糖尿病的治疗及体会

(一)现代医学对糖尿病的认识和进展
糖尿病为一般慢性进行性内分泌代谢谢病。近年来由于其发病率日益增高,已被列入为世界上第三大病,仅次于心血管疾病和肿瘤。根据美国卫生界的普查,本病在美国的发病率为5%,我国曾在上海和北京普查,发病率为1%～1.2%,以全国10亿人口计,发病人数是可观的。因此,糖尿病的防治问题,越来越多的引起重视。中央卫生部已定糖尿病为我国重点疾病之一。
现代医学认为糖尿病不是一种单一的病,而是一个综合征,包含有多种类型,按其病因分为原发性(多数)和继发性(少数)2大类。原发性糖尿病又可分为依赖胰岛素型(又称青少年发病型)与非依赖胰岛素型(又称为成年发病型)2型。
原发性糖尿病的病因迄今尚未完全明确。根据近年来的研究,大约可归纳如下几个方面。
1.遗传学说糖尿病具有明显的遗传倾向,尤其在成年发病型中,遗传因素起着决定性作用,青少年发病型中约有半数有家族史。
2.病毒感染学说某些病毒特别是柯萨奇病毒、脑炎、心肌炎病毒可引起实验性糖尿病。在某些青少年型糖尿病在发病前,先有过某些病毒感染,包括腮腺炎、水痘、传染性单核细胞增多症等等。
3.自身免疫学说由于某些自身免疫反应引起胰岛淋巴细胞浸润等炎症使B细胞分泌胰岛素不足。现已用荧光免疫技术,青少年型糖尿病人血中测出了胰岛细胞抗体(ICA),属于免疫球蛋白(IgG)。而且发现一部分青少年型糖尿病人可同时患有其他和自身免疫有关的疾病,如伴有慢性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、重症肌无力、恶性贫血等。据推测,青少年型糖尿病可能是在遗传的基础上,由于自身免疫或病毒感染——自身免疫而引起胰岛素损害的结果。成年型糖尿病多数可能是于过度肥胖,使肌肉、脂肪等细胞中胰岛素受体减少或敏感度下降,对胰岛素不敏感所致。因此即使血中胰岛素水平很高,还是患有糖尿病。
4.升血糖素过多学说国外曾有人提出,糖尿病的发病机制不仅由于相对或绝对胰岛素分泌不足导致血糖利用太少,而且因胰升血糖素相对或绝对的分泌过多,使肝糖输送出过多,引起血糖过高和糖尿,称之是“激素对抗”。多见于成年型糖尿病人,但目前证据还不够充分。
继发性糖尿病,主要见于某些内分泌疾病(肢端肥大症、皮质醇增多症)以及胰腺疾病(胰腺炎、胰腺肿瘤)或胰腺切除等。
目前,现代医学对糖尿病的研究侧重于2个方面:①病因及发病机制问题。②糖尿病及其微血管病变等并发症的防治问题。因现在全世界对糖尿病人生命最大的威胁是心血管病并发症。联合国世界卫生组织已在做这方面的调查工作。祖国医学是一个大宝库,对糖尿病的防治历史悠久,从临床观察,由其在控制和治疗糖尿病并发症上中医中药更有其独特的长处。这里,我仅就自己的临床实践介绍一下中医中药治疗糖尿病的体会。
(二)中医学对糖尿病的认识与治疗
糖尿病属于中医学的消渴病范畴,早在1 600~1 700年以前,我国最早的医籍《黄帝内经》中就有了对本病的详细记载,称之为“消渴”或“消瘅”,而对消渴病尿是甜的发现也有1000多年的历史,如唐代医家王焘著的《外台秘要》一书中谓消渴病“每发小便至甜”这个发现较英国发现糖尿病早几百年。古代医家对消渴病的兼证(相当于糖尿的并发症)也有较深刻的认识,如《诸病源候论》中说:“其病多发痈疽”。《河间六书》又指出,消渴可见“变为雀目或内障”。宋代以后,又将本病按三多症状之轻重不同,分为上、中、下三消。因此,中医治疗糖尿病积累了一千多年的经验,是一份很宝贵的财产。
