裘沛然医案五则

案一、肾病综合征

前年裘氏曾治一来自宁波的7岁患儿,经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全,住院2月余,迭经各种西药治疗,未能收效,院方已发病危通知,患儿家属慕名邀诊,见病人面色苍白,神气消索,全身浮肿,腹大如鼓,胸膺高突,阴囊肿大透亮,大便点滴难下。诊其脉微细欲绝,舌体胖,舌质淡,苔腻水滑。此正气大虚,气不化精而化水,水湿泛滥,流溢皮里膜外。病经迁延,形神俱败,症情险笃。裘氏为拟一方:生黄芪50g 土茯苓30g 黑大豆30g 大枣7枚 牡蛎30g(捣)。3帖后,小便通畅,肿势稍退,神气略振,脉较前有力。药有效机,原方加巴戟肉15g 黄柏15g 泽泻18g,再服1周,尿量增多,水肿大减,阴囊肿基本退尽,神态活跃,脉细有神。以“补泄理肾方”增减,连服3月,诸症全消,体检化验均在正常范围,随访2年未复发。

[评析]“肾病综合征”的病机甚为复杂,归纳起来不外乎本虚标实。本虚指脾肾两虚,标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。故治疗当标本兼顾,补泻并施。本案患者病变发展迅速2个月中,正气大虚,气不化精,水湿乏滥,形神均见危象。药用裘氏经验方“补泄理肾汤”增减,令证情化险为夷。方中黄芪为君,有补气、固表、摄精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。裘氏认为,大剂黄芪,功盖人参,此即仲景所谓“大气一转,其气乃散”。巴戟肉与黄柏配伍,一阳一阴,均为补肾要药。前者温而不热,益元阳,补肾气;后者苦寒而滋肾益阴。元代名医以一味黄柏制大补丸,别有深意。黑大豆入脾、肾二经,《本草纲目》载其“治肾病,利水下气,制诸风热,活血解毒。”明代张介宾有“玄武豆”之法。现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精气而利水气作用,土茯苓利湿清热解毒泄浊,泽泻渗湿泄热,养新水,去旧水,大枣健脾和营。全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功,对改善肾功能及临床症状均有良好功效。裘氏用此方为基础,应变于临床,屡获效验。

案二、糜烂性胃炎

××,男,43岁,1990年因见柏油样大便,拟诊“上消化道出血”,后作X光钡餐摄片示“胃小弯浅表性糜烂”,服西药后效不显。近1年来胃脘作胀,频频嗳气,劳累后胃痛隐隐,进食后稍缓解,舌苔薄腻,脉弦滑。此肝胃不和,升降失调,治拟疏肝和胃,辛开苦降。药用高良姜12g 制香附12g 党参30g 生甘草24g 制半夏12g 川黄连12g 牡蛎30g 当归15g 川楝子10g 延胡索18g 小茴香各12g 佛手4.5g。上方加减,连续服用4个月后症状基本消失,偶在疲劳后稍有嗳气之类,后改用香砂六君子汤加减善后。同年12月经X光钡餐复查,胃小弯糜烂点消失,胃窦部轻度充血,余均正常。

[评析]裘氏治疗胃病,惯用辛开苦降法消息。盖脾胃居中焦,为升降出入之枢纽。“六府以通为补”,胃以通降为用。辛开苦降法具有开结、散郁、降逆、和中功效,正合胃府之生理。本案胃脘痛、胀兼作,伴有嗳气,乃肝胃失和,升降不调。方取良附丸、半夏泻心汤、金铃子散意,令症情迅速改善,继以香砂六君子汤加减善后,和理脾胃,不仅症状消失,而且胃镜复查局部病理变化明显改善。本案治验可提示两点:一是应用古方,有时可迳用全方,有时当取其意,所谓“圆机活法”,神明之妙,存乎一心;二是治疗经西医病理诊断的疾病,当不为其概念所囿,本案前医见“糜烂性胃炎”,屡用清热解毒方药,苦寒之品戕伐胃阳,使胃气益滞,竟无寸效,经裘氏辨证拟方,迅速取效。对此,裘氏深有感触地说,用中药治病,就应该用中医的理论作指导,否则难免因循失误。

