《伤寒论》寒热对偶方证辨析

《伤寒论》寒热对偶方证辨析
摘要 将《伤寒论》中可用于同类病证,而分别具有清热或祛寒作用的一组方剂谓之寒热对偶方,其主治证候称寒热对偶方证。本文辨析了葛根芩连汤证与桂枝加人参汤证,白头翁汤证与桃花汤证,五苓散证与猪苓汤证,陷胸汤证与三物白散等六组寒热对偶方证,以帮助读者学会对《伤寒论》类似方证的鉴别方法,并加深对这些方证的理解与掌握。

《伤寒论》中,有部分功效相同,主治范围相类似,但因其药性寒热不同,所治证候之寒热性质截然相反的方剂,谓之寒热对偶方。《伤寒论》又有以方名证的习惯,故该类证候也可称为为寒热对偶方证。分析这些方证,足以体现张仲景临床辨证之精微,选药组方之严谨;既可加深对《伤寒论》方证的理解掌握,而且对于提高临床辨证应用经方的准确性都有极大帮助。本文仅就《伤寒论》中部分寒热对偶方证予以辨析比较,供学习参考。
1.葛根芩连汤证与桂枝人参汤证
葛根芩连汤证见于原文34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止;脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”此证形成于太阳病误下后,表邪不解化热:,邪热又随攻下药势内迫于大肠,使其传导失常所致。下利乃因邪热内迫,故为热利无疑,当具有利下急迫、稀黄臭秽,腹痛灼肛等特征,病属里热下种兼表,治以葛根芩连汤。该方重用葛根辛散表邪,升阳止利;黄芩、黄连苦寒,清里热而止泻利;炙甘草调和诸药。四药相合,既清热止利,又解表散邪。桂枝人参汤证见于163条:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。本证也形成于太阳病误下后,表证未罢,里阳损伤是其病机。其下利乃脾阳亏虚、寒湿内盛,故属虚寒性质,必见利下稀薄、或鹜溏,臭秽不甚,心下痞满等表现,病属里虚寒下利兼表,治用桂枝人参汤。此方用人参汤(即理中汤)温中健脾,燥湿止利为主,加一味桂枝解散表邪,共奏温中止利,解表散邪之功。
葛根芩连汤证与桂枝人参汤证都属表里同病,见表证未罢并里证下利;两方均有治里止
利,解散表邪之效,同属表里双解法。然葛根芩连汤解表用辛凉之葛根,治里用苦寒之芩连,全方药性寒凉,具有清热止利,辛凉解表之功,故适用于里热下利兼表热的证候;桂枝人参汤解表用辛温之桂枝,治里用辛甘苦温之干姜、人参、白术、炙甘草,全方药性温热,具有温中补虚、燥湿止利、辛温解表之效,故主治里虚寒下利兼表寒的证候。总之,两方药性有寒、热之异,功效有清、温之别,虽皆有止利解表之效,但治证有表里皆热,表里皆寒之殊,构成了一组治疗表里同病下利证的寒热对偶方。
2.麻黄汤证与麻黄杏仁甘草石膏汤证
麻黄汤证见于35条“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”。此证乃风寒束表所致;腠理闭塞,营阴郁滞,肺气失宣是其病机。临床以恶风寒发热、头身疼痛、无汗、喘咳、脉浮紧等为主证;治用麻黄汤。本方用辛温之麻黄发汗解表,宣肺平喘;配桂枝以助麻黄辛温发汗,疏风散寒;伍杏仁协助麻黄宣肺平喘,炙甘草调和诸药。全方相合,辛温发汗,宣肺平喘。麻杏甘石汤证见于63、162条:“发汗后(下后),不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本证乃太阳病发汗不当或误下后,邪气内陷化热壅肺所致。肺气闭郁,肺热气逆是其病机。临床以喘促气急、咳嗽、鼻翼煽动、甚则张口抬肩,汗出身热,舌红苔黄,脉滑数等为主证;治用麻杏甘石汤。该方仍由麻黄宣降肺气,开表泄邪;配辛甘大寒清热之石膏,且用量倍于麻黄,二者相制
