《伤寒论》34条争论之我见

《伤寒论》34条争论之我见
《伤寒论》34条曰:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。综观古代医家及现代数版《伤寒论》教材,教学参考资料等,对该条原文的解析均不太一致。故有提出探讨之必要。
概括起来看,对本条原文认识的分岐主要有两种观点:
第一种观点认为,原文应分作两段理解,主要讨论太阳病误下,里热挟表邪下利的两种证治。在原文句读上,从“表未解也”处断开。前段叙述太阳桂枝证,当汗不汗而误下,致伤肠胃,表邪下迫肠道,因而下利不止。若脉象急促或短促者,知胃肠虽伤,正气仍能奋起抗邪,外邪尚未完全内陷入里,原有的桂枝证仍在,故曰“表未解也”。既然因表邪未解、下迫肠道而致下利,故治法应以解表为主,表解则下利自止。
“喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”为后段。文意紧承“利遂不止”之后,讨论太阳病误下,表邪入里化热,邪热迫肠下利的证治。因邪热煎迫,致大肠传导失职,故利遂不止,肺与大肠相表里,里热炽盛,上蒸于肺则喘,外蒸于体表则汗出。邪已入里化热,以里证为主,故用葛根芩连汤清热止利。
持此说者,古有周禹载,近有南京中医学院编著的《伤寒论译释》、成都中医学院主编
的《伤寒论释义》(二版教材)、湖北中医学院主编《伤寒论选读》(四版敦材)、函授《伤寒论讲义》等高等中医院校教材及教学参考资料。另有成友仁编《伤寒论闸释》、王占玺著《伤寒论临床研究》、邢锡波著《伤寒论临床实验录》等,亦倡其说。
然而,持此论者对前段表未解,应以治表为主所出治方又不一致。如周禹载谓“仍当与
以桂枝(汤)矣”,《译释》主张“仍可用桂枝汤,葛根汤等方以解其表”,函授《讲义》指出用桂枝汤加减,可用桂枝加葛根汤,成友仁、邢锡波、王占玺等则主张用葛根汤。
第二种观点认为 , 原文应作一节看,是一个完整的证候,主要论述里热挟表邪下利的证治。“太阳病,桂枝证”,病不在表不当下而误下之,故曰“反下之”,此处尚应看作是病机转折的一个条件。表邪乘势内陷入里,而致“利遂不止”;“脉促者”,指脉数而急促,反映了机体阳气盛,正气有抗邪外达之势,亦标志外邪未解之象,故曰“脉促者,表未解也”。表里邪热迫肺,肺失宣肃则喘逆;邪热炽盛,迫津外泄故汗出;邪热内陷,下迫大肠,传导失司,故“利遂不止”。是证既有表证未罢,又有里热下利,故又可称之为“协热下利”。证属表里同病,治以表里双解,清热止利;方用葛根芩连汤。
据此说者,古有成无己、柯韵伯、尤在泾,喻嘉言、汪苓友、程郊倩等;今有李培生主编《伤寒论讲义》(五版教材),以及与其配套的教学参考丛书《伤寒论》,刘渡舟主编《伤寒论诠解》,光明中医函授教材《伤寒论讲解》等。另有李克绍著《伤寒解惑论》,王继中编著《伤寒指归》,河北中医学院编《新编伤寒论》,王琦主编《伤寒论研究》等,皆遵其说。
笔者认为后说较妥。申诉如下:首先从原文角度看,该条原文前后一致,文意连贯,似
