《伤寒论》养阴存津治法探析

摘要:在伤寒发病、传变过程中,不仅有寒盛阳虚证,亦有热盛津伤证。《伤寒论》中始终贯穿着“存阴液”的基本精神,在治疗上开养阴保津法运用于临床之先河。张仲景用养阴存津法治疗伤寒,既有用补法滋阴生津,尚有将其融于汗、吐、下、和、温、清等其它治法之中。既有用养阴药物滋阴生津,尚有不投养阴之品,亦获护阴存津之效。其创制的多首滋养阴液及祛邪存津的著名方剂,为养阴存津治法的理论建立和临床应用奠定了基础。
关键词:《伤寒论》;养阴存津;治法
“养阴”之说,肇始于《内经》。《素问•四气调神论》云:“春夏养阳,秋冬养阴”,其意在顺应四时气候的变化而采用不同的摄生方法。张仲景《伤寒论》中养阴思想亦占有重要地位。仲景从“阴阳和”立场出发,力主“存津液”,在辨证中时时关注津液存亡,在治疗中更是根据津液多少立法组方用药,开养阴存津治疗方法临床运用之先河。
1《伤寒论》养阴存津法的立法依据
1.1感受温邪
《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专著,既详论感寒而病的证治,亦不否认存在有感热致病。《伤寒论》中专列“温病”一项,即指因外感温邪所致的热性疾病。其主症“发热而渴”,正是由于温热之邪伤津耗液所致。
1.2外邪化热
病邪在六经或传或变,大抵不离化热入里,其中最具代表的如身大热、大汗出、大烦渴、脉洪大之阳明经证,腹满痛、大便秘、发潮热、烦不解之阳明腑证,大便硬、不更衣、小便数、腹微满之脾约证等,无不以燥热亢盛,阴津耗伤之病理改变作为主要特征。
1.3误治伤阴
汗、吐、下、利诸法,乃仲景为驱邪而设之常用治法。用之得当,则邪去正安;用之不当,又能伤正耗阴。《伤寒论》中疾病的传变,甚至某些阴津亏竭之坏病,多由误攻所致。如“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明”(本文《伤寒论》原文均引自人民卫生出版社1978年版《伤寒论》),尚有误下“遂利不止者死”,更有原本即“为温病,一逆尚引日,再逆促命期”。
1.4禀赋不足
仲景认为素体禀赋与疾病传变密切相关,《伤寒论》中少阴病者因体质不同,既有从阴寒化者,亦有从阳热化者。而后者因为正是素体阴虚之人,故邪入少阴易从热化,以致于肾水亏于下,心火亢于上而见心中烦,不得眠。
鉴于患者有素体阴亏,疾病有感热而生,传变有诸多热证,治疗有误伤津液,故在伤寒六经病证的各个病理过程中均可见热盛伤阴耗津的表现,仲景在《伤寒论》中亦将“存津液”贯穿于施治的全过程,从而确立了养阴存津在伤寒治疗中的地位。
2《伤寒论》养阴存津法的运用形式
纵观《伤寒论》,有麻桂之汗,瓜蒂之吐,硝黄之下,柴芩之和,姜附之温,膏知之清,虻蛭之消,参草之补,实集中医治疗八法之大成。书中对养阴法虽未专论,虽未齐备,但已示人以规矩。仲景临床运用诸法均融会其养阴存津之学术思想,体现在八法之中,以泻法祛邪气而存津护液,以补法益不足而滋阴养液。
2.1发汗顾津
《伤寒论》第一方桂枝汤乃为“太阳病,头痛,汗出,恶风”者而设,功能解肌发表,调和营卫。方中仲景以桂枝配白芍,共奏发汗祛邪而不伤阴,止汗益营而不敛邪之效。仲景精义还在要求服药后须臾“啜热稀粥一升余”以充津液,酿汗源。进一步,仲景又提醒医家,服桂枝汤当以“遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓”,否则“病必不除”。实可见仲景发汗不忘顾津,生津助汗以利驱邪之用心。