这里,我要指出糖尿病是属消渴病的范畴,二者不能相等,中医是讲辨证的,有消渴症状但血糖、尿糖正常的,并不是糖尿病,如尿崩症、甲状腺功能亢进等病。也有的糖尿病并不出现消渴症状,如隐性糖尿病,所以糖尿病并不等于消渴病,二者不要混淆。
1.病因及症状中医认为本病病因除体质因素外,有认为过食膏腴体肥而致病者,如《素问•奇病论》云:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”;有认为嗜酒可致消渴,如《千金方》载:“凡积久饮酒,未有不成消渴者”:有认为精神因素诱发消渴,如《河间六书》云:“消渴者……耗乱精神,过达其度之所成也,此乃五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴”;也有认为房事不节,精虚肾燥,发为消渴,如《诸病源候论》云:“房室过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热者肾燥,燥则渴,肾虚又不得传致水液,故随饮小便”。根据我们临床观察,本病的发病因素是综合的,尤其是嗜酒,喜食膏腴和精神紧张过度三者综合而发病者较多。
中医认为不论七情、房劳、厚味、饮酒等因素,其致成消渴病的发病机制为积热伤阴,阴虚火炎,耗损肺、脾(胃)、肾诸脏,热伤肺阴,则津液干枯,不能敷布,故多饮而烦渴不止,谓之上消;热伤胃阴,则胃火炽盛而善饥多食,肥肉消瘦,谓之中消;热伤肾阴,则肾阴不足,精气亏虚,故摄无权,精微不藏,多尿而频,或尿如膏脂,或发甜,谓之下消。临床上表现为多饮、多食、多尿、消瘦等症状。因此糖尿病者有三消状的,才相当于消渴病。本病虽有热在肺、胃、肾之分,推其病理均为阴虚火盛,其病本在肾,因为肾藏精、主水、为全身阴液的根本。
2.辨证与治疗前人对本病的辨证与治疗,一般取滋阴清热法,从肺、胃、肾三脏入手。治消渴之方,数以百计,丰富多彩。我治疗本病是根据中医理论,结合我老师施今墨先生的经验,认为消渴病虽有虚实之分,然三消之证其本在肾,或属本虚标实的一种疾病。正如《灵枢•五变篇》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。《灵枢•本脏篇》云:“心脆则善病消瘅热中”,“肺脆则苦病消瘅易伤”,“肝脆则善病消瘅易伤”,“脾脆则善病消瘅易伤”,“肾脆则善病消瘅易伤”。根据我多年在临床实践对糖尿病患者的观察,发现绝大多数病人都有较明显的乏力感,舌质是淡暗,也有部分患者舌红少苔或有瘀点、瘀斑、舌腹静脉青紫或怒张。因此,我认为糖尿病的基本病理变化是气阴两虚,燥热现是阴伤导致的。我在临床对本病的辨证分为以下5类型,并根据5个类型行选方用药,取得较好的疗效。
(1)气阴两虚型:症见“三多”症状,乏力、消瘦、抵抗力弱、易患感冒、舌质淡暗。治以益气养阴。方用黄芪30～60克,山药10克,苍术15～30克,玄参15～30克(这两对药是我老师施今墨先生的降血糖、尿糖的经验),党参10～15克,麦冬10克,五味子10克,生牡蛎30克,茯苓10～15克,生、熟地黄各15克定名为降糖基本方。本方是从肺、胃、肾三方面入手,滋补先后天为重点。现今我又拟一简单方,定名为降糖对药。方用生黄芪30克,生地黄30克,苍术15克,玄参30克,葛根15克,丹参30克。我再根据患者实际情况又拟加味法:
①尿糖不降重用花粉或乌梅。
②血糖不降加人参白虎汤(人参可用太子参或党参代)。
③饥饿感明显加玉竹或重用生、熟地黄各30克。
④尿中现酮体加黄芩、黄连、茯苓、白术。
⑤皮肤瘙痒加白蒺藜、地肤子或苦参。
⑥下身瘙痒加知母、黄柏。
⑦失眠加制何首乌、女贞子或白蒺藜、首乌藤。
⑧心悸加石菖蒲、远志或生龙骨、生牡蛎。
⑨烘热感加黄芩、黄连。