无断开之必要。“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也”,可见本证形成于太阳中风证误下之后,现证为下利兼表证来罢。《伤寒论》中与这种情况相类似者尚有163条,“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。表证误下而成下利,其性质有虚寒,实热之异,临证何以为辨?当观其脉证”而别之。若见脉沉而弱,口淡不渴,尿清大便稀溏,寒甚热微等,则知其为苦寒克伐太过,损伤中阳而成里虚寒下利兼表(太阴兼太阳),治宜温中解表,方用桂枝人参汤。若见脉来急促有力,一则提示正气有奋起抗邪之势,表邪尚未全入于里;二则说明病变性质改变,已有邪气内陷化热,里热亢盛,喘而汗出则是里热已盛的又一明证,脉证合参,知其为太阳表证未罢,阳明里热已盛之热利(太阳阳明并病),性质属实属热,辨证确切,故才可以“葛根黄芩黄连汤主之”,两解表里之热而止利。
有人以32条“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之”为例,强调在太阳兼阳明下利时,应以解表为主。殊不知32条以太阳表证为主,其下利既非误治、亦非里虚,而因表邪太盛,风寒所及,内迫大肠,“自然而作”,病证性质未变。故用葛根汤治表为主,表邪解则下利自止。本证却因太阳病误下,表邪内陷入里化热迫肠,虽然仍然有表证,但以里热亢盛为主,且病变性质已变。故不可以彼为训,当改弦易辙,用葛根芩连汤表里双解,清热止利。
还有人拘于《伤寒论》表里同病,应先表后里的原则,而认为应以治表为主。盖证有缓
急,治分先后是《伤寒论》灵活的辨治原则。先表后里是其常法,此外尚有先里后表、表里
同治等变法,最重要的仍应区别表里证之轻重缓急而灵活运用。本证因于表证误下,邪气内
陷化热,表里证均急,故不可因循先表后里之常法,而采用表里同治之变法。
其次从临床实践角度看,历代临床多将本方应用于湿热下利(包括泻泄、痢疾)初期,表证未罢者。如清·汪昂《医方集解》将本方列于“表里之剂”类,认为该方具有“散表邪而清里热”之作用,是“太阳表里两解之变法”。近年广州中医学院主编《方剂学》(四版教材)认为,本方具有清里解表之功,主治外感表证未解,热邪入里,证见“身热下利,胸脘烦热,口干作渴,舌红苔黄,脉数”者。许济群主编《方剂学》(五版教材)则认为,该方有解表清热”之效,主治“外感表证未解,热邪入里之身热,下利臭秽,肛门灼热,胸脘烦热,口干作渴,喘而汗出,苔黄脉数”者。刘渡舟亦明确指出,该方是临床治疗表证兼有里热下利的良方。……临证用以治疗现代医学之肠炎,痢疾表里有热者,多可取效”。张伯臾主编《中医内科学》(五版教材)将本方作为外感湿热(暑湿)泻泄的主方,还用其治疗表邪未解,而里热已盛之痢疾等等,都从临床实践方面充分证明该方确有表里双解之功,亦反证了理解34条原文的正确角度。
最后,在深入讨论本条原文时还须明确:(1)本证表里同病,在表已非太阳中风表虚,而为表热,属表里皆热之证。究其表热,乃表证误治迁延,风寒邪气渐次化热而成。这一点亦可由方药反证之,该方主药葛根,辛甘而凉,发表解肌清热。 (2)下利是本条之主证,必见证,其性质属热利 。《内经》曾云:“暴注下迫”、 “水液混浊,皆属于热”。故下利暴注,或急迫,利下物色黄臭秽,肛门灼热,伴口渴、尿短赤等,是其特征。 (3)该证虽属表里同病,但以里证为主,葛根芩连汤虽有表里双解之功,但侧重于清热止利,以治里为主。故后世发展,不论表证有无,皆可用之。清代伤寒名家尤在泾对该证该方阐释颇为精辟,录之以供参考:“是其邪陷于里者十之七,而留于表者十之三。其病为表里并受之病,故其法亦宜表里两解之法。葛根黄芩黄连汤,葛根解肌于表,芩连清热于里,甘草则合表里而并和之耳。盖风邪初中,病为在表,一入于里,则变为热矣。故治表者必以葛根之辛凉,治里者必以芩连之苦寒矣”。
这是我的老师的理解,现阐发于此,增加大家的理解,同时也是一个交流的机会。