杨丽、林代华对《伤寒杂病论》的双向调节研究述评

杨丽、林代华(重庆医科大学中医药学院,400050,重庆//第一作者女,1957年生,副教授)
中医药学刊第22卷第9期2004年9月
摘要:对《伤寒杂病论》双向调节的理论、实验及臨床三面研究的概况进行了综述及讨论。1)理论研究:仲景治病的许多法则是通过双向调节以糾正人体阴阳的偏胜偏衷,从而创立了如此率有成效的方劑;2)实驗研究:国内外学者充分利用现代医学的方法和成果;3)临床研究:介绍了近年来,臨床研究较为深入的仲景方。4)讨论了《伤寒杂病论》双向调节研究的不足及展望。
关健词:《伤寒杂病论》;双向调节;研究;現状与展望
双向调节的含义,就治法而言,是具有相反相成的调节作用;从中药与方剂而言,指某些中药或方剂所具有的差异.表现在适应相反病症时呈现对立的调节效应。其特点在于同一种中药或方剂可调节截然相反的两种病理状态。《伤寒杂病论》创立了辨证施治原则,有着丰富的双向调节思想。对仲景(伤寒杂病论)双向调节的理论、实验与临床研究进行整理总结,无论对深入研究仲景学说,丰富中医理论,深掘中医精奥内涵,还是对进一步研究疑难杂证治疗方法,提高临床疗效均有着重要意义和价值。
1理论研究
1.1双向调节与(伤寒杂病论)的治则、治法
双向调节是仲景治疗疾病的最大特色之一。张氏讨论到,人体因阴阳的偏胜偏衰而致病,仲景治病的许多法则是通过双向调节以进行纠偏,主要有:1)调和阴阳,即从阴引阳,从阳引阴;阴中求阳,阳中求阴;阴阳双补。2)虚实补泻,即以泻为补,以补为泻;兼补兼泻;隔补隔泻。3)升降出入,即调阴阳升降;调气机升降;开合出入。如此使阴阳重趋平衡而恢复健康[1]。主要涉及调寒热、调内外、调升降、调虚实、调气血、调脏腑等方法[2]。
1.2双向调节与《伤寒杂病论》的方药应用
在疾病变化的表里升降,寒热虚实病理过程中,《伤寒杂病论》方能多层次、多系统地多向调节和治疗疾病,具有较高的临床实用价值和指导惫义。其双向调节机理表现在:1)调理阴阳,阴平阳秘,如小建中汤及其类方;2)温清兼施,攻补并进.如半夏泻心汤;3)表里内外,前后分消,如己椒藶黄丸;4)升降有序,散敛并济,如小青龙汤;5)相反相成,功效益彰。如甘遂半夏汤中甘遂与甘草同用。[3]吴氏将仲景组方用药中的相反相成配伍概括为系统观,认为仲景之所以创立了如此卓有成效的方剂,是从疾病的多层次、病理的多向交又出发,立足子整体反映出来的“证”,进行多向环节的调节,体现着系统论的观点[4]。
2实验研究
50年代,Wilder提出的原初值定律认为,当机体受到刺激时,如果当时的机能状态处于兴奋时,则对兴奋性刺激的反应性较小而对抑制性刺激的反应较强;反之原初兴奋水平较低时,则对抑制性刺激的反应较弱.而对兴奋性刺激反应较强[5]。中药所含的拮抗性成分是产生双向调节作用的物质基础,机体机能状态处于兴奋或抑制时,对作用相反的两种成分的反应性不同,由此表现出双向调节作用[6]。单味中药因同时含有多种有效成分,从一定意义上便是一个小复方,因而某些单味药也有双向调节作用。
影响中药双向调节作用的因素:从总的方面来说.应包括机体机能状态和药物本身两方面因素。机体状态包括体质、年龄、性别、机体感邪性质、轻重等内外诸因素[7]。药物因素包括药物剂量、炮制、剂型、配伍如桂枝发汗解表,与麻黄配伍,可用于无汗表证;与芍药配伍则用于营卫不和之自汗[6]
近年来,国内外学者充分利用了现代医学的方法和成果对(伤寒杂病论)双向调节思想进行了深入研究,主要集中在对(伤寒杂病论)的一些代表方、常用方的药理研究上。
