治疗哮喘病经验

在中医古籍中,哮与喘是两种不同的病证。如《医学正传》说:“哮以声响名,喘以气息言。”即指出喉间痰鸣,声如拽锯者谓之哮,呼吸急促,不能以息者谓之喘。其实在临床上二者很难严格分开,因而喘甚则哮,哮必兼喘。故后世常哮喘并称。大抵哮喘与西医支气管哮喘、喘息性支气管炎相似,喘证则常见于肺气肿、心衰等疾病病程中。哮喘时发时止,缠绵不已,宿根难除。祝氏在辨证论治的基础上,抓住以下3个环节,提高了治疗效果。
(一)以发止辨析虚实,脾虚为本
《内经》云:“诸气膹郁,皆属于肺;诸痿喘呕,皆属于上。”可知哮喘病机虽繁,证候虽多,但病位总不离乎肺脏。前人治喘分为虚实两型,一般新喘、体壮者属实证;久喘,体弱者属虚证。祝氏常根据本病的发作期与缓解期交替的特点进行虚实辨证,确定立法。
哮喘病在发作期不论病程新久,均应按实证论治。因本病或因感寒而诱发,或引动内邪,或为郁火之体,内外和邪,痰气交阻,上逆气道而哮喘发作。治宜表里双解,内外兼治。外寒内饮者用小青龙汤或射干麻黄汤外散风寒、内蠲痰饮;外寒内热者用麻杏石甘汤或定喘汤加减以宣泄肺热、化痰平喘。祝氏认为,麻黄为治疗肺实哮喘之良药,唯因其发越阳气,体虚之人服后易致心慌、烦躁,可伍用生石膏、白芍、五味子等药监制之,有时亦可用苏叶代之。痰多常加炙苏子、化橘红,胸闷加厚朴、陈皮。
哮喘病的缓解期多属虚证,初病在肺,次则延及脾肾。脾为生痰之源,肾为元气之根,培补脾肾固本以冀杜其宿根。如肺卫不固,腠理不密,屡易外感者常用升陷汤或生脉散加减实卫固表,气阴双补;脾不健运,痰湿内生,纳差便溏者常用香砂六君子汤、参苓白术散以健脾化痰,培土生金;肾失摄纳,呼多吸少,肢冷浮肿者常用真武汤或桂附地黄汤、七味都气丸等温肾纳气、补益下元。鉴于本病多属沉疴痼疾,故常加补骨脂、核桃仁、女贞子、菟丝子、紫河车、大蛤蚧等纳气定喘之药配成蜜丸,以缓图竟功。
(二)以治痰为平喘要法,调畅气机
祝氏认为,肺脏所伏之痰浊水饮是哮喘病屡发屡止的潜在因素,此即《金匮要略》所谓“留饮、伏饮”,后世称之为“窠囊之痰”。痰浊水饮久踞肺脏,每因感受寒邪、饮食劳倦或情志变动而诱发,搏击气道则出现痰涎涌盛、黏稠不爽、胸膈满闷、纳差便秘、苔腻脉滑等症。祝氏常谓“治喘必先治痰,治痰宜调气”,自拟五子定喘汤(苏子10克,莱菔子10克,白芥子3克,杏仁10克,葶苈子10克)加味治疗痰喘。本方以豁痰下气的三子养亲汤为基础,加杏仁宣肺平喘,葶苈子泻肺行水,一宣一泻,气机通畅则哮喘自平,但宜在无表邪的情况下应用,若属风寒闭肺则非所宜。兼咳嗽加前胡、白前、紫菀、款冬花;食少加石菖蒲、佩兰;胸闷加厚朴、陈皮;便秘加全瓜蒌、薤白。
哮喘因痰浊阻肺者固多,然因肺胃气逆或肝经郁火致病者亦不少。祝氏治喘时非常重视人体的气机调畅,除宣肺、肃肺之外,还常以降胃气、舒肝气为主治喘。如旋覆代赭汤在《伤寒论》中本治呕吐、呃逆等胃肠疾患,而祝氏独用其治肺胃气逆之喘证,籍旋覆花、代赭石有镇喘降气之功。又如他对因精神紧张或情志不遂诱发咳喘者,常用逍遥散加牡丹皮、黄芩、钩藤、地龙、杏仁、前胡、白前等平肝解痉、宣肺止咳,寓有调畅气机,气顺痰消的含义,体现审证求因的精神。
(三)以抗敏解痉为辨病用药,辅以活血
典型的季节性哮喘与过敏因素关系密切,患者由于接触花粉、尘螨、药物等过敏原后,引起支气管平滑肌痉挛和管腔狭窄,导致哮喘发作,故又称为过敏性哮喘。此类病人大多见于儿童和青少年。祝氏在治疗时主张辨病用药,常选验方过敏煎(银柴胡10克,防风10克,乌梅10克,五味子10克,生甘草6克)或者脱敏煎(香附10克,五灵脂10克,黑、白丑各3克)以抗敏解痉、止咳平喘,尤其是脱敏煎对闻油烟等刺激性气体过敏者有较好效果。随证加钩藤、薄荷、蝉衣、地龙等解痉药。药理实验证实上述方药均有一定的抗变态反应的作用。
部分哮喘患者经西医确诊为肺气肿、肺心病、肺间质纤维化或心功能不全。病程日久可见唇甲青紫、面色晦暗、舌质暗红或有瘀斑,属气虚血瘀之候,盖因肺主气,助心脏以行血脉,肺病日久,气虚无力以畅血行则致血脉瘀阻,考虑宜从活血化瘀治疗。常随证加当归、川芎、丹参3药,用川芎走上,当归行下、丹参活一身之血,或用桃红四物汤为主方活血化瘀治标,辅以益气补肺治本,这种气分病从血分论治的方法,值得效法。