探析《伤寒杂病论》之情志学说

李梅(广州中医药大学2004级硕士研究生广州510405)
指导:李禾(广州中医药大学广州510405)
江西中医药2007年1月第1期总38卷第289期
东汉著名医家张仲景的不朽著作《伤寒杂病论》奠定了中医临床辨证论治的体系,在中医学上有着划时代的意义。尽管原著中没有情志学的长篇大论,但其情志学思想是极其丰富的。后世学者对《伤寒杂病论》的大量分析、研究性论述中,虽有部分论文涉及其医学心理学思想,但多从方剂配伍或某一主症或某一情志病加以探讨,并不全面。在《伤寒论》398条原文中,以情志为病因或主症之一的有关条文计40条,涉及情志的条文计8条。在13个方中,以情志为主因或主症之一的有22方,涉及的有34方川。《金匮要略》中亦有许多条文涉及到情志异常,如烦躁、神昏、谵语等,但多属于杂病过程中出现的情志症状。《伤寒论》中因七情刺激而引起的,或以情志病变为主症的主要有百合病、梅核气、脏躁、奔豚气、虚烦不眠、惊悸、郁冒和乳中虚等[2],研究其中理法方药的规律,或有助于了解当时中医情志病防治思想,而对当代情志病的临床诊疗有所启示。
1关于病因的阐述
《伤寒杂病论》中,明确指出病因乃由七情而发者很少。我国古代曾有相当长的时期都认为情志病是鬼神作祟,用巫术及祝由等方法治疗。我国现存最早的方书《五十二病方》就记载有“以秽去秽”的疗法。张仲景除了对奔豚气有“皆从惊恐得之”及“病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。”(《金匮•奔豚气病》)的直接论述外,对其它情志病的病因并未明确说明。虽然仲景描述某些情志病的症状“如鬼神所作”、“如有神灵”,但我们从其遣方用药特点可测知其病因,如脏躁属心阴不足,药用小麦为君药以养心安神;虚烦不眠属肝血不足,药用酸枣仁为君药,以养血安神;奔豚气属肝气冲逆,药用李根白皮以降逆下气;梅核气属气滞痰凝,药用半夏、厚朴以化痰理气。由此可见仲景将情志病的病因主要归为两类:脏腑虚衰,心神失养;七情过激,气机紊乱[3]。
2以情志症状为辨证要点
张仲景在疾病的辨证诊断中十分重视情志因素。他在确立六经辨证时,将一些异常的情志症状作为六经辨证的要目确定下来。如《伤寒论》第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”因阳气衰竭,阴阳紊乱,心肾不交,营卫不调而表现为昏昏欲睡,这是诊断少阴病证的重要指标之一。
《伤寒杂病论》诸多病证中常出现不得眠、癫狂、惊悸、神昏、谵语等情志症状,有些甚至是病因或主症之一。如《伤寒论》第106条:“太阳病未解,热结膀胧,其人如狂,其血必自下,下者即愈。”第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身不可转侧,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”第112条:“伤寒脉浮,而医以火迫劫之,亡阳惊狂,卧起不安,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕⋯⋯或心下悸,小便不利,或不渴,外有微热,或咳,小柴胡汤主之。”等均以情志症状作为疾病辨证的主要依据。张仲景还将某些情志症状作为判断疾病愈后的主要指标,如《伤寒论》第30条:“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者,死。”
3几种情志病的辨治
张仲景为失眠、奔豚气、脏躁、梅核气、百合病、狐惑等情志疾病的治疗分别制定了一套理法方药,对情志病临床辨证体系的建立有着重要贡献,至今仍有效地指导着临床实践[4]。如《金匮•奔豚气》日:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”不仅指出了奔豚气的病因,而且描述了奔豚病的主要症状,并专门为之创立了奔豚方。方中李根白皮是主药,对此病有特效。
张仲景最先提出脏躁病名。《金匮•妇人杂病》:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如鬼神所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。甘麦大枣汤方:甘草、小麦、大枣;右三味,以水六升,煮取三升,温分三服。亦补脾气。”另外关于梅核气:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。半夏厚朴汤方:半夏、厚朴、茯苓、生姜、干苏叶,右五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。”虽然仅言症见“妇人咽中如有炙脔”,并未指明由情志而发,但此病因妇人情志郁结致气机不畅,气滞痰凝上逆咽喉所致,当属情志病范畴。对脏躁证和梅核气这两种常见妇女情志疾病的治疗,《金匮要略》在理法方药上都较为完善。
