《伤寒论》寒热对偶方证辨析续

5.四逆散证与四逆汤证
四逆散证见于318条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”究其病机,本证之四逆乃肝胃(脾)气滞,阳郁不达所致。其虽以四肢厥逆为主证,却无下利清谷、脉微欲绝等,故非属少阴虚寒本证。因气机郁滞、升降逆乱,常影响及多个脏腑,故其兼证多端。如影响及肺则咳嗽,影响及肠则泄利下重、腹中痛等。冶用四逆散疏肝理脾、透达郁阳。此方由柴胡、枳实、芍药、甘草组成。柴胡苦平偏凉性升散,疏肝解郁兼清热;枳实苦寒沉降,下气破结,理脾胃气滞,二者升降相因,疏理肝脾之气滞;芍药养血柔肝,甘草缓急和中。全方药性偏寒,功擅调理肝脾(胃),疏畅气机,透达郁阳,清解邪热,故适宜于气滞阳郁之热厥证。
四逆汤证在论中见于多处,概括其病机为少阴阳气衰微,阴寒内盛。其临床以四肢厥逆、但欲寐,无热畏寒,呕吐,下利清谷,舌淡苔白,脉沉微细等为主症,治用四逆汤回阳救逆。该方以大辛大热之附子、干姜为主,回阳救逆、峻逐阴邪;炙甘草益气,兼制姜附辛烈毒性。全方药性辛热,破阴逐寒,回阳救逆,故为救治阳衰阴盛寒厥证之主方。
四逆散、四逆汤证皆属厥证,都以四肢厥逆为主症,然因其病因、病性、病机不同,治法药物各异。前者属气滞阳郁热厥,后者属阳衰阴盛寒厥;两方虽然皆以“四逆”名之,但四逆散以苦寒疏清为主,而适用于气滞热厥;四逆汤以辛热回阳见长,故主治阳衰寒厥。二者构成一组治疗厥证的寒热对偶方。
6.陷胸汤证与三物白散证
陷胸汤证包括大、小陷胸汤证,原文见131～138诸条。该证形成于太阳病或少阳病失
治或误下后,邪气内陷化热,与水饮痰浊结聚于胸脘之间,故亦称为热实结胸证。依据邪结之程度,范围之大小,病势之急缓,又区分为大、小结胸证。大结胸证乃邪热与水饮内结,病位广泛,病势急重;临床见膈内拒痛,心下痛,按之石硬,甚则从心下至少腹硬满而痛不可近,伴短气躁烦、喘促气迫、身热、不大便,舌上燥而渴,脉沉紧或沉迟等;治用大陷胸汤(甘遂、大黄、芒硝)泻热逐水开结。小结胸证乃热邪与痰浊内结,范围较局限,病势较轻缓;临床以“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑”等为特征,治用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)清热涤痰开结。
三物白散证见于141条:“寒实结胸,无热证者,与三物小白散”。此证由寒邪内陷与痰浊水饮等实邪凝结于胸脘所致,临床除具有结胸证的—般表现,(如胸膈满闷疼痛、心下脘腹硬满疼痛、不大便等)外,以不具有热象(如身无热而寒,口不渴,尿清,苔白等)为辨证要点,治用三物白散(巴豆、贝母、桔梗)温寒逐水,涤痰破结。
陷胸汤证和三物白散证皆为表邪内陷与痰水实邪凝聚之结胸证,临床都以胸膈满痛、心下脘腹硬满疼痛拒按、不大便、脉实等为主症,治法同属逐水涤痰、开结攻邪。然前者为热实结胸,故大、小陷胸汤药性苦寒,泻热攻邪;后者为寒实结胸,故三物白散,药性温热,以散寒攻邪为主。两方所治虽同属结胸,但病机性质截然相反,故有寒下与温下之异,共同构成—组治疗实邪结胸的寒热对偶方。