试析心阳在水气病中的作用

作者:谢谢茂源 指导:郝万山
【摘要】 心在水液代谢谢中起着重要作用,痰饮、水气病的形成与心阳不足有着密切的关系。心阳不足所致水气病,其治疗以“温药和之”为总的治则,温通心阳及“治水必先治气”的理论为后世水气病的治疗奠定了基础。

【关键词】 水气病/中医病机;脾(中医)/病理生理学;心阳虚

水气病是指脏腑功能失调,津液运行障碍,致使水湿停聚,泛溢人体各部而形成以水肿为主要症状的疾病。但水气所致的病变不仅仅局限于水肿,还指水气隐于内所致的其他各种病变[1]。痰饮、水气同源异流,痰饮是水停局部,水肿是水溢全身,两者可转化,当痰饮病发展到某一阶段时,也可并发水肿,如《金匮要略·痰饮病》的溢饮证[2]。在《痰饮咳嗽病脉证并治》中所论的“夫饮有四,有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮”,比较集中地论述了水饮邪气所致的其他病变。

“水气”最早见于《内经》,早在《素问·汤液醪醴论》中就提出了“去宛陈芕”“开鬼门,洁净腑”的治疗原则。仲景在《内经》的基础上又有所创新,在《金匮要略》曾设水气病专篇进行论述。此外,水气病辨证也是《伤寒论》中的重要部分,仲景在《伤寒论》中虽没有系统地进行讨论,但是可散见于六经病各个篇节。故仲景所述之水气病是由于体内水液代谢谢紊乱而致水气停留的病变。水气病的含义有二,既指有形之水肿,如“腰以下有水气者”,又指无形之水气,如“心下有水气”。

在《黄帝内经》中提到与水液代谢谢有关的脏腑主要涉及到肺、脾、肾、膀胱及三焦。肺不能通调水道,脾不能运化水湿,肾不能化气利水,膀胱不利而致水湿内停外溢,三焦不能疏通水道、运行水液,都可引起肢体浮肿、脘腹胀大、小便不利等水气病。但对于心阳不足在水气病发病中的重要作用却未有提及。仲景《伤寒杂病论》中部分内容涉及到心阳不足在水气病发病中的作用机理,对临床治疗具有一定的指导意义。本文就此问题展开探讨,旨在阐明心阳在正常水液代谢谢中的作用,以彰仲景之深意,补《内经》之未备。

1 心阳在水液代谢谢中的作用

1.1 心阳的生理功能 心位上焦,性属阳脏,有温热、向上的特性。《灵枢·阴阳系日月》曰:“心为阳中之太阳。”前一个阳指心处于阳位,即位于上焦;后一个阳指心具有“阳主动”的属性和功能特点,即强调心的推动功能在人体生命活动中的重要性。心为阳中之太阳,以阳气为用,阳气有温煦、推动、激发、振奋之功,推动血脉运行,维持整体生命活力,心的特性实际上是指心阳的特性。若心阳亏虚,则导致阴寒内生,心阳不足,不能温养心神,则心悸怔忡,不能温通血脉,则心区疼痛、手足不温或厥冷、面色苍白、唇甲发绀,阳气亏损、阴寒内生则水湿内停、下肢浮肿、溺少而清。就心与其他脏腑的关系而言,心阳充沛则心与其他脏腑联系之道通畅,他脏可维持正常的生理功能;若心阳不振,则心与其他脏腑联系之道失畅,势必导致各脏腑生理功能紊乱。诚如《素问·灵兰秘典论》所说:“故主明则下安,以此养生则寿,殁世不殆,……主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃”。

从临床来看,由心阳亏虚所致病证极为广泛。如属于“胸痹”“心痛”范畴的冠心病,其发病基础是心阳虚。上焦心阳虚而不振,导致下焦阴邪乘而上犯,痹阻不通而致胸痹心痛。《金匮要略·胸痹心痛短气》篇指出:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚,知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。

所以说,心为五脏六腑之大主,是人体生命活动的中枢。心之用,全在于本脏所蕴藏的阳气。只有心阳充裕、君火温达,方可须臾不停地鼓舞心脉,化赤运血,使心血盈满,循环往复,内养脏腑,外滋百骸,维持心神清明、百脉通达、肌肤温和的生理常态。