案三、多发性浆细胞骨髓瘤

李××,男,60岁,1987年10月起左胸骨疼痛,伴有咳嗽、气急、呼吸时肋骨疼痛。经某医院X光摄片示:第五肋骨骨折,局部骨质破坏,伴周围胸膜增厚,左肋膈角钝。结论为病理性骨折,考虑为转移灶,但原发病灶不明。此后经过几家医院多科会诊及CT同位素等多次检查,考虑为多发性浆细胞骨髓瘤。但病情发展较快,左第五肋、右第十二肋胸椎交界处,胸骨中段、肩胛下角及腰椎均已有明显的骨质损害,胸口处有10厘米左右大小的肿块。多家医院称“最多生存期期为3～5个月”。

1988年6月家属慕名请裘氏诊疗。患者刻下咳嗽不止,咯痰不多色白,口干欲饮,胸骨疼痛,气急,呼吸时疼痛加剧,食少,精神疲乏,苔薄脉细弱。用养正徐图法,投补气养血,健脾益肾滋阴,兼以软坚化痰,清热解毒。方用生晒参9g 生黄芪30g 生白术15g 熟地30g 巴戟肉15g 半枝莲20g 夏枯草15g 茯苓15g 葶苈子12g 川贝母6g 牡蛎30g 麦冬15g 淡苁蓉15g 丹参20g 延胡索20g。另用牛黄醒消丸1支,分次吞服。上方加减服至1989年3月,咳嗽停,胸部疼痛止,腰部仍痛,一度曾有的低热也除,患者生活能自理。1989年4月开始,病情反复,咳嗽疼痛又起,伴有发热,经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨质破坏,疼痛不止,开始使用度冷丁等止痛剂。药用生晒参12g 生黄芪50g 炙山甲20g 炙鳖甲20g 三棱15g 莪术18g 败酱草24g 红藤30g 汉防己20g 巴戟肉15g 熟地30g 丹参24g 延胡索30g 细辛2g 仙灵脾15g 黄芩30g 牛黄醒消丸1支。此方加减服至1989年7月,病情开始好转,疼痛减轻,胃纳好转,可出去散步,自行来诊。1990年2月来诊,腰、胸椎肋骨疼痛均消失,胸骨前隆起肿块消失,右肩胛略有隐痛,生活能自理,每天上下午各2小时作行走锻炼。患者经裘氏治疗后,其生存期延长达3年有余。

[评析]对“不治之症”采取何种态度,既是个医疗技术问题,又是职业道德问题。裘氏认为,没有绝对的不治之症,作为医务人员面对所谓“不治之症”,应以“大慈恻隐之心”,一方面开导病者,树立坚强乐观之信念,配合医生做好调护工作;一方面应千方百计减轻病者痛苦,延长其生命。他治疗一些恶性肿瘤,常常先着眼扶助正气,挽留一息生机。症积虽不能速除,元气亟宜扶助。具体而言,采用补脾肾、益气血之品,如黄芪、党参、白术、巴戟天、熟地、苁蓉、茯苓、仙灵脾、丹参、枸杞子等,旨在调动机体内在积极因素和抗病能力,一以g邪,一以振奋神机,延续生命。若药后精神得振,胃气渐复,则症情明显改善,在这个基础上佐以活血行瘀,软坚散结,驱邪解毒,往往使不少患者减轻了痛苦,延长了生命。本案患者已被西医判为不治之证,且认定数月内可能死亡,后经裘氏悉心诊治,在较长一段时间内生活可以自理,自觉症状几近消失,生命又延续了3年余。裘氏感慨地说,医生不要轻易回绝病人,医生的责任是救人于危难,如果对病人轻言“不治”,将会促使病情的加速恶化。

案四、心律紊乱

张×,男,42岁。患者10余年前有血吸虫病史,后经锑剂治疗,继因劳累过度,先后罹患乙型肝炎、胆囊炎,心肌炎等。曾多次发作室上性心动过速,经常应用西地兰等强心剂。此次又因“室速”发作,在外院用西地兰无效,后改用异搏定静注后好转。刻下诉心悸,胸前区隐隐作痛,出冷汗,右耳鸣,夜不能安卧。听诊心率85次/分,律不齐,3～4次/分早搏,舌苔薄,脉结代。此心气阴阳两亏,投炙甘草汤:炙甘草24g 麦冬15g 干地黄30g 党参30g 阿胶(化冲)9g 麻仁15g 桂枝18g 生姜6g 大枣7枚,7贴。上方加减服用近1年,症情基本稳定,加减方药有:丹参、黄芪、熟地、熟附块、黄连、煅龙骨齿、太子参等,心电图随访正常,并照常上班。