⑩腰腿痛加续断、桑寄生。
两腿酸软无力加千年健、金狗脊。
下肢麻木加稀莶草、鸡血藤。
上肢痛加姜黄、桑枝。
牙龈肿痛加柴胡、龙胆草。
燥热甚而下肢冷感者加桂枝或肉桂。
(2)燥热入血型:症见三多症状或口干而饮水不多,自感燥热殊甚,身痒,牙龈肿痛,疖肿频生,唇红,舌红,脉数。当以清热养血兼以益气养阴。方用《万病回春》之温清饮(黄芩、黄连、黄柏、栀子、川芎、当归、白芍、生地黄)为主方再加降糖对药治之。若化脓感染严重者可加金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁等药。
(3)阴虚火旺型:症见口干,思饮、有饥饿感,心烦、睡眠多梦,大便结,舌红绛,脉弦数。常用一贯煎加黄芩、黄连为主方治之。(沙参15克,麦冬10克,当归10克,生地黄30克,枸杞子10克,川楝子10克,黄芩10克,黄连5克)。
(4)血瘀型:症见口干渴、舌质紫暗或舌上有瘀斑、瘀点、舌腹静脉青紫、怒张、或身有刺痛,或胸腹内某处疼痛不移,这些都属血瘀症状。常用自制降糖活血方(木香10克,当归10克,益母草15～30克,赤芍15克,川芎10克,葛根15克,丹参30克,苍术15克,玄参30克,生地黄30克)。
自古以来,在消渴病或糖尿病的诸文献中,从未发现有人用活血化瘀法来治疗糖尿病的指导。十多年来,我设置了糖尿病专科门诊,我发现糖尿病合并有血管病变(如冠心病,脑血管意外后遗症、高血压、动脉硬化、脉管炎等)的患者并不少见,而长期使用胰岛素患者,也有舌质紫暗,舌上有瘀点或瘀斑,舌腹静脉青紫或怒张,对于这些合并症或血瘀症状,都要用活血化瘀法。因此,我创制了降糖活血方治疗有血瘀证的糖尿病,疗效满意,既能降血糖、尿糖又可治合并的血管病变,对于长期注射胰岛素的病人,可以逐渐减少胰岛素用量。
值得提出的是应用活血化瘀法必须经过中医辨证,无血瘀症状就没有必要用活血化瘀法,而气血不能分隔,用活血化瘀法也应注意到气,是益气还是要理气。例如有半身不遂的糖尿病患者,血压高者用血府逐瘀汤加味治之,血压不高者有气虚症状,就要以补阳还五汤加味治之。
(5)阴阳俱虚型:此型病人多见于晚期糖尿病人,无三多症状,只有口干、怕冷、或有浮肿、肢痛、肢麻、腰酸腿软、男子有阳痿、或多见眼病,如视不清,甚至失明(视膜病变,眼底出血等)。出现肾阴阳俱虚症状者用桂附八味地黄汤为主方,再随症加味,眼底出血加三七粉最好。阳痿可加仙茅、仙灵脾、巴戟天之类。
(三)几点说明
1.本文所论糖尿病的治法,亦适用于非糖尿病而有“三多”症状的病,如尿崩症等。
2.苍术配玄参降血糖的问题,这个对药是我的老师施今墨先生创制的。糖尿病多现燥象,何以还用苍术?施老认为苍术有“敛脾精”的作用。脾之精华可意为血糖。但因其性燥,故配以玄参之润亦不显苍术之燥,此即药物配伍之妙处。按1936年经利彬、李登榜等人的研究,苍术有抑制血糖作用,其抑制作用以注射苍术制剂3小时后为最佳。可见中、西药理有不谋而合的现象。
3.根据现代医学认为糖尿病人有的特异的细小血管症及部分糖尿病人的胰腺血管有闭塞不通的病理现象。在血液流变学方面,糖尿病人的血液黏稠度普遍偏高,微血管的血流缓慢现象,因此应用活血化瘀法治疗糖尿病是一条值得重视的途径。
4.在已服西药降糖药或注射胰岛素的糖尿病患者,在服中药时不宜停服西药降糖药或停注射胰岛素,以免出现“反跳”现象,应当在服中药后血糖、尿糖逐渐下降情况下,逐渐减少西药及胰岛素用量。
5.糖尿病人必须忌口,一切甜食必须避免外,含糖量高的水果也要忌口、嗜酒者必须忌酒、还有各种蜂王精、红茶之类补品也要忌口。实践体验,西红柿、韭菜、茴香、香椿等糖尿病人也不宜吃。