为用,清宣肺中之壅热而无助热耗阴之弊;杏仁助麻黄降肺气、平喘止咳;甘草止咳化痰,调和诸药;全方相合,共奏清宣肺热,降气平喘之功。
麻黄汤证和麻杏甘石汤证皆见肺气上逆之喘咳,治疗都需宣降肺气、平喘止咳。故两方皆有麻黄、杏仁、甘草三味。然麻黄汤中配伍桂枝,麻桂相须为用;药性辛温,重在开泄腠理、发汗散邪而宣畅肺气,故适用于伤寒表实、肺气失宣之喘咳。麻杏甘石汤中配伍石膏,且用量倍于麻黄,药性辛凉,重在清宣肺热而降肺气,故主治邪热壅肺、肺热气逆之喘咳。两方一温一凉,一宣一降,虽同具平喘吐咳之效,,但治证有偏表偏里及寒热之异,构成了一组治疗肺气上逆喘咳证的寒热对偶方。
3. 白头翁汤证与桃花汤证
白头翁汤证见于371、373条:“热利下重者,白头翁汤主之”;“下利欲饮水者,里有热,白头翁汤主之”。此证乃厥阴热毒炽盛,下迫大肠所致;临床以利下急迫、脓血粘液,赤多白少,腹疼里急后重,身体发热口渴,舌红苔黄,脉弦数等为主证;治疗用白头翁汤清热解毒、凉肝止利。桃花汤证见于306、307条:“少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之”;“少阴病二三日至四五日,腹痛,小便不利,便脓血者,桃花汤主之”。此证乃脾肾阳虚,失于温摄,脉络不固,大肠滑脱不禁所致;临床以利下日久,利下物稀簿清冷、脓血夹杂、白多赤少,伴腹痛绵绵、喜温喜按,畏寒怯冷,口淡不渴,舌淡苔白,脉沉而弱等为主证;治用桃花汤温阳涩肠,固脱止利。
白头翁汤证和桃花汤证皆属下利便脓血(痢疾),两方都有止利之功。然白头翁汤由白头翁、黄芩、黄连、泰皮组成,药性大苦大寒,功专清热解毒、凉肝燥湿止利,故适用于热毒迫肠之热利便脓血证;桃花汤由干姜、赤石脂、粳米组成,药性辛温,以温中阳、益脾胃,涩肠固脱止利为功效,适宜于阳虚不固,滑脱不禁之虚寒下利便脓血证。两方药性有寒温之别,功效有清温之异;虽同治下痢便脓血,但证候性质有实热、虚寒之殊;两者构成一组治疗痢疾的寒热对偶方。
4.五苓散证与猪苓汤证
五苓散见于7l～74、127等条。如71条曰:“脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”此证乃太阳病表证未罢,邪气又循经入腑,膀胱气化失常所致;临床以小便不利、消渴(口渴)、水逆(饮入即吐)、小腹胀满急迫,伴发热恶风寒、头痛脉浮等为主要表现;治用五苓散通阳化气利水,兼解散表邪。猪苓汤证见于223条:“脉浮发热,渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之”;319条:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心中烦,不得眠者,猪苓汤主之。”本证的成因有二:阳明热证误下,热陷下焦而热郁水停;或少阴阴虚有热,水气内停,水热结于下焦。总之皆属阴虚有热,水热互结;其临床以小便不利(短赤涩痛)、口渴身热,心烦,舌红少苔、脉浮而细数等为主症,还可见下利、咳嗽、呕吐等。治用猪苓汤清热利水,滋阴润燥。
五苓散社和猪苓汤证都属邪与水结于下焦之小便不利证;两方同属渗湿利水法,都有茯苓、猪苓、泽泻三味药。五苓散中配伍苦温健脾燥湿之白术、辛温通阳解表祛风之桂枝,全方药忙温散,既可通阳化气利下焦之水,又能祛散太阳未尽之邪气,表里双解,故用手太阳表寒未罢,寒邪循经入腑,影响膀胱气化不行之太阳蓄水证。猪苓汤中则配伍甘寒清热利窍之滑石,咸寒滋阴润燥之阿胶,全方药性偏寒,渗湿利水与清热养阴并进,则利水不伤阴、滋阴不恋邪,故适用于阴虚有热,水气内停之水热互结证。两方虽均有利水之功,同治小便不利之下焦停水证,但因其药性有温寒之异,故所主证候的性质亦有寒热之别;于是构成一组治疗小便不利、水气内停证的寒热对偶方。