1.2 心阳与水气病的关系 心阳在水液的代谢谢过程中起着重要的作用。正常的血液运行是水液代谢谢的关键,津液乃血液之重要组成部分,生理状态下津血同行脉中。如果血行不利,每每发生清津乏布,蓄积为患,水液停聚,终成痰饮、水病,仲景谓之“血不利则为水”。而心主血脉,心气是推动血液循环的动力之源。因此,心主血脉的功能异常与痰饮、水病的形成也有密切关系。

心阳具有温煦、推动作用,可化气行水,镇降寒水。心阳不足则温运失职,推动无权,致使水寒之气上逆而乘犯阳位,由此而致的病变,临床上将其称为“水气上冲”。水气上冲,虽与脾不能为胃行津液而水气内生有关,但究其根本是在于心阳虚弱而致水寒之气上犯。若浊水内停,外溢肌肤,则成为“心水”。《金匮要略·五脏水》曰:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”心阳亏虚则不能温煦推动以化气行水,且肾阳不能得心阳之助,火不治水,故寒水外泛。治当温通心阳,化气利水。本证起病缓慢,反复发作,肿势自下而上,渐至颜面上肢,按之没指,凹陷不起,面色晦滞,心悸气短,神倦乏力,小便短少,苔白滑腻,脉沉细涩或沉弱而结代等。若心阳复常,温运有权,则三焦通调,水道自利,身肿悉退。

2 心与其他与水液代谢谢相关脏腑的关系

《素问·经脉别论》篇:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”除了心阳本身对水液代谢谢有很重要的影响外,心还通过对肾、肺、脾三脏功能的影响而参与水液代谢谢,进而形成水气病。

2.1 心与肾 肾主水液,而心阳、肾阳为君相二火,相火则以君火为根基,只有二者相互温化,肾方可主水。藏象学说将心肾关系概括为“心肾相交,水火既济”。这一概念的内涵是:心火必须下降于肾,以温肾阳,使肾水不寒;肾水必须上济心阴,使心火不亢,这样才能维持心肾两脏之间的阴阳协调平衡,而这对协调平衡关系对全身的阴阳协调平衡又是至关重要的。在心和肾的关系中实际强调的是心的“君火”对肾的“相火”的作用,也就是君火为统帅,相火为根基。心火必须下降于肾,说明心阳对肾阳具有振奋作用而使肾阳保持充沛,从而使人体阳气之根的肾阳能充分发挥其生理效应。若心阳虚衰则不能下温肾阳,势必导致肾阳不足,气化不利,出现阴寒内盛、水液代谢谢失常之证。临床上多种虚寒证候的产生,常源于心阳不足,进而波及肾阳。温补心阳,尤其当注重温补肾阳[3]。刘渡舟教授说:“心属火,为阳中之阳脏,上居于胸,能行阳令而制阴于下。若心阳不足,坐镇无权,不能降伏下阴,则使寒水上泛,而发为水气上冲。”就是说心阳不虚,对水液代谢谢能起到一种镇慑的作用,下焦的水邪就不能够上冲。而一旦心阳虚,镇慑无力,下焦就会有水邪上冲。

2.2 心与肺 心肺同居上焦,肺阳赖于心阳之温煦,心阳不足,则必致肺阳衰微而不能通调水道。《素问·气厥论》言之为“心移寒于肺”。景岳释曰:“心移寒于肺者,君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金,肺不温则不能化行津液”。

2.3 心与脾 心之于脾的关系,五行学说认为乃“火生土”、“母与子”的关系。心阳旺盛,气血充足,则脾阳得助,中焦水液得运,反之则水液不化而为痰饮。临床上许多心衰病人多有胃肠机能减退就是证明。又如临床常见的心脾两虚证,就是因为思虑过度,损伤心阳,耗伤心之气血,从而影响到脾的运化功能而致[4]。

3 心阳不足导致水气病的治则治法

3.1 “以温药和之”为总的治疗原则 水饮既是脏腑功能失调、代谢谢障碍的病理产物,又可作为致病因素导致新的病证。《金匮要略》为水气病设立的治疗大法是“当以温药和之”。从脏腑来讲,水饮为病,多由脏腑阳气衰弱,化水不利,以致阴水反凝为病。温药除有温化水饮的作用外,尚能振奋脏腑阳气。因此,《伤寒论》中关于水气病的治则,虽然另外还有育阴利水、散结利水诸法,但始终以“温阳利水”为其宗。

