《伤寒论》“存阴液”思想在急症中的应用

张仲景谨审外感热病演变过程中阴阳盛衰的特点,谓伤寒之邪从寒伤阳,亦能化热伤阴,治疗上强调扶阳育阴,如用“胃中水竭”、“阴虚”、“心烦”、“亡津液”、“舌上燥而渴”、“反无汗”等描述外感热病过程中耗伤阴液的病机变化,并将益阴方药巧妙化裁运用于寒热温凉、攻补通散诸法之中,正是“存阴液”、“扶正祛邪”以达到“阴阳自和”这一根本大法之完美体现。余一隅三反,深入探索仲景存阴液论之真髓及其应用原则,谨呈于后。
1.“存阴液”的内涵
阴液在人体占据着重要的地位,疾病的发生、发辗、转归与阴液的存亡密切相关。阴液充沛则精气旺盛,可抗御外邪,不易患病。若阴液耗伤过多,可致危病而不治,产生“变证”、“逆证”,故有“一逆尚引日,再逆促命期”之诫。阴液耗伤的轻重程度又直接影响疾病的转归。
《伤寒论》从整体恒动的高度探阴液存亡的轻重,辨疾病传变转化的规律。如太阳病属表,发汗原属正治,但若汗不如法,或发汗太过,或误用下法,或利小便,损伤津液,致胃肠干燥,外邪乘势入里化热而形成阳明病。又如“少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃”。少阳病不可发汗,误汗则津液外泻,胃中干燥,津伤热炽,故发谵语。无论是太阳病误治、误汗、急下诸症,或阳明、少阴、少阳、厥阴诸症等,无不与存阴液密切相关。“存阴液”是《伤寒论》的一个重要思想。
2.“存阴液”的应用范畴
《伤寒论》“存阴液”的应用可从三方面切入,即消除耗液因素、补充耗损之阴、促进阴液生化。
2.1消除耗液因素
如阳明经证胃热津伤的治疗,即体现出仲景“存阴液”的法则。篇中白虎汤证,病机总缘邪热炽盛,阴液耗伤。而症见大热、大烦渴、大汗出,脉洪大,乃无形实热弥漫阳明经中,治若发散则伤津,攻之则邪陷,投以清热生津之白虎汤。方用石膏清阳明散漫之热,知母滋肺胃不足之液,佐甘草、粳米益胃家之气,四药合剂,煮汤入胃,直折其热,使邪热得以消去,津液得以保存。原文“伤寒,脉浮滑,此表里俱热”。其滑为里热。浮则表里俱热。大热之气得寒凉而减,犹暑暍之令得金风而爽,炎暑消去,故清凉存阴之剂以白虎名之。该篇又指出三阳合病、禁散、禁下证,但又胃热亢盛手足逆冷者“若自汗出者,白虎汤主之”。病至自汗出则太少之邪总归阳明,乃以阳明专治之。适白虎汤清热存阴之妙用,诚非它方能及。若里热化燥为实燥屎内结,则津液内耗尤剧,急宜攻下燥屎耗液之因,以存伤阴之液。如“太阳病三日,发汗不减,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”。这是指里热炽盛燥屎内结,胃阴亏虚;病有“吐后,腹胀满者,不吐不下,心烦者,自下利者”不同的证候出现,但其病机仍是里热炽盛,燥屎内结,故用调胃承气汤泄热承阴。若因汗出而胃中燥,大便硬,其人谵语者,可与小承气汤泄热通便,徐灵胎云:“谵语由便硬,便硬由胃燥。胃燥由于津液少,层层相因,病情显著”,用小承气汤泻热通便,则谵语自止,津液自复。对痞满燥实的大承气汤证,仲景多以潮热、谵语、喘冒、腹满痛、手足濈然汗出等诸多症候群的出现来论述其病因病机,阐明邪热内伏,燥屎内结,津液有迅速枯竭之势,采取攻下荡涤以存阴的治法。仲景以发展变化的眼光看待疾病,以审疾识证的精细入微治疗疾病,令人叹为观止,足值效法。
2.2补充阴液损耗
根据脏腑盛衰有别,受邪部位各异,病变阶段不同,阴液损耗有侧重,补液治则灵活多变。(1)饮水治疗:如“大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”,指出胃燥津伤,给予少量频饮滋养胃阴,胃得滋润,津液恢复,而诸症自除。“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”。仲景系采取了口服饮水直接补充阴液的方法。(2)滋阴降火法:若邪入少阴,从阳化热,阴液受灼,以至水亏火旺,主以黄连阿胶汤。方中黄连泻心火以下降,阿胶滋肾阴以上潮,芍药平肝养血以育阴。鸡子黄滋阴补血交通心肾,益阴降火而水升火降,心肾交合,坎离既济,则心烦不寐自愈。(3)滋阴清热法:病后气阴两耗,余邪未尽,如“伤寒解后,虚赢少气,气欲逆上”。方选竹叶石膏汤.用人参益气生津,麦冬滋阴润涸,竹叶清燥热而阴气上行,半夏降逆.甘草和胃气以助中州病后虚热非实火,此方专用于甘寒生津,滋养肺胃,意在育阴,不在降火。