5.四逆散证与四逆汤证
四逆散证见于318条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”究其病机,本证之四逆乃肝胃(脾)气滞,阳郁不达所致。其虽以四肢厥逆为主证,却无下利清谷、脉微欲绝等,故非属少阴虚寒本证。因气机郁滞、升降逆乱,常影响及多个脏腑,故其兼证多端。如影响及肺则咳嗽,影响及肠则泄利下重、腹中痛等。冶用四逆散疏肝理脾、透达郁阳。此方由柴胡、枳实、芍药、甘草组成。柴胡苦平偏凉性升散,疏肝解郁兼清热;枳实苦寒沉降,下气破结,理脾胃气滞,二者升降相因,疏理肝脾之气滞;芍药养血柔肝,甘草缓急和中。全方药性偏寒,功擅调理肝脾(胃),疏畅气机,透达郁阳,清解邪热,故适宜于气滞阳郁之热厥证。
四逆汤证在论中见于多处,概括其病机为少阴阳气衰微,阴寒内盛。其临床以四肢厥逆、但欲寐,无热畏寒,呕吐,下利清谷,舌淡苔白,脉沉微细等为主症,治用四逆汤回阳救逆。该方以大辛大热之附子、干姜为主,回阳救逆、峻逐阴邪;炙甘草益气,兼制姜附辛烈毒性。全方药性辛热,破阴逐寒,回阳救逆,故为救治阳衰阴盛寒厥证之主方。
四逆散、四逆汤证皆属厥证,都以四肢厥逆为主症,然因其病因、病性、病机不同,治法药物各异。前者属气滞阳郁热厥,后者属阳衰阴盛寒厥;两方虽然皆以“四逆”名之,但四逆散以苦寒疏清为主,而适用于气滞热厥;四逆汤以辛热回阳见长,故主治阳衰寒厥。二者构成一组治疗厥证的寒热对偶方。
6.陷胸汤证与三物白散证
陷胸汤证包括大、小陷胸汤证,原文见131～138诸条。该证形成于太阳病或少阳病失
治或误下后,邪气内陷化热,与水饮痰浊结聚于胸脘之间,故亦称为热实结胸证。依据邪结之程度,范围之大小,病势之急缓,又区分为大、小结胸证。大结胸证乃邪热与水饮内结,病位广泛,病势急重;临床见膈内拒痛,心下痛,按之石硬,甚则从心下至少腹硬满而痛不可近,伴短气躁烦、喘促气迫、身热、不大便,舌上燥而渴,脉沉紧或沉迟等;治用大陷胸汤(甘遂、大黄、芒硝)泻热逐水开结。小结胸证乃热邪与痰浊内结,范围较局限,病势较轻缓;临床以“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑”等为特征,治用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)清热涤痰开结。
三物白散证见于141条:“寒实结胸,无热证者,与三物小白散”。此证由寒邪内陷与痰浊水饮等实邪凝结于胸脘所致,临床除具有结胸证的—般表现,(如胸膈满闷疼痛、心下脘腹硬满疼痛、不大便等)外,以不具有热象(如身无热而寒,口不渴,尿清,苔白等)为辨证要点,治用三物白散(巴豆、贝母、桔梗)温寒逐水,涤痰破结。
陷胸汤证和三物白散证皆为表邪内陷与痰水实邪凝聚之结胸证,临床都以胸膈满痛、心下脘腹硬满疼痛拒按、不大便、脉实等为主症,治法同属逐水涤痰、开结攻邪。然前者为热实结胸,故大、小陷胸汤药性苦寒,泻热攻邪;后者为寒实结胸,故三物白散,药性温热,以散寒攻邪为主。两方所治虽同属结胸,但病机性质截然相反,故有寒下与温下之异,共同构成—组治疗实邪结胸的寒热对偶方。 摘要 将《伤寒论》中可用于同类病证,而分别具有清热或祛寒作用的一组方剂谓之寒热对偶方,其主治证候称寒热对偶方证。本文辨析了葛根芩连汤证与桂枝加人参汤证,白头翁汤证与桃花汤证,五苓散证与猪苓汤证,陷胸汤证与三物白散等六组寒热对偶方证,以帮助读者学会对《伤寒论》类似方证的鉴别方法,并加深对这些方证的理解与掌握。