2.2吐忌伤津
胸膈痰塞,“气上冲咽喉不得息者”,《伤寒论》治法“当吐之,宜瓜蒂散”。然吐法虽可去痰涎实邪,又易伤胃气阴液,故仲景于服药法备加讲究。为防过剂伤津,一则若药后“不吐者,少少加”,二则力争“得快吐,乃止”。而对“诸亡血家”,则“不可与瓜蒂散”。凡此种种,其意均在保阴存津。
2.3泻下存阴
《伤寒论》用下法祛邪以存津液有急下存阴和润下养阴。阳明腑实证,有形之实热内结,证重势急,仲景治是证“急下之”;少阴阳明证,邪入热化,劫伤津液,燥结成实,仲景治亦“急下之”。二证为何急下?存阴液也。若以清法治之,只能“扬汤止沸”,非急下“釜底抽薪”,怀能荡涤邪热实结。阳明急下以存胃津,少阴急下以救肾水,免致阴竭液涸危证。又有脾约证,乃胃热伤津,脾之功能为燥热所约束,致大便秘结。对于此证,仲景祛邪与滋养并进,治用润下通腑法,即滋阴液润胃燥以解脾之约束,滑肠道通腑气以治便之难下。
2.4和解护阴
和解之法宜于少阳证。然见胆热炽盛,伤灼津液,柴胡证“若渴”者,仲景以小柴胡汤去辛温燥烈之半夏,加甘润生津之栝蒌根,并再增用人参一两以益气生津。和解又兼生津护液,以防生变。
2.5温阳敛阴
《伤寒论》之养阴存津治法,既有应用养阴药物滋阴生津,尚有不投养阴之品,亦可救阴存津之法。如仲景治“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。证属漏汗伤津,反加燥热之附子,何也?察此证,漏汗乃因阳虚,故以附子温卫固阳。但固阳之目的,是为了止汗,止汗即所以敛阴救津也。

2.6清热保津
伤寒内传,邪从热化,无形实热弥漫阳明经中,患者壮热、汗出、烦渴、脉大,此热盛耗津之证,若用苦寒直折,则易化燥伤阴;若用甘寒养阴,则致滋腻留邪。仲景立法辛寒清热而保津,热撤则再无津伤之虑。后世温病学家吴鞠通“阳盛则阴衰,泻阳则阴得安其位。……泻阳之有余,即所以补阴之不足”[1]之论,正深刻阐明了清热祛邪即能保津护液的道理。
2.7补阴生津
伤寒论》以补法养阴生津内容也独具特色。仲景善从脏腑病变的本质出发,确立治疗的重点,并擅长利用药物五味相合的衍化滋养阴津。如误汗伤津,筋脉失养,“脚挛急”者,用酸甘化阴法。取芍药甘草合用,阴液复而筋得所养则挛急可解。对少阴阴虚“咽痛”者,用甘寒滋阴润燥法。用猪肤、蜂蜜滋肾水清虚热,水生热退则咽痛自除。对阴血亏虚,“脉结代,心动悸”者,用辛甘滋养宣化法。仲景重用地黄、阿胶、麦冬峻补阴血以充血脉,然阴无阳则无以化,故合用桂枝、生姜宣通阳以助生化,阴血充盛,脉气通行,则脉自复,心悸平。
《伤寒论》养阴存津法的组方规律
3.1解表剂中敛阴升津
《伤寒论》开卷首方桂枝汤以桂枝、生姜辛温发汗散风寒,配芍药益营和血敛阴液,再伍大枣、甘草补益气阴生津液。诸药配合,汗中有补,散中有收,既可发汗以解肌,又能止汗而不恋邪。尚有葛根汤和桂枝加葛根汤治太阳病项强,在用麻、桂、姜类汗而疏表散邪之中,益以葛根“起阴气而升津液,滋筋脉而舒其牵引”,使项背强急得以舒解。
3.2泻下剂中润燥滋阴
缓下之剂麻子仁丸,用于脾约肠胃燥热大便硬秘者,故方中主以多脂质润之麻仁、杏仁润燥滑肠,味酸之芍药滋补阴液,辅以小量小承气汤轻泻热结。此润燥与泻下之品并用组方,可奏润肠通便、下不伤阴之效。
3.3和解剂中柔肝养阴
和解少阳,通泄热结之大柴胡汤,仲景以柴胡、黄芩和解少阳为主治,“而散满者,去热者,收阴者,下结者,各有分治”[2]。尤需指出,方中芍药之配伍,决非只取缓急止痛一功,其尚能和营柔肝,安脾敛阴。