(4)益阴润燥法:少阴热化,下利伤阴,虚火上炎之“少阴病,下利,咽痛胸闷心烦”证,用甘润平补之猪肤汤,方用猪肤甘而微寒,滋肺肾而润燥退热,白蜜甘寒生津润燥清虚热以止咽痛,米粉甘淡健脾胃以止下利之虚,右四味,共润肺肾,益肠胃而敛虚热,取血肉有情之品,以味补精,壮水之主以治阳光。(5)滋阴润肠通便法:因汗出过多小便数,津液外越胃中热,大便坚硬难下的脾阴虚证,如“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约”。趺阳脉可候胃气之盛衰,脉浮为胃中有热,涩脉脾阴不足,如此胃强脾弱使脾之功能为胃热所约束,不能为胃行其津液,而使津液偏渗于膀胱,故小便频数,因而肠中干燥,便结难解,用麻子仁丸滋脾阴以润肠通便。若“阳明病,自汗出。若发汗,小便自利者。此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜导而通之”。阳明病。本自汗出,又经发汗,加之小便自利,此时肠中津液亏耗过甚,大便结硬,干涩难解,与阳明腑实不同,故不可攻下,须等待自欲大便.硬粪近于肛门时,取因势利导。用蜜煎制成坐药,插入肛门以润导之。若津伤而有热者,可用猪胆汁灌肠清热通便,使肠道得润,大便则下。《伤寒论》中强调津枯便秘的病机是“亡津液”、“津液内竭”,故“虽硬不可攻之”,为后世“增水行舟”的治法奠定了基础。
诸如益阴缓急的芍药甘草汤,重在酸甘化阴,滋肝阴而养筋脉;益阴补血的炙甘草汤,用生地,阿胶、麻仁补心血不足;滋阴利水的猪苓汤,止在育阴利水。如此等等,均是补充阴液的不同疗法。
2.3促进阴液生化
(1)益气生津法:津伤气耗者,仲景多用人参益气生津,如太阳篇治脉浮滑、阳明篇治三阳合病、厥阴篇治脉滑而厥。阳明病虽未言脉,但邪热已传入阳明之里,脉必洪滑,可知邪愈深则证愈危,急用白虎汤,治当及时,可保无虞。唯当汗吐下后,伤其气液,其证必热而渴,口干舌燥,脉虽洪大无滑象,其人腑热属实,脉无力而虚数者,皆由阴液亏损,正气衰竭所致。邪热虽炽,而表现种种不足之象。若只用白虎汤,恐难生效。盖气液已伤,正不胜邪.服之不但无效,亦不能运化药力,热必不解,后致寒凉下迫,转为滑泻或生肢厥等热深厥亦深的变证歧出。然邪热炽盛之时。又非白虎不为功,故《伤寒论》太阳篇当汗、吐、下后,伤其气液者,加入人参助其正气而益其阴,协白虎诸药化其燥热,生津止渴,如白虎加人参汤、四逆加人参汤、桂枝新加汤、茯苓四逆汤、小柴胡汤中人参加量等,均是用人参大补正气,元气足则生机蓬勃,津液源源生化而来,邪热自可顿消。(2)温阳存阴法:用于三阴病吐利不止,“下厥上竭”,“吐已下断”的亡阴亡阳危候。津伤阳不亡,其津液自能再生,故《伤寒论》病入三阴最惧亡阳,一遇阴阳两竭之候,始终将纠正亡阳视为当务之急。如389条“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解.脉微欲决”是指吐利厥逆而导致阳亡阴竭的危候,阳亡液竭而吐利俱止,更见汗出而厥,其证最属危笃,阴阳离决之甚虞。四肢拘急不解,脉危欲绝,俱是阳亡阴竭之反映。病致如此,非大辛大热之剂不足以回阳,然冒昧用之,恐有损阴,又恐躁动浮阳,于是用通脉四逆加猪胆汁汤,大力回阳,实则救阴,体现出温阳存阴法,调节人体气化功能,促进阴液的生化。
《伤寒论》以六经辨证为纲,在其辨证论治中,大多数使用滋阴药,如太阳病篇桂枝汤用芍药,目的是调营育阴,阳明病中自虎汤用苦润之知母,意在润燥生津。少阳病小柴胡汤用人参益气养津,其加减法中的“若渴”,去半夏加人参四两半,栝楼根四两,以增强气液滋养之功。太阳病篇桂枝汤加芍药汤加大黄汤,均用滋阴润脾之芍药。少阳病中不仅热化病的黄连阿胶汤、猪肤汤是滋阴为主的方剂,就寒化病的真武汤,附子汤亦配芍药,以求“阳得阴助,则生化无穷”。厥阴病中,乌梅丸用酸甘收敛生津止渴的乌梅为主药。
此外,诸如淋家、疮家、亡血家、汗家咽喉干燥等阴伤液亏者,提出不可发汗之戒,目的在告之后人,莫滥用发汗,以免重伤阴液。
《伤寒论》阳明病证治的理论为后世温病学奠定了基础。少阳病的热化证中黄连阿胶汤乃后世温病滋阴清热学说的重要依据,温病学说中的热在阳明.无形热盛用白虎汤,有形热结用承气汤.热灼真阴用黄连阿胶汤,以及春温病、热在少阳胆经用黄芩汤均是《伤寒论》辨证思维的重要代表,诸如增液承气汤、加减复脉汤、大定风珠汤都是在伤寒方剂的基础上发展起来的。正如王孟英云:“精之未尽者,尚有一线生机可望,若耗尽而阴竭,如汗苗之根枯也,沛然下雨.亦曷济耶”。