对失眠一证,按病因病机的不同,张仲景采取不同的治法。如《伤寒论》第61条:“昼日烦躁不得眠,夜而安静”,属虚阳所致,治宜祛寒回阳,方用附子干姜汤。若心阳亡失、不得眠,进而出现“惊狂,卧起不安”(《伤寒论》第115条)等症,此时宜用桂枝去芍药加蜀漆牡蜘龙骨救逆汤,扶正镇惊,救逆安神。而《金匮•血痹虚劳病篇》:“虚劳,虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”为肝阴虚,心血亏损,阴虚阳亢,虚热内扰心神所致。治宜滋养心肝,清热安神,方用酸枣仁汤[5]。
《金匮要略》更设专篇论述惊悸证。如《伤寒论》第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”第177条:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”《金匮•惊悸病篇》:“心下悸者,半夏麻黄丸主之。”“火邪(致惊)者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《金匮•奔豚气病篇》:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”根据悸证的成因如水邪犯心、误汗损伤心阳、火劫扰动心神等选方用药,皆辨证准确,方药对证。
对于百合、狐惑,《伤寒杂病论》也有专篇论述。《金匮•百合狐惑阴阳毒病》:“百合病,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行⋯⋯诸药不能治,得药则剧吐利,如有神识之疾,而身形如和,其脉微数。”“百合病发汗后者,百合知母汤主之。”“百合病下之后者,滑石代赫汤主之。”“百合病吐之后者,用后方(百合鸡子黄汤方)主之。”“百合病不经吐、下、发汗,病行如初者,百合地黄汤主之。”“百合病一月不解,变成渴者,百合洗方主之。”“百合病渴不差者,括萎牡蜘散主之。”“百合病变发热者,百合滑石散主之。”以上各条从百合病的命名、病因、证候、愈后、治疗总则,到误用汗下吐后治法、正治法、外洗法及兼证治法均详细阐述,理法方药俱备。关于狐惑也有详细阐述:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐⋯⋯蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。”
4重视针灸的治疗作用
张仲景也十分重视针灸对情志病的治疗作用。如《伤寒论》第142条:“太阳与少阳并病,头痛,或眩冒,如结胸,心下痞而坚,当刺肺俞、肝俞、大椎第一间,慎不可发汗,发汗即谵语,谵语则脉弦。五日谵语不止,当刺期门。”《金匮•奔豚气病》篇:“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。”(亦见《伤寒论》宋本第117条)此因表证烧针过汗损伤心阳,阴寒内盛,且兼外寒自针孔处侵入,闭郁阳气而成奔豚气病,治以桂枝加桂汤内服温经通阳,平冲降逆;外用艾柱灸所针之处的小红核以温经散寒[6]。又如《金匮•妇人杂病》:“妇人中风⋯⋯谵语者,此为热人血室也,当刺期门,随其实而取之。”
综上所述,《伤寒杂病论》中包含的情志学内容十分丰富,情志异常症状在不同的疾病过程中或仅见一二症,或数症并见,甚或作为六经辨证之要点。涉及的情志病种也很多,有百合、狐惑、中风、虚劳、奔豚气、痰饮、水气、黄疽、疲血、热人血室、脏躁、梅核气、转胞、产后郁冒等20余病。虽然作者没有对其进行系统、专门的阐述,但对失眠、奔豚气、脏躁、梅核气、百合病、狐惑等情志疾病制定了一套比较完整的理法方药,并把精神、情志的异常变化作为诊断、辨证的重要依据,对情志病临床辨证体系的建立有着重要贡献。《金匮要略》中百合地黄汤、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、奔豚汤、酸枣仁汤等经方至今沿用不衰,仍积极发挥着临床指导作用。参考文献[1]杨俏田,秦华,高金虎,等.中医心身疾病治疗学[M].太原:山西科技出版社,2001.19[2]宋东眷.金僵有关情志病内容当议[J].甘肃中医学院学报,1998,15(1):10一12[3]王立人.从方剂配伍论仲景治疗情志病的特色[J].中医函授通讯,2000,19(3):2一3[4]王米渠.中国古代医学心理学[M」.贵阳:贵州人民出版社,1988.165[5」韦丽君,刘风英.浅谈(伤寒杂病论)不得眠证治「J].湖北中医杂志,1999,21(增刊):16一17[6]刘智斌.(伤寒杂病论》针灸疗法探析[J].陕西中医学院学报,2004,27(3):1一3