胡希恕医案——咳嗽(2)

痰饮郁久常化热 真寒假热要认清
临床可看到不少咳嗽患者,吃了许多药而症状不好转,甚至越来越重,其主要原因之一,是因未能辨清寒热。从治验例2可看清这一问题。
例2、李某,男,63岁,病案号156679。
初诊日期:1966年1月4日。咳嗽吐黄白痰巳4个月,自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛,一直服汤药治疗,咳嗽不减反又加上喘。患者很细心,把服过药的处方都带来了,其主要处方是桑杏汤加减,患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。刻下症状:咳嗽,吐黄白痰量多,心烦胸满,背恶寒,口干思饮,但饮水后胃脘不适,苔黄膩,舌尖红,脉弦滑细。胡老与小青龙加石膏汤:
麻黄三钱,桂枝三钱,细辛二钱,干姜二钱,白芍三钱,炙甘草三钱,五味子三钱,半夏五钱,生石膏一两半。
处方完后问胡老,患者热象明显,用这么多热药行吗?胡老说:“患者吃了那么多清热药而症状越来越重,已说明药不对证。再看他现在的症状,有背恶寒、饮水后胃脘不适,为内有停饮之征。本有寒饮内停,治用苦寒清热化痰,痰不但不去,反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重,停滞日久,郁久化热,上犯于心胸,故出现心烦胸满。故不去痰饮,则热不去,则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热,为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本,用生石膏清上热以除其标,能否见效,还要看其服药后的反应”。结果:上药服三剂,心烦胸满减,咯黄痰减少,口干减。舌苔白微腻,增细辛、干姜为三钱,减生石膏为一两,继服六剂,背恶寒已,吐痰减少,已不见黄痰,去生石膏,继服12剂症已。
读后感悟:本案胡老主要教我们辩证技巧。从案例看,心烦胸满、吐黄白痰,口干思饮,舌红苔黄腻,似应辩为少阳郁热兼痰热阻肺的小柴胡汤加石膏合小陷胸汤证。然细一分析:1、病人久服清热药而无效,虽心烦胸满而背却恶寒,说明内热是现象而寒饮是本质;2、痰虽黄而却夹白而量多易咯,口干思饮却饮后胃脘不适,应为寒饮内停;3、脉弦细滑,脉弦为饮,滑为痰,细为正气不足。透过现象看本质,为外寒内饮,饮郁化热,寒饮是本,热象是标。用小青龙汤散寒化饮治其本,加石膏清热治其标,数剂即愈。