[评析]本案乃心肌炎后遗症出现严重的心律紊乱,开始用西药强心剂尚有疗效,继后效不应手。改用中医药治疗过程中曾有数次反复。裘氏以炙甘草汤为主方加减化裁,桂枝用量曾达30g,还加用熟附块等温振心阳。心为阳脏,主火,心脏的搏动和血脉的营运,赖心阳以温煦和推动。心阳不振,搏动无制,鼓动不力,可出现心律紊乱,故见心悸,气短诸症;心阳得振,则血运振奋,心脏搏动可恢复常律。裘氏治各种心律紊乱必用桂枝,且深得配伍之妙:配生地,可育心阴,则阳得阴助而生化无穷,且可制桂枝之辛;配丹参,乃心主血脉,通阳必合活血和血,俾心脉通畅,心气亦谐和;配甘草,有通阳复脉之功,故甘草剂量必须加重;配参芪、补益心气,有助于振奋心肌收缩力,增加有效搏动;配磁石龙齿,佐以镇摄,可安定心志;配黄连,取阴阳相反相成,尤其对心动过速者可制阳和阴,疗效肯定。本案经1993年4月随访,症情稳定,未见复发,能胜任日常工作,即使偶有心区不适,即来门诊,投药即平。

案五、肝炎后肝硬化案

李×,女,37岁。患者1981年曾患乙型急性无黄疸型肝炎,经治疗1个多月后,各项化验恢复正常后出院。1986年始觉上腹部不适,神疲乏力倦怠,谷丙转氨酶、麝香草酚浊度、硫酸锌浊度、γ球蛋白等升高,B超示肝脾肿大,肝光点分布不均匀,血管走向不清晰,市传染病医院拟诊肝炎后肝硬化住院,好转出院。近因神疲肢软,倦怠乏力,牙齿出血,口苦而粘,求治于中医。诊其面色苍白带灰,黯然无泽,略消溲,颈部有蜘蛛痣,无肝掌,下肢不肿,舌苔薄腻,脉细弦。此肝虚血瘀,气不摄血,治拟柔肝和血摄血。方投:黄芪30g 丹参24g 生地30g 黄精15g 当归20g 莪术15g 生蒲黄15g 红藤24g 延胡索20g 小茴香各10g 焦山楂、六曲各10g 茜草根15g 另牛黄醒消丸1支分吞,14贴。

二诊:齿衄减而未尽,再以消补兼施。方用桃仁泥15g 红花9g 当归20g 川芎12g 生地、熟地各24g 白芍15g 牛角片(先煎,50g 丹皮10g 黄芪30g 生槐花18g 仙鹤草20g 另牛黄醒消丸1支分吞,14贴。

药后齿衄消失,神疲稍缓解,以后陆续来诊1年余,方投一贯煎、当归六黄汤、六味地黄汤、鳖甲煎丸等加减。1993年10月随访,自觉症状明显好转,蜘蛛痣部分隐退,复查肝功能均在正常范围,目前仍在调理之中。

[评析]肝硬化在代偿期,属中医“症瘕”、“积聚”之类,失代偿期属“鼓胀”之类。《医门法律》说:“凡有症瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,是名单腹胀。”究其病机,大凡肝气郁结、气滞血瘀,脉络壅塞,或脾虚湿滞,清浊相混,遂道不通,水液停留。气、瘀、湿等邪久羁,却肝损脾,穷则及肾。病至“肝硬化”,既有肝、脾、肾受损之象,又有气滞、瘀停、湿留之征,表现为本虚标实,故治疗不可专以攻邪,裘氏常以消补兼施为法。

本案处于肝硬化早期代偿阶段,正气大虚,故治疗以扶正为先导,重点是养阴柔肝,滋阴凉血,补气摄血。裘氏常用一贯煎、当归六黄汤、鳖甲煎丸三方加减进退,补中寓消,刚柔相济,不仅对改善症状有明显疗效,且对肝功能康复颇有裨益。经裘氏诊治者,大多能遏制病势,带病延年。