寒坚阴,泻阴火而救肺肾之阴,配以甘温辛润,即所谓“先泻后 补”。他还在《用药宜禁论》中告诫我们在配方用药时,必须知道四时气候变化可诱发疾病 而治则违反时令的“时禁”,六经传变的病情变化而治则违反六经辩证的“经禁”;某些食 物和药物对某些疾病不相适应的“病禁”;各种方药错用时对脏腑、气血功能损害的“药禁 ”等,都要作全面考虑,真正做到辨证施治,有的放矢。?

3师古法、不拘泥、善创新意李东垣善读古书,喜用古方。《伤寒杂病论 》、《小儿药证直决》、《太平圣惠方》、《和剂局方》,《脾胃论》引用的方剂甚多。如 :脾阳为湿邪所困用平胃散;中气虚弱、自汗出用黄芪建中汤;血虚用四物汤;气虚用四君子汤;心火导致小便不利用导赤散;热灼胃津用白虎汤;身大热、口渴不止,引饮多尿用甘露饮;心下硬而病痞用甘草泻心汤;血结下焦膀胱用抵当汤并丸;夏季中暑用苍术白虎汤; 脾胃虚寒用理中汤等。
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东垣继承了张元素“古今异轨,古方新病不相能”的独特见解,用古方不拘泥古方,而是 灵活加减化裁。在《脾胃论》中,他援引小建中汤,分析方剂组成的条理性和严格性,作为制方示范,并根据病情的变化,罗列出20多种加减法,用以治疗消渴病、喘证、胸痹、感冒 及热病,从而扩大了《伤寒论》中建中汤的临床适应证。使“异病同治”法更为灵活了。其中“如皮毛、肌肉之不伸、无大热,不能食而渴者,(小建中汤)加葛根五钱。”正是依桂枝汤加葛根之意。他立麻黄人参芍药汤,用对治疗虚劳病人患风寒表证而不可用麻黄汤者,足见其善师仲景法而不泥仲景方药之处。?

东垣对经方用得非常灵活,对时方也不例外,如十一则加减平胃散,是他临床经验的总结,为后世活用“平胃散”开创了先例。?

4药量轻、用风药、改散扶胃

东垣云:“人以胃气为本,粗粗不解,妄意施用,本以活人,反以害人”。意思是说:整个 机体活动,最根本的是依靠胃气的旺盛,浅识的医生不懂这个道理,妄用克伐之剂,重伤胃气,本来医药是治病救人的,克伐太过,反而害人。鉴于此,他用药非常谨慎,处处注意扶助胃气,其主要措施有:?

4.1用药量轻。《脾胃论》中的方药,黄芪多则6g,少则1g;人参多则1.5g ,少则1g;白术多则3g,少则1.5g;炙甘草多则1.5g,少则0.7g;柴胡、升麻多则3g,少则0.5g。这些主药用量是如此之轻,其他次要药就更轻了。在清神益气汤中,黄柏只用0.3克,少得再也不能少了。安胃汤药物总重量才6.35g,还分作二服,具有代表性的补脾胃泻阴火升阳汤则将全部药物切碎,每服9g,且要要间日服。?

4.2善用风药。他认为风能胜脾湿,湿去则脾健。如治疗飧泄不禁,以风药升阳;泄泻无度,四肢困倦,以升阳除湿同时并举等。常用风药:葛根、升麻、柴胡、羌活、防风、苍术。但风药多属辛散之品,辛散太过则耗损肺气,故嘱咐我们:“面白脱色,气短者勿服”。
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为了时时顾护胃气,李采用了改汤为散、苦寒药酒制、注意病人饮食护理等方法,如将一剂 药研成粗末,每日煎服9~15g,或将粗末制成丸剂,又如他嘱患者服药后休息1~2个小时,不与别人谈话,禁食酒、面、辛香大料之物,和忌吃冰水,寒凉瓜果等。由此不难看出李东垣对顾护胃气观点重视的程度。?

5补脾阳、药不滥、略乎脾阴东垣长于补脾阳而短于理脾阴,故用药偏于 辛燥温补。但善用温补,而不滥用补药。《脾胃论》119味药物中只有10味补益品,还不到 总数的十分之一。而且特别强调“寓补于泻”中,指出黄芩、黄柏泻火,就有“大补肾水、益肾精”的作用,但忽略了理脾阴。直至《阴·慎柔方》提出“脾阴虚”的治法,用四君加黄芪、山药、莲子、白芍、五味子、麦冬,并提出特殊的煎药法“煎去头煎不用, 只服第 二煎”。“盖煮去头煎,则燥气尽,遂成甘淡之味,淡养胃气,微甘养脾阴”。吴澄对理脾阴也有论述,他说:“脾乃胃之刚,胃乃脾之柔……古方理脾健胃,多偏补胃中之阳,而不 及脾中之阴。然虚损之人多为阴火所烁,津液不足。……今以芳香甘平之品,培养中宫而燥 其津液,虽曰理脾,其实健脾,虽曰补阴,其实扶阳。”他立方11首,充实了理脾阴的治法 ,药多用人参、燕窝、淮山药、莲子肉、白芍、扁豆、老米等。清·叶天士在补脾阳理脾阴的基础上,发明了养胃阴之法,用芦根、石斛、生地、玉竹、北沙参、麦冬等甘凉滋润之品 治胃有燥火之证。“实践出真知”,祖国医学是不断向前发展的,以上三家理 脾阴进一步补充和发展了《脾胃证》。