探析中医药内外结合治疗甲亢的思路

吾师陈大舜教授现任湖南中医药大学教授、博士生导师。1983年至1989年担任湖南中医学院副院长,1989年至2002年担任湖南中医学院院长。为国务院学位委员会第4、第5届中医学、中药学学科评议组成员。他是我院最早的4位博士研究生导师之一,迄今已培养中医各家学说、中医内科学的硕士、博士研究生30余名,遍布海内外。其中大多已成为中医院校及各级医院的教学、科研及临床骨干。陈大舜教授从事医疗、科研、教学实践40多年,在国家级、省级杂志上发表科研论文80余篇,编写出版著作13部。获省部级成果奖二等2项,三等3项,全国中医药优秀学术著作评选三等奖1项。以其深厚的学识,梳理典籍,博采众长,师古而不泥古,对中医学理论及前人的经验,在理解和运用上多有独到之处。笔者有幸随师学习三年,对其运用辨病论治的学术思想¨ 治疗甲亢的思路感触良多,现报告如下。

甲状腺机能亢进症(Hyperthyroidism)是指体内甲状腺激素分泌过多所致的机体神经、心血管等系统兴奋性增高和代谢谢亢进为主要表现的一组内分泌疾病的总称。属于中医学的“瘿病”、“瘿气”、“气瘿”、“中消”、“肝郁”、“肝火”等范畴。瘿同婴,婴之义为绕,因其在颈绕喉而生,状如缨,或缨核而得名。临床上以恶热或面部烘热、自汗、心悸不宁、烦躁易怒、乏力消瘦、指舌颤抖、颈前肿大等为主要表现。但古代瘿病并不等同现代甲亢。

1 辨证论治的缺陷

长期以来辨证论治被认为是中医的主要特色,成为中医诊疗特色的代名词,成为评价中医诊疗的价值标准。同时也把证的研究作为中医临床发展方向与走向世界的“突破口”。而中医辨病论治的研究一直处于被疏忽的地位,然而临床内、妇、儿各科能称得上辨病论治典范的单病种寥若星辰,少之又少。随着现代医学技术的发展,辨证论治的缺陷日渐显露,与辨病论治相结合的必要性愈加迫切 。

其一,临床上单凭四诊来辨证可能出现“无证可辨”或辨证依据不足的情况。随着现代医学科学的长足发展,实验室检查及影像学诊断发现了大量仅仅依靠中医传统四诊无法发现的疾病,尤其是缺少主诉,临床表现仅为一、二处不适,症少而轻、时有时无、似有似无,不足以构成辨证所需最低限度的信息量,甚至可以完全没有任何自觉症状的一类疾病。这些疾病是隐匿的、亚临床型的,也就是常说的亚健康状态,只是在献血、体检或其他偶然的情况下才被发现。对这部分患者,由于无“症”可辨,因此难以做到完整而准确的辨证论治。

其二,证型缺乏客观统一标准。中医证型具有模糊、笼统的缺点,迄今并无统一的、权威的、定量或定性的规范化标准,这就导致在一定程度上受到医生个人经验及主观的影响,难以掌握。2002年版的《中药新药临床研究指导原则》(试行)虽然对79种疾病的中医证型诊断标准作出了较详细的规定,但这些诊断标准是建立在对中医证型的传统认识之上而不是建立在临床流行病学调查的基础上,而且其证型有限,不能反映某种疾病的全貌,如甲亢证型就只有痰火内扰、心肝火旺、阴虚阳亢等三种,许多常见证型均不能体现,这使其科学性、可靠性大为降低。

其三,缺少病种特异性及对病的针对性。证的同一性掩盖了病的差异性。例如,甲亢的多食易饥与糖尿病的“三多一少”等症状相似;两者均可表现为高代谢谢症候群;而甲亢的易激动、失眠、心慌、气短、阵发性出汗与神经官能症、心血管系统疾病易混淆,临床易误诊。若按中医辨证“异病同治”,也许由于缺乏针对性而难以奏效。

其四,不同病种出现相同证型的情况太多,所用处方大同小异,针对病的特异性不强,因而有时疗效不佳。辨证论治是依证候类型确定治疗原则和用药,论上讲应是有益于症状的改善。可是,临床症状的改善并不完全意味着疾病的痊愈或好转,只可以认为是患者的“生存质量”有所提高。例如,甲亢的多食易饥、高代谢谢征候群、易激动、失眠、心慌、气短、阵发性出汗等临床症状,经过中医治疗以后消失或好转了,但是如果过早停药,其复发率极高。因此,如何恰如其分地评价某些症状减轻或消失的临床意义,尚值得商榷。

