從《傷寒雜病論》中看仲景治療黃疸的特點

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要特征的一种疾病。《金匮要略·黄疸病》篇始分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸五类;《伤寒论》中按其病因分为湿热发黄、瘀血发黄、火逆发黄和寒湿发黄四种类型。仲景在治疗时,尽管施用了灵活多样的代表方药,但活血化瘀之法是贯穿始终的,为后世治疗黄疸病树立了典范。现归纳如下。
1清热利湿退黄,必当活血
此类发黄是湿热熏蒸不得泻越所致。《伤寒论》238条“阳明病⋯⋯但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄”。对于湿热熏蒸而致的发黄,仲景虽然根据湿热轻重之不同,施以不同的清热利湿之剂,如茵陈蒿汤主治“谷疸之为病⋯⋯久久发黄[1]”;栀子柏皮汤主治“伤寒、身黄、发热[2];栀子大黄汤主治“酒黄疸、心中懊憹,[1];茵陈五苓散主治“黄疸病”[1]。从以上论述和方药中可明显看出,仲景认为发黄与“瘀”有着密切关系,若只有湿热熏蒸,而未伤及血分,是不会发黄的,正如《张氏医通》所言,“以诸黄虽多湿热,然经脉久病,不无瘀血阻滞也”。因此,仲景选用了茵陈、栀子、大黄等药予以治疗。因为茵陈既能清热除湿,利胆退黄,又可治“女人症瘕”[3]、“伏瘕”[3];栀子有泻热除烦、清热利湿的作用,还可入血分、清血热、散瘀结;大黄有清肠通便、泻火解毒、逐瘀通经,“破症瘕积聚”[3]的作用,可见这些药物既能清热利湿、疏理肝胆,又兼活血化瘀之效,寓活血于清热利湿之中,从而达到退黄的目的。
2发汗利湿退黄,兼有活血
对于阳黄兼有表证者,仲景依据表实、表虚的不同,分别给予“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之”[2]和“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之,,[妇的治疗。从表面上看,对于这类病症的治疗选用汗法配以利湿退黄之品,使邪从汗解,但实质上仲景已将活血之品用于其中。如麻黄,不仅能发汗解表,还可“除寒热,破症坚积聚”[3];连轺,既可清热利湿,消痛解毒,又可“散诸经血气聚”[3];赤小豆,能清热利湿,解毒排脓,行血消肿,为活血化瘀之佳品,用此药治疗发黄兼有表实证,可达表里双解的目的,正如唐容川所言“麻黄、杏仁发皮毛以散水于外,用梓白皮利水于内,此三味是去水分之瘀热也,连轺散血分之热,赤小豆疏血分之结,此二味去血分之瘀热也”;桂枝,辛散温通,能振奋气血,透达营卫,可外行于表解散肌腠风寒,横走四肢,温通经脉,内能散寒止痛,活血通经;芍药,敛阴柔肝,通经止痛,这也正是桂枝加黄芪汤无一治黄之品而能治疗黄疸的奥妙所在。
3攻泻里热退黄,势必活血
对于邪气入里,热盛里实,以腹满为主要临床表现的黄疸证,仲景用大黄硝石汤通腑泻热。方中大黄、栀子的活血作用已如前述,硝石,亦可“破血,破积,散坚结”[3];对湿热蕴结不得外越而致发黄者,仲景施以逐水、通结、软坚三法合用之大陷胸汤,其中芒硝除软坚消痞外,还可“破留血”[3],“通女子月闭症瘕,下累疬,黄疸病,……能散恶血”[3];对于表邪入里,由气到血,瘀热于血所致的发黄,仲景更是治以凉血散血,逐瘀破结的抵当汤“下血乃愈”[2]。
4温化寒湿退黄,不忘活血
凡寒湿内阻,侵渍脾胃,困阻气机,伤及血分,也会导致发黄。仲景治阴黄也用活血化瘀之法,如用硝石矾石散治女劳疸有瘀血者。对于脾胃虚寒,气血不足的“男子黄,小便自利,当与虚痨小建中汤”。[1]在小建中汤中,除桂枝、芍药有活血作用外,生姜还可“汁解药毒,破血调中,去冷除痰,开胃”[3];甘草也能“通经脉,利血气,解百药毒”[3]。综观上述,仲景治疗黄疸灵活多样,但活血化瘀法贯穿始终,表现为清热利湿退黄,必当活血;发汗利湿退黄,兼有活血;攻泻里热退黄,势必活血;温化寒湿退黄,不忘活血。活血化瘀法为仲景治黄之常法,当今医者应谨遵。
参考文献
1]孟如主编.金匮要略选读[M].上海:上海科技出版社,109,111,112,113.
[2]柯雪帆主编.伤寒论[M].上海:上海科技出版社,1997:131,140.
[3]江苏医学院编.中药大辞典[M].上海:上海人民出版社,1975:1590,102,2221,1112,1921,836,655,567.