尿崩症辨治心法

范仁忠
主题词尿崩症/中医药疗法
尿崩症是因下丘脑―神经垂体机能减退,抗利尿激素分泌过少所引起,中医学列属消渴病范畴。对此,西医学主要采取激素替代疗法,患者常需终身服药。笔者选用清滋补脾之法治疗本病,疗效满意。迄今收治40多例,部分病例经近日追访,患者停药20多年,最长者28年,未见复发。兹将其证治体会,简述如下。
1察证候以析病机
一般认为尿崩症的病机多系阴津消损,燥热内燔,水不滋火,脏阴涸竭,具有“火因水竭而益烈,水因火烈而益干”的发病特点,遂主以白虎、地黄辈,从单纯的清滋泄火立论。然据临床所见,本病固以多尿为主症,一昼夜尿量可达20000ml以上,但其伴见症,既有口干唇焦、狂饮不已、喜冷饮、上腭及舌面屡起血泡、心烦躁扰、夜寐不宁、恶梦纷纭、肌肤枯燥、手足心灼烫、大便燥结、舌红苔黄且干涩粗糙乏津、脉象细数或弦数等阴虚阳热之象,又有面色少华、容颜憔悴、精神疲惫、倦怠乏力、尿次频数、溲清如水等正元馁弱之象,呈现一派热炽心营、中气虚惫、肾元衰羸的虚实夹杂证。推究其因,乃源于素体阴虚,禀气不足,加之醇酒无节,酷嗜辛热,长期忧思恼怒,情怀不畅,劳役过度等,致使燥热内生,心火独亢,消灼真阴,扰动肾关,肾关开阖失常,于是所饮之水直趋膀胱。与此同时,阴伤及气,中州受累,脾元内损,转输失恒,津乏敷布,脱陷下行;而水泉不止,不仅令中气更虚,且必进一步加重阴液衰竭和心火燔燎的病理局面。
2据病机立法制方
由上可见,尿崩症临床呈现一派心热、脾虚、肾亏的病理变化。因此治疗时切勿单纯降火养阴而忽视益气补中;亦不可专事蛮补,不予清泄。必须采用滋阴清热、益气补脾法,以迅速恢复和稳定体内水液的正常输布与调节。方用:生地黄15～60g,熟地黄15～60g,枸杞子15～60g,龟甲15～30g,红参10～30g,党参15～50g,山药15～60g,甘草15～60g,黄连3～10g,黄柏3～10g,羚羊角(另煎兑入药中)1～3g,水牛角(另煎兑入药中)30～60g。日服1剂,每剂煎4～6次,计取药液500～2000ml,1昼夜分4～6次服毕。亦可于病情稳定后,续服红参甘草散(红参50g,甘草50g,共研细末),每日2～3次,每次3～6g,一般可连服1～3个月。
药取纯阴至静之生地黄、熟地黄、龟甲、枸杞子填精育阴,壮水滋燥,此对脏精不守、阴不济阳用之最宜;黄连、黄柏、羚羊角、水牛角均属大寒苦降之品,专于泄热降火,直折亢阳,既能清心营、除燥热,又无燥化劫津之虞;红参、党参、山药、甘草功专甘养培土,益气建中,以养生化之源。诸药相合,着重益阴固肾、清心泄热、健脾升摄,对尿崩症发生的肾阴虚竭、心火亢盛、中气馁弱的病理变化自能有的放矢。
然据临证经验,若当病势缠绵,久用纯阴滋填、苦泄甘柔之品难以进一步提高疗效时,亦可于清滋甘补剂中酌增温壮元阳之味,如潼沙苑、补骨脂、制附子之类,俾少火徐徐而生,一则扶掖中气,再则使阳生阴长,肾阴渐充,泉源不竭。至若口渴特甚者,尚需加鲜石斛、葛根、鲜芦根等。其中石斛、芦根用鲜者效验尤显,鲜芦根可酌用250～300g,煎汤代水煮药。尿频严重者,加山茱萸、五味子、桑螵蛸等。食纳欠馨者,加玉竹、乌梅、山楂等。终日烦扰不安者,加麦冬、莲子心、天花粉等。夜不安寐者加酸枣仁、柏子仁、夜交藤等。大便秘结,多日不下,或形如羊矢者,加玄参、火麻仁、大黄等。
笔者体会,临床施治过程中针对具体疾病、病理变化而选用具有特定效果的药物,乃是取得较好疗效的又一重要原因。笔者初步确认甘草、红参、龟甲、生地黄、熟地黄、黄连、羚羊角、水牛角等为治疗尿崩症之要品。甘草所含甘草甜素、甘草次酸及其盐类,能增强肾小管对钠和氯的再吸收而呈抗利尿效应。龟甲含有大量的钙离子,钙离子是人体多种酶的激活剂,故龟甲之效应可能与其含有丰富的钙离子激活了下丘脑某种释放因子的辅酶有关。羚羊角、水牛角清热镇惊,有调节中枢神经功能之效,对恢复神经垂体机能的减退似有一定作用。如有一例患者每昼夜饮水量及尿量均约7000ml,于方中加入羚羊角后,其摄水量及尿量骤减至正常。另实验证实红参、黄连确有抗利尿作用;地黄可使某些激素水平恢复正常。足见是方治疗尿崩症之所以能取得较好效果,可能与多种药物产生的综合抗利尿效应密切相关。
3病例介绍
吴某,女,16岁。1997年9月10日诊。患者1995年4月起出现多饮多尿,每月饮水约9暖水瓶,小便日解20余次,经多家医院确诊为垂体性尿崩症,服用中西药物治疗2年,病情未得控制,遂来我处诊治。症见渴喜冷饮,饮不解渴,溲频色清,日饮水量及尿量均约1000ml,唇焦口燥,烦扰不寐,手足心灼热,面色苍白少华,头昏气短,语声低怯,皮肤干燥,大便燥结(5～6天1次,形如羊矢),舌红少苔无津,脉象细数。辨证为火亢阴消,脾虚气陷,水津失摄,拟以育阴清热,益气补脾。处方:生地黄40g,熟地黄40g,枸杞子40g,龟甲(先煎)10g,党参30g,甘草30g,山药30g,红参(另煎兑入药中)10g,
黄连10g, 黄柏10g, 大黄10g, 麦冬15g, 玄参15g, 鲜石斛15g, 五味子15g,
桑螵蛸15g, 酸枣仁20g, 山茱萸10g, 水牛角(另煎汁兑入药中)30g, 7剂。
药后尿量、饮水量均锐减,大便通调,夜寐平稳。守原方去大黄,加火麻仁15g。
上方服7剂后,渴饮多尿更趋好转,余象明显改善。遂宗原方酌加葛根、乌梅、山楂、木瓜、天冬等,计治疗28天,日尿量及饮水量均在3000ml以下。继携所上方服30剂,返乡续服。1998年春节特来函告,病情稳定,摄水量及尿量均无异常。1999年5月再次追访,患者尿量、饮水量皆正常,早已参加日常劳作。
范仁忠(安徽中医学院伤寒金匮教研室,安徽省合肥市屯溪路230038)