2 辨病论治的源流

吾师认为⋯ :中医学自古以来就很重视辨病论治,《黄帝内经》中就有《疟论》、《痹论》、《痿论》等对疟、痹、痿诸疾病的辨病专篇论著,不但有详细的辨病内容,也多有论治的原则,但无方药应用,一般用针刺疗法。《内经》中仅有的13个方剂,全部都是针对疾病而设,不是针对辨证的证型而设。东汉张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》,绝大部分篇名都是《辨某某病脉证并治》,首要辨病,再行辨证。每一类疾病辨清楚后,多用1—2个主方(代表方)施治。如太阳病用麻黄汤、桂枝汤,少阳病用小柴胡汤,阳明病用白虎汤、承气汤,太阴病用理中丸,少阴病用四逆汤等,而其治疗则在辨病的基础上进一步辨证,但治疗多以主方加减化裁而成新方。嗣后历代医家对辨病论治均很重视,辨病论治是辨证论治的前提。正如清代医家徐灵胎在《兰台轨范·序》中日:“欲治病者,必先识病之名,能识病之名而后求其病之所由生,知其所由生,又当辨其所生之因各不同,而病状所由异,然后考虑其治之法,一病必有主方,一病必有主药。”因此吾师认为,一个病有多个证型这是客观存在的事实,但在这些证型中总有1—2个证型往往是最常见的最基本的证型作为该病的基本病理或主要病理,一旦主要证型确定,基本病理找准,立法处方就不难了。

3 内外合治的思路

瘿病有分为石瘿、劳瘿、泥瘿、忧瘿、气瘿等五瘿者,也有分为石瘿、气瘿、筋瘿、血瘿、肉瘿等证者,因此古代医家在治疗时也有只辨病而不辨证型者。如《外台秘要》中治“五瘿方八首”其中记载有“范汪疗五瘿方、千金疗石瘿劳瘿泥瘿忧瘿气瘿方”等,另如《圣济总录》中的海藻汤方、海藻散方、昆布散方、海藻丸方等,还有《严氏济生方》“治石瘿、气瘿、筋瘿、血瘿、肉瘿等证”的破积散等,均只辨病而不强求证型。

《华佗神方》中“华佗治瘿神方”提出“瘿之种类甚多,形亦各异,然皆为湿热之病,由小而大,由大而破,由破而死。”治疗“初起时宜用小刀割破,略出白水,以生肌散敷之,立愈。生肌散制法如下:人参一钱,三七三钱,轻粉五钱,麒麟、血竭三钱,象皮一钱,乳香一钱,没药一钱,千年石灰三钱,广木香一钱,冰片三分,儿茶二钱,各为极细末,研无声为度,合时须用端午13,不可使人见。”并且提出了内外合治的方法:“若瘿已失治,形已渐大,宜用点药点其陷处。半13作疼,必然出水。点药用:水银一钱,硼砂一钱,鹊粉一钱,莺粪一钱,轻粉一钱,冰片五分,潮脑五分,绿矾一钱,皂矾一钱,麝香三分,共研之极细,一13点一次,三13后再以:人参三钱,茯苓五钱,薏仁一两,泽泻二钱,黄芪一两,白芍五钱,生甘草一钱、陈皮一钱、山药三钱,水煎服,十剂全消,须忌房事一月,否则必破,不能收口,终身成漏。”由此可见内外合治古已有之,惜未能发扬光大。

以上虽均名为瘿病之治疗,然而从处方用药来看,多为瘤,而非真正瘿病之治疗。所谓“师其法而不泥其方”,针对甲亢以气阴两虚为主,气滞痰凝血瘀壅结颈前而肿大,内服益气滋阴、理气化瘀、化痰散结方以缓解全身症状,外敷膏药以消瘿肿,当为恰当之法。

由于甲状腺是人体内最大的内分泌腺,解剖位置表浅,皮下脂肪组织较少,仅有一层皮肤所包裹,而且颈部皮肤角质层较薄,毛孔较多,加之皮肤的水合作用及药物本身的渗透作用,使药物成分经颈部皮肤直接作用于甲状腺,从而发挥调节甲状腺功能和消除甲状腺肿的作用;同时其血液供应量甚大,是人体血液供应最丰富的器官,正常人经过甲状腺的血流量每分钟每克组织4—6nll,比脑、肾供血量还多,经过整个腺体的血流量约为每分钟1OO一15Onll,药物经皮吸收并通过甲状腺血液循环作用于全身,为内病外治提供了很好的生理条件。甲亢虽然其临床表现各有差别,但均可表现为体内甲状腺激素分泌过多所致的机体神经、心血管等系统兴奋性增高和高代谢谢症候群以及不同程度的甲状腺肿大,辨病论治较其它疾病具有更好的病理生理基础。针对甲亢(尤其是弥漫性甲状腺肿伴甲亢,Graves病)的发病以气阴两虚、阴虚火旺为本,气滞血瘀痰结为标,心肝火旺、气阴耗伤、痰瘀互结为其重要病理的特点,表现为甲状腺肿大、高代谢谢症候群、神经兴奋症候群及突眼,以辨病论治之法,采用内外治相结合,内服以益气滋阴、理气化瘀、化痰散结之甲亢方,外敷甲亢平膏于颈前甲状腺部位,内外合治以求最佳疗效之目的,自有其理论基础。