《伤寒论》中,有部分功效相同,主治范围相类似,但因其药性寒热不同,所治证候之寒热性质截然相反的方剂,谓之寒热对偶方。《伤寒论》又有以方名证的习惯,故该类证候也可称为为寒热对偶方证。分析这些方证,足以体现张仲景临床辨证之精微,选药组方之严谨;既可加深对《伤寒论》方证的理解掌握,而且对于提高临床辨证应用经方的准确性都有极大帮助。本文仅就《伤寒论》中部分寒热对偶方证予以辨析比较,供学习参考。
1.葛根芩连汤证与桂枝人参汤证
葛根芩连汤证见于原文34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止;脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”此证形成于太阳病误下后,表邪不解化热:,邪热又随攻下药势内迫于大肠,使其传导失常所致。下利乃因邪热内迫,故为热利无疑,当具有利下急迫、稀黄臭秽,腹痛灼肛等特征,病属里热下种兼表,治以葛根芩连汤。该方重用葛根辛散表邪,升阳止利;黄芩、黄连苦寒,清里热而止泻利;炙甘草调和诸药。四药相合,既清热止利,又解表散邪。桂枝人参汤证见于163条:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。本证也形成于太阳病误下后,表证未罢,里阳损伤是其病机。其下利乃脾阳亏虚、寒湿内盛,故属虚寒性质,必见利下稀薄、或鹜溏,臭秽不甚,心下痞满等表现,病属里虚寒下利兼表,治用桂枝人参汤。此方用人参汤(即理中汤)温中健脾,燥湿止利为主,加一味桂枝解散表邪,共奏温中止利,解表散邪之功。
葛根芩连汤证与桂枝人参汤证都属表里同病,见表证未罢并里证下利;两方均有治里止
利,解散表邪之效,同属表里双解法。然葛根芩连汤解表用辛凉之葛根,治里用苦寒之芩连,全方药性寒凉,具有清热止利,辛凉解表之功,故适用于里热下利兼表热的证候;桂枝人参汤解表用辛温之桂枝,治里用辛甘苦温之干姜、人参、白术、炙甘草,全方药性温热,具有温中补虚、燥湿止利、辛温解表之效,故主治里虚寒下利兼表寒的证候。总之,两方药性有寒、热之异,功效有清、温之别,虽皆有止利解表之效,但治证有表里皆热,表里皆寒之殊,构成了一组治疗表里同病下利证的寒热对偶方。
2.麻黄汤证与麻黄杏仁甘草石膏汤证
麻黄汤证见于35条“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”。此证乃风寒束表所致;腠理闭塞,营阴郁滞,肺气失宣是其病机。临床以恶风寒发热、头身疼痛、无汗、喘咳、脉浮紧等为主证;治用麻黄汤。本方用辛温之麻黄发汗解表,宣肺平喘;配桂枝以助麻黄辛温发汗,疏风散寒;伍杏仁协助麻黄宣肺平喘,炙甘草调和诸药。全方相合,辛温发汗,宣肺平喘。麻杏甘石汤证见于63、162条:“发汗后(下后),不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本证乃太阳病发汗不当或误下后,邪气内陷化热壅肺所致。肺气闭郁,肺热气逆是其病机。临床以喘促气急、咳嗽、鼻翼煽动、甚则张口抬肩,汗出身热,舌红苔黄,脉滑数等为主证;治用麻杏甘石汤。该方仍由麻黄宣降肺气,开表泄邪;配辛甘大寒清热之石膏,且用量倍于麻黄,二者相制
为用,清宣肺中之壅热而无助热耗阴之弊;杏仁助麻黄降肺气、平喘止咳;甘草止咳化痰,调和诸药;全方相合,共奏清宣肺热,降气平喘之功。