桂枝汤:富杭育等发现,对于脑室注射PEG2引起的快速显着的体温升高,给予桂枝汤可降低其升温反应;在醉母诱导的发热大鼠中,桂枝汤有效部位A(Fr.A)可使PEG2水平下降;在安痛定诱导的低体温大鼠,则使PEG2水平升高。还可通过促进下丘脑中过量NE或Ach的灭活,拮抗或部分拮抗它们的降温或发热作用[8]。桂枝汤对汗腺分泌具有双向调节作用[9,10]。桂枝汤对肠蠕动、心率血压及免疫功能也有双向调节作用。戴氏等还对桂枝汤A部分的双向调节样品与单向升温样品进行了指纹图谱的鉴定,应用质谱中质荷比(M/Z)值及HPLC图峰响应比比较了两者的差异,对桂枝汤A部分产生双向调节作用的可能的物质基础进行了初步讨论[11]。
芍甘汤:芍甘汤随剂量不同而出现双向调节。一方面对中枢和外周神经末梢均有镇痛抑制作用,可松弛痉孪,缓解疼痛,其镇痛作用与NO(一氧化氮),PGF2(前列腺素)和SOD(超氧化物歧化酶)有关[12],另一方面又可起兴奋作用。表现在该汤低浓度时可使胃肠呈兴奋状态,较高浓度时却抑制胃蠕动[13]。芍甘汤对正常及胃酸缺乏者能增加胃酸分泌.而酸度高者使之暫时下降。其双向调节作用可能与cAMP,cGMP两种环核苷酸的动态平衡有关。
大承气汤:低浓度大承气汤对PMΨ分泌TNF-α有轻度激活作用;大承气汤对LPS刺激PMΨ过量分泌TNF-α有显着抑制作用,且抑制作用主要表现在给药的早期阶段,其作用随大承气汤浓度增加而增强[14]。张氏等通过研究表明:大承气汤及其组分大黄对正常小鼠免疫功能无明显影响,但对感染模型小鼠的免疫模型有明显的影响。大剂量的大承气汤使感染模型小鼠的胸腺指数、脾指数及血清溶血素生成减少,而中、小剂量组则使之增高[15],认为其可能具有免疫双向调节作用。大承气汤对动物血管的通透性也有双相调节效应.即使对同一炎症模型,药物的作用也因通透过程、病情发展、轻重程度不同而表现为多种双相调节效应,而且无论增强或抑制,在药物影响下,血管通透性并没有回到正常水平。孙发现,动物经戊巴比妥钠麻醉后.药物使腹部血管通透性升高效应丧失,说明其双相调节作用有赖于中枢神经系统的参与[16]。
五苓散:朱氏等通过动物实验证明,五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用,而对水肿状态的机体则显示利尿作用;五苓散的利尿机制作用于钠转运系统较少,而主要作用于水輸送系统,因此基本不影响尿中电解质浓度;伊藤氏报道.五苓散对正常人或无五苓散证的患者以及正常动物几乎见不到利尿作用,表明本方不同于一般的利尿劑[17]。
炙甘草汤:炙甘草汤对乌头碱诱发大鼠心动过速及心律失常时间有非常显着的延缓作用。对无水乙醇所致大鼠心动过缓和房室传导阻滞有明显的改善作用[18]。炙甘草汤对饭仿致失血造成“血虚,小鼠室顫发生率,对乌头碱致甲亢型“阴虚”和大黄造型“脾虚”大鼠心律失常有对抗作用.减少其发生率[19]。
半夏泻心汤:麻氏通过实验证明.半度泻心汤不仅能增强大鼠胃运动,具有胃动力作用.而且对胃运动具有双向调节作用.即在胃运动受到抑制时,具有促进胃运动作用,其作用强于吗丁琳;在胃运动增强时,具有抑制胃运动作用,而吗丁啡则无此作用[20]。
3临床研究
满氏[21]等应用桂枝汤对体温的双向调节治疗发热与体温不升,用其对血压的双向调节治疗高血压与低血压。朱氏将本方即用于发汗,又用于止汗;既用于治疗痢疾,又用于治疗便秘[22]。芍甘汤低/高浓度使胃肠呈兴奋/抑制的双向作用,临床既用治便秘,又用治腹泻;对胃酸分泌的抑制与刺激分泌的相互对抗的调节作用.用于胃酸分泌过多或过少的胃部疾病。大承气汤双向调节的应用,在《伤寒杂病论》的原书中就已尽现。既主治阳明腑实证之大便秘结,又主治热结旁流之下利清水。现代常用于各科急危重症,如急性胰腺炎、术后胃肠功能低下、中风、尿毒症等[23]。五苓散的双向调节作用,临床常用以治疗便秘与泄泻、尿频与尿闭。因该方既能利水,又能布津。这种双向调节作用源于气化功能。