《伤寒论》标本缓急治则探析

摘要:《伤寒论》将标本缓急治则应用刘外惑病表里同病、癌卒同病的治疗中,起到执简驭繁的作用。结合(内经》理论从“从外之内者,治其外川‘急则治其标,缓则治其本”“间者并行,甚者独行”三个方面对其应用规律进行了总结。
关键词:伤寒论;治则;标本缓急
标本缓急辨治法则主要适用于辨治错综复杂的病证,起到执简驭繁的作用。在仲景治疗学中,表里同病、新病痼疾同病的治法先后是运用标本缓急治则的重点。“从外之内者.治其外”
《素问·至真要大论》曰:“从内之外者,调其内;从外之内者,治其外。”从先病为本、后病为标的角度强调了治病必求于本。仲景秉承《内经》之旨,于论中90条指出:“本发汗而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆。若先下之,治不为逆。”指出汗下先后当依据病之先后,分清标本,先治本后治标。纵观《伤寒杂病论》所论病证,从外之内者众,从内之外者甚少。这与当时的发热性疾病以外感为主的发病观有关。所以,仲景在论中反复强调,表兼里病者当先解表后治里。如“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆……(44)”。“今脉浮.故在外,当须解外则愈(45)。“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆……(48)”。170条曰:“伤寒脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤……”。指出太阳与阳明合病、并病者。若表证未解者。清法亦当禁用。若不遵其法先治其里,一方面可引邪内陷,如131条“所以成结胸者,以下之太早故也……。”151条“脉浮而紧,而反下之,紧反入里,则作痞。”另一方面,则伤及正气致使变证丛生。如163条“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解……。”可见只有先解除表邪。祛其致病之源,断其内陷之路,才能更好地攻其在里之实邪。
“急则治其标.缓则治其本”
治疗疾病当针对病因病机,确定治法以治其本,这是一般常法。而在症状严重、病情危重的情况下,危重症状的存在,可影响病的全局,标甚急者.也当治其标。“急则治其标,缓则治其本”主要从病因为本、症状为标的角度阐释了标本缓急治则的应用。
《伤寒论》106条桃核承气汤证、124条抵当汤证同为表证未解兼有下焦蓄血证。前者强调“外解已,但少腹急结者,乃可攻之。”后者则提出,不必待表解,“下血乃愈”。究其原因在于前者症状表现为“如狂”病之治尚有可缓之机。后者则为“发狂”.病人神志狂乱。奔走逾墙.病重势急,故当急治其标下其瘀血,安其神志。
又如276条太阴表证,163条协表寒利证,9l条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止”者,以上三个病证都有表证未解而兼有脾阳虚下利证。276条仅表现为太阴体质,脾阳虚的程度较轻,故可用桂枝汤解表,表解里自和。163条则用桂枝人参汤表里同治,示其脾阳虚的程度较上条为重。91条脾阳虚影响到肾阳亦虚,证见“下利清谷不止”故治以四逆汤急温回阳,待“清便自调”再治以桂枝汤解外。与9l条类似的条文还见于92条、372条、364条。91条还见于《金匮要略》首篇。这也体现了仲景重视保护正气,祛邪不伤正的治疗学思想。总之.表里同病里证甚急者,无论里实里虚皆当先治其里。后解表邪。这是“急则治其标”原则在表里同病治疗中的体现。
新病痼疾的治法先后。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证)曰:“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”原本旧病为本,新病为标,但新病一般较急,故根据“急则治其标”原则确定了这一治则。此治则在杂病的治疗中具有重要意义,为古今医家所采用。若卒病病势不甚急,或与痼疾相互影响,分别治疗难以取效者,也可标本兼顾,痼卒同治。如论中18条“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳。”便是一例。痼疾日久多耗伤正气,治疗卒病当兼顾病人体质。如淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家患太阳病,禁用麻黄汤。“脉微弱,汗出恶风者”.禁用大青龙汤,“服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也”等。
“间者并行,甚者独行”
这段话出自《素问·标本病传论篇》,指出病轻势缓的可以标本兼洁,病重势急的,则必须集中力量治疗其最紧要的病变,治标或治本。仲景应用此法的典型例证为阳明、少阴三急下证。病人表现阳明燥实、少阴阴亏,真阴欲竭,病重势急。仲景急下里实,泻阳明以救少阴.体现了甚者独行的治疗原则。除此以外,仲景对于表里同病、痼卒同病的治疗大量采用了分治法。这一方面与当时临床危重症较常见有关,另一方面也表现出仲景对标本兼顾的治疗方法认识上有偏差,应用上经验不足。如前述麻黄汤禁例诸条未列方药即可见一斑。以大承气汤治疗急下证,亦有孤注一掷之嫌。后世医家提出可以增液承气汤、新加黄龙汤扶正祛邪则更为恰当。可见仲景对标本缓急治则的应用上仍存在着缺陷与不足。