麻黄汤证和麻杏甘石汤证皆见肺气上逆之喘咳,治疗都需宣降肺气、平喘止咳。故两方皆有麻黄、杏仁、甘草三味。然麻黄汤中配伍桂枝,麻桂相须为用;药性辛温,重在开泄腠理、发汗散邪而宣畅肺气,故适用于伤寒表实、肺气失宣之喘咳。麻杏甘石汤中配伍石膏,且用量倍于麻黄,药性辛凉,重在清宣肺热而降肺气,故主治邪热壅肺、肺热气逆之喘咳。两方一温一凉,一宣一降,虽同具平喘吐咳之效,,但治证有偏表偏里及寒热之异,构成了一组治疗肺气上逆喘咳证的寒热对偶方。
3. 白头翁汤证与桃花汤证
白头翁汤证见于371、373条:“热利下重者,白头翁汤主之”;“下利欲饮水者,里有热,白头翁汤主之”。此证乃厥阴热毒炽盛,下迫大肠所致;临床以利下急迫、脓血粘液,赤多白少,腹疼里急后重,身体发热口渴,舌红苔黄,脉弦数等为主证;治疗用白头翁汤清热解毒、凉肝止利。桃花汤证见于306、307条:“少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之”;“少阴病二三日至四五日,腹痛,小便不利,便脓血者,桃花汤主之”。此证乃脾肾阳虚,失于温摄,脉络不固,大肠滑脱不禁所致;临床以利下日久,利下物稀簿清冷、脓血夹杂、白多赤少,伴腹痛绵绵、喜温喜按,畏寒怯冷,口淡不渴,舌淡苔白,脉沉而弱等为主证;治用桃花汤温阳涩肠,固脱止利。
白头翁汤证和桃花汤证皆属下利便脓血(痢疾),两方都有止利之功。然白头翁汤由白头翁、黄芩、黄连、泰皮组成,药性大苦大寒,功专清热解毒、凉肝燥湿止利,故适用于热毒迫肠之热利便脓血证;桃花汤由干姜、赤石脂、粳米组成,药性辛温,以温中阳、益脾胃,涩肠固脱止利为功效,适宜于阳虚不固,滑脱不禁之虚寒下利便脓血证。两方药性有寒温之别,功效有清温之异;虽同治下痢便脓血,但证候性质有实热、虚寒之殊;两者构成一组治疗痢疾的寒热对偶方。
4.五苓散证与猪苓汤证
五苓散见于7l～74、127等条。如71条曰:“脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”此证乃太阳病表证未罢,邪气又循经入腑,膀胱气化失常所致;临床以小便不利、消渴(口渴)、水逆(饮入即吐)、小腹胀满急迫,伴发热恶风寒、头痛脉浮等为主要表现;治用五苓散通阳化气利水,兼解散表邪。猪苓汤证见于223条:“脉浮发热,渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之”;319条:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心中烦,不得眠者,猪苓汤主之。”本证的成因有二:阳明热证误下,热陷下焦而热郁水停;或少阴阴虚有热,水气内停,水热结于下焦。总之皆属阴虚有热,水热互结;其临床以小便不利(短赤涩痛)、口渴身热,心烦,舌红少苔、脉浮而细数等为主症,还可见下利、咳嗽、呕吐等。治用猪苓汤清热利水,滋阴润燥。
五苓散社和猪苓汤证都属邪与水结于下焦之小便不利证;两方同属渗湿利水法,都有茯苓、猪苓、泽泻三味药。五苓散中配伍苦温健脾燥湿之白术、辛温通阳解表祛风之桂枝,全方药忙温散,既可通阳化气利下焦之水,又能祛散太阳未尽之邪气,表里双解,故用手太阳表寒未罢,寒邪循经入腑,影响膀胱气化不行之太阳蓄水证。猪苓汤中则配伍甘寒清热利窍之滑石,咸寒滋阴润燥之阿胶,全方药性偏寒,渗湿利水与清热养阴并进,则利水不伤阴、滋阴不恋邪,故适用于阴虚有热,水气内停之水热互结证。两方虽均有利水之功,同治小便不利之下焦停水证,但因其药性有温寒之异,故所主证候的性质亦有寒热之别;于是构成一组治疗小便不利、水气内停证的寒热对偶方。