3.4温里剂中补益阴血
《伤寒论》温阳祛寒剂中配养阴药物,取其要者,一是桂枝、细辛等温经散寒药与当归、芍药辈养血益阴药组方。如治“手足厥寒”的当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤类方,其用“桂枝、细辛助君火之神气以养阳,当归、芍药资中焦之血气以养阴……。阴阳气血通调,而脉体自和,寒厥可愈”[3]。二是附子、干姜等回阳救逆药与人参组方。如四逆加人参汤、茯苓四逆汤类方。盖姜附与人参相伍,是于回阳之中有益阴之效,生津之中有助阳之功,使所复之阳有所依附,而达阴生阳长的目的。
3.5清热剂中养阴生津
《伤寒论》清热剂中养阴药物的运用,大致有两类。一是石膏、竹叶类辛寒清气药与知母、人参、麦冬等清养生津之品组方,如白虎汤清阳明经独盛之热,以石膏辛寒解肌,清泄胃热,配“用知母者,取其凉润滋阴之性,既可佐石膏以退热,更可防阳明热久者耗真阴也”[4]。进而如若热伤气津,仲景更加人参,用白虎加人参汤,“惟石膏与人参并用,独能于邪热炽盛之时立复真阴,此所以伤寒汗吐下后与渴者治以白虎汤时,仲圣不加他药而独加人参也”[4]。而伤寒解后,余热未清,津伤气逆者,纯清热则阴不能复,单滋养则热不能除,宜竹叶石膏汤,方中以“竹叶疗膈上之热,石膏清胃中之火,人参扶元气以生津,麦冬凉心肺以润燥”[5]。四药相合,清中寓补,邪正两顾,而无顾此失彼之弊。二是黄连、黄芩类苦寒直折药与阿胶、鸡子黄等血肉有情之品组方,如黄连阿胶汤中以黄连、黄芩清心火、除烦热,阿胶、鸡子黄、芍药滋肾水、养阴血。水火既济,则心肾得交.
3.6利水剂中育阴和营
《伤寒论》治水热互结证之猪苓汤,药用猪苓、茯苓、泽泻、滑石淡渗利湿辈合滋腻厚重之阿胶组方。全方药仅5味,但利水、清热、育阴之功俱备,实有利水而不伤阴,滋阴而不恋邪之效也。再有治阳虚水泛证之真武汤,于温燥渗利之附子、白术、生姜、茯苓之中,配入酸寒阴柔之芍药。用芍药者,一则因其自身即能利小便,二则最妙在取其敛阴而和阳。
3.7滋阴剂中助阳化阴
《伤寒论》用炙甘草汤治“脉结代,心动悸”,虽融养心阴、补心血、益心气、通心阳药物于一方,却实以峻补阴血为主。仲景在重用生地、阿胶、麦冬、麻仁等大队味厚滋腻之品养阴血、充血脉时,又特配味薄资生之人参、桂枝、生姜同用,意在取其既能温通阳气复血脉,又能健脾醒胃助运化,使厚重凝滞诸药补而不腻,从而增强生化阴血的作用。
3.8补中剂中润养脾阴
补虚温中的小建中汤,用温养脾胃的炙甘草、大枣、桂枝、生姜与润脾益阴之饴糖、芍药相合组成,且以饴糖为君,芍药为臣。温补建中之剂为何主用甘润柔养之品?方有执云:“芍药者,酸以收阴,阴收则阳归附也。胶饴者,甘以润土,土润则万物生也”[6],甚得仲景之奥旨。
参考文献:
[1]吴瑭.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,1963.6
[2]周扬俊.金匮玉函经二注[M].上海:上海卫生出版社,1958.7
[3]张隐庵.伤寒论集注•卷四[M].上海:上海广益书局,1928.
[4]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北科学技术出版社,1985.20.100
[5]徐大椿.徐灵胎医略六书•女科指要[M].上海:赵翰香居,1903.19
[6]方有执.伤寒论条辨[M].北京:人民卫生出版社,1957.51