五苓散气化之功重在启动肾之气化。肾之气化一方面能使膀胱开闔有度,使尿颇、尿闭、遗尿治愈;另一方面,肾为水脏,肾脏对水液的代谢谢、输布重在肾之气化,肾气化功能正常,津液才能布散,代谢谢正常故而可使便秘、泄泻、呕吐、眩晕、脱腹胀满诸多疾患得以解除[24,25]。陈氏[26]等认为,因炙甘草汤主要能益气养血.滋阴复脉,兼通泻祛邪,而使临床应用更为广泛,多用于“邪少虚多”证,黄氏[27]观察到心悸、怔忡一般以心气虚为主,兼阳虚、阴虚、血虚、挤血、庚湿等故用本方结合其它兼证而辨证论治均取得较好疗效。本方既扶正,兼祛邪,也属双向调节之用。半夏泻心汤的双向调节作用临床主要用于胃肠道失调所呈现的腹泻、痢疾,又用于便秘。
其它如肾气丸既治遗尿、尿频,又治夜闭、水肿;还治腹泻与便秘[28,29]。其机理为(医方考》:“肾间水火俱虚,小便不调者,此方主之。肾具水火,主二便,而司开闔。”黄海[30]总结,桂枝甘草汤对心动过速者可减缓其心跳頻率,对心动过缓者可促进心脏搏动,对心率有双向调节作用;桂枝茯苓丸既通经、固漏,既治经水淋漓、漏下不止,又用于月经不行、经血不畅、闭经痛经诸症,对胞宫、月经有双向调节作用;真武汤既可用治高血压病,又可治疗低血压病,对血压有双向调节作用,陈氏谓其为“温降高血压”[31];小柴胡汤既可用于性欲亢奋、阳强不倒,又可用治性欲减退、阳痰不举,对性功能有双向调节作用等。
4双向调节研究的不足与展组
4.1理论研究需待提高与充实:
《伤寒杂病论》的双向调节的理论,无论是其理论基础、治则治法、还是从单味药、方剂配伍等方面的研究,都还比较朴素、比较零散,未形成完善的、系统的理论。双向调节作用的原理是复杂的,应积极加以整理、研究,可从中医基础理论、中药药性理论、中医各家学说、中医哲学、中医古典学说等多方位、深层次地探索渊源,夯实理论基础,以便进一步研究双向调节作用的原理,最终使之上升到一个新的理论高度,使中医理论的深厚内涵得到进一步充实与发挥。比如,双向调节的作用最终要靠药物来实现,而中药的性能主要由药物的四气五味、归经、升降沉浮、有毒无毒等因素决定,故可通过数理统计等方法来分析药性理论与双向调节作用之间的相互关系来探索双向调节作用的机理,使双向调节作用在中药药性理论中占一席之地。
4.2实驗研究是探索双向调节机理的重典手段:
虽然目前对仲景《伤寒杂病论》方剂双向调节的实验研究有了可喜的探索,少数方剂的研究已相当深入,取得一定的成绩,但这多限于少数被传统理论公认为具有双向调节作用的、具有相当影响的典范方剂。如小柴胡汤是仲景和法的著名代表方,该方的实验研究涉及了众多方面,但对其双向调节的实验研究却鲜有所见。若能从实验研究方面探讨该方双向调节的作用机理与物质基础,对于研究和法与双向调节之间的内在联系,无疑会有积极的意义。因而充分利用现代自然科学的方法和成果,首先加大对传统理论认为具有双向调节作用的方剂的实验研究力度,扩大研究范围,阐明药物疗效的物质基础和生理生化过程,牙是双向调节作用机制研究的关键所在。
4.3遵循证医学思路研究双向调节,是提高诊治疑难杂病的重要途径:
循证医学从文字的表述上可认为是指“以证据为基础的医学”。中医药学与循证医学在某些方面有着一定的内在联系。循证医学重视临床实践中个人经驗与从系统研究中获得的科学证据、结论相结合。而《伤寒杂病论》正是仲景通过长期临床实践,结合个人经验而写成的经典著作,其创立的“辨证施治”思想和众多卓有成效的方剂,是从疾病的多层次、病理的多向交叉出发,立足于整体反映出来的“证”,进行双向及多向环节的调节,有着循证医学思想的雏形。仲景的双向调节思想的研究应该按照循证医学的方法和要求,强调研究医学文献获取信息.强调系统分析、综合集成,才能得到科学的结论并最终正确指导临床决策。