《金匮要略·水气病脉证治第十四》第31条曰:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”本条论述心肾阳虚的气分病证治,本方是“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”的具体运用。因其病本是寒饮乘阳虚而积结气分,故不直接用破气药,而用辛甘发散、温阳化气之药根治,实乃治疗胀病的关键,可谓“审因论治”之范例。心阳不足,肾阳微弱,阳虚不能温化,易致心阳不能下,肾阳不能升,阴寒水饮凝聚,积留胃中,故胃脘痞结坚硬,以手触之则大如盘,边如旋杯之状。治以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,温阳散寒,通利气机。方中桂枝温通心阳、温化水湿,附子温暖肾阳、蒸化水气。诸药共奏温阳化气、利水散结之效。其治法制方都切合阳虚饮停之病机。

从标本的角度来说,“温药和之”是一种标本兼治的方法。这是因为水气病症状一般不甚明显,不需先治其标。脏腑功能失调是饮邪产生的根本因素,单纯祛邪的方法不能从根本上纠治此病,故该病治疗应从调整脏腑功能和祛除水气同时施治,使旧饮既去,新饮不生,从而根绝饮病。“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”。

3.2 温通心阳法 仲景在《金匮要略》中首先提出上焦阳虚、心阳不振,导致痰饮阻痹心脉而为“胸痹”,以化痰通阳治之。心阳不足,痰饮聚于心下。《伤寒论》中有关心阳虚证治的论述主要有桂枝甘草汤证的64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”《伤寒论》中,桂枝甘草汤是温补心阳的基本方剂,所以治疗水气上冲必以桂枝、甘草为基础。此外,烧针迫劫发汗,重伤心阳,水寒之气乘虚上犯心胸,已发奔豚者,当以灸法温阳散寒,同时内服桂枝加桂汤以温通心阳,平冲降逆。

《伤寒论》65条“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此为发汗后心阳受损,心阳不振以致肾水上泛而发为奔豚。此时当温通心阳,化气行水,治疗以茯苓利水宁心,用桂枝通心阳而降逆,佐以甘草、大枣扶中健脾而利水,其意皆在于使心阳能温煦于上则水气不复上冲。

3.3 心阳虚从脾论治 《伤寒论》中论述心阳虚证脾,脾藏肌肉之气也”,“脏真下于肾,肾藏骨髓之气治的条文颇多,但其疗法却非单纯着眼于温补心阳一法。仲景在运用温补心阳药物治疗心阳虚的同时,还更多地运用了补脾益气药物[5]。如桂枝甘草龙骨牡蛎汤证的118条心阳虚较重,不仅有“心下悸,欲得按”等桂枝甘草汤证的共同表现,且见心神浮越之烦躁。因其阳虚更重,按照惯常的思维,桂枝甘草龙骨牡蛎汤中温补心阳之桂枝用量当增加,然而该方中桂枝用量反而减少,补脾之甘草份量却明显加大,桂甘药量之比由治疗轻证的4∶2变为1∶2。在《伤寒论》心阳虚证治中,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证的112条,该证情不仅有痰扰心神,且心阳虚亦更明显,病人出现了心神失守的惊狂、卧起不安等症,方中用药亦非在桂甘龙牡汤基础上增用桂枝,而是用桂枝去芍药汤加减,用补脾健中之甘草、生姜、大枣合用。炙甘草汤证的177条乃心之气血阴阳俱虚之证,以“心动悸,脉结代”为证候特征,方中运用大量补脾之品,其中甘草竟用至四两,大枣用至三十枚,且伍以人参,亦旨在奠安中气为先。

由此可见,心阳虚从脾论治是仲景治疗学思想的重要组成部分。心体阴而用阳,故心阳之强弱,根于心血之盈亏,亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱,气血乏源,心失所养,其温煦功能减弱,则可致心阳虚衰,同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳,当先调脾胃,可从根本上起到益心之效。此外,由于心与肺、肾在水液代谢谢方面的关系,所以除了以上治疗原则以外,还可以采用温肾利水、温肺化饮等治则。

综上所述,心在水液代谢谢中起着重要的作用,痰饮、水病的形成与心有着密切关系,历代治疗痰饮、水病的方药中多数药物对心有选择性作用。仲景对于水气病的治疗,充分体现了其独特的辨证特色。在具体治疗过程中,可谓有常有变,用药精炼,配方严谨。其中,在利水剂中配伍使用行气或益气的药物,确为发前人所未发,形成了其独特的“治水必治气”的理论,为后世治疗水气病奠定了基础,揭示其机理对丰富痰饮、水病的治疗学内容有重要意义。