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二、明确方剂与辨证施治的关系

辨证施治是中医学体系的核心,是中医方法论的精髓、支柱。它包含从搜集病情资料、到辨识疾病本质、确定治疗法则、组织配伍方剂这样一个全过程。而方剂正是这个核心内容的重要环节之一。证之临床实践也总是先进行辨证、立法,然后才据法遣药组方。所谓:“辨证立法,据法组方”,正说明了这种主从关系。
例如治疗一个大便燥结不通、脘腹痞满拒按、舌苔焦黄起刺、脉象沉实有力的病证,总是先通过四诊合参、审证求因,确定其为阳明腑实重证,治当峻下热结,然后才以寒下药为主,组成寒下峻剂大承气汤。
然而,任何准确的辨证,恰当的治法,都依赖方剂去进行实践和检验。一般来说,疗效高,说明辨证准确,立法恰当,方剂配伍得宜;反之,则说明辨证有误、立法不当、或方剂配伍欠佳。这是由辨证施治对方剂的特殊依赖关系所决定的。这种特殊的依赖关系,突出了方剂在辨证施治中的作用和地位,说明任何精确的辨证,恰当的治法,最后都要落实到方剂。但不论何方,不管配伍如何,又都依赖于辨证与治法的指导。没有精确的辨证与治法,也就不可能组出良方。由此可见,方剂是辨证施治成败的关键之一,辨证是选方组药的指南。前者是解决疾病矛盾的“根据”,后者是解决疾病矛盾的“工具”。二者之间相互依赖,相辅相成,而不能彼此分离。离开了,方剂便成了无源之水、无本之木,无从付诸实践,辨证施治也就成了空洞的理论,无从验证其是否正确。
但在最早的时候,人们治疗疾病,仅知用简单的方药。而且多半是盲目的。最多是对症的,即“头痛医头、脚痛医脚”,根本谈不上辨证施治,没有理法的指导。故有“神农尝百草之滋味,水泉之甘苦,一日而遇七十毒”(《淮南子·修务训》)的说法。及至秦汉以降,由于医药文化发达,方剂数量增多,对疾病的证治机理有了一定的认识,医者为了执简驭繁,有条有理地组织方剂、运用方剂,将众多的成方和医疗经验加以归纳整理,找出规律,上升成为理论,才出现了理法,即辨证施治法则。《内经·素问》谓:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”,“寒者热之,热者寒之”;《伤寒论》谓:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”等论述,即其佐证。但当理法出现以后又反过来指导处方用药,成为处方用药的绳墨,使处方用药更加严谨、周密,更加向前推进一步。这说明从有方无法到有方有法,是一个由量变到质变的飞跃,是经过了一个历史发展过程才实现的。理论来源于实践,实践检验理论,故辩证立法又受方剂的检验。倘若没有方剂充当医疗工具,检验治法是否正确,任何精当的辨证与治法,便无从得到证实。这说明方剂与辨证施治,存在着对立统一的关系,理论和实践的关系。
再者,方剂学的性质,既属基础课范畴,又起着沟通基础课与临床课的桥梁作用。它研究的对象,不仅是组织、运用方剂的方法。活的方剂,尚涉及证候和治法。因此,要想处好方,不仅要学好方剂学本身的知识,而且要学好各种基础课与临床课;不仅要学好组织方剂和运用方剂的方法,而且要学好辨证施治法则,明确方剂与辨证施治的关系,方能达到升堂入室,驾驭方证的境地。

三、辨清病证特点,明确标本缓急

病证是病因、病机、病位、病势与症状体征的集中表现,是对疾病现象与本质的高度概括,是处方用药的基础和依据。所以,前人云:“证是证据,即决定病名、证型与治法方药的证据”。《伤寒论》第2条:“太阳病,发热,汗出恶风,脉缓者,名为中风”;第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒”;及35条:“太阳病,头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之”;第13条:“太阳病,头痛、发热、汗出恶风,桂枝汤主之”等,就具体说明了这一点。
然而,病证种类繁多,证型复杂,临床表现各有一定特点。例如感冒病,就以邪在卫表、恶寒发热、头痛鼻塞、苔白脉浮为特点,而且属于何种证型又各有脉证可凭。属风寒型者,除有前述表现,多兼无汗、身痛、且恶寒较重、苔白不渴、脉象浮紧;属风热型的,除有前述表现,多兼口干而渴、咽喉疼痛、且发热较重、脉象浮数。除此之外,尚有标本缓急的不同。一般来说,病因为本;症状为标;发病急暴,突然加重为急;发病缓慢,病情轻缓者为缓。而所有这些又恰恰都是决定治法方药之关键,必须予以考虑。《伤寒论》第91条:“伤寒医下之,续得下利清谷不止、身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤”,164条:“伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,以及《温病条辨》卷二中焦篇第20条:“阳明温病,舌黄燥、肉色绛、不渴者,邪在血分,清营汤主之。若滑,不可与也,当于湿中求之”等,就给我们做出了榜样。这也说明辨清病证特点,明确标本缓急确是处方用药的一个关键。因为抓住了这一点,则处方用药便胸有成竹,目的明确。否则,若对所治的病证的特点茫然无知,不知从何下手,便难以选好药处好方。所以前人对辨证非常重视,明确指出:治病处方当“谨守病机、各司其属、有者求之、无者求之、盛者责之、虚者责之”(《素问·至真要大论》),充分地进行辨证,确切地掌握特点,并应密切注意标本缓急,做到“急则治标,缓则治本”,“因暴病不可荏苒,沉疴不可速瘳”,“知标本者,万举万当;不知标本,是谓妄行”。
辨证的方法很多,有病因辩证、脏腑辩证、六经辩证、卫气营血辨证。但总的来说,不外从病因、病机、病位、病势与症状体征着手,不外用四诊收集病情资料,进而综合分析,找出疾病本质,判断其属于何病证这一整套方法。
例如诊治痢疾病,总是现通过四诊,检查其病因是属于湿热还是寒湿,或饮食所伤?性质是虚还是实,是寒还是热,亦还是虚中挟实、寒热错杂?病位是纯在肠道还是涉及脾肾或卫表?病势是急骤,还是时发时止、日久不愈?病机是热毒壅滞肠道、侵及血分,还是寒湿留滞肠道伤于气分?亦还是湿热留滞、气血兼及,或久病正虚、湿热留滞?症状是赤白夹杂,还是滑脱不禁?是发热口渴还是口淡不渴?是烦躁不安,还是短气倦怠?是舌红苔黄腻,还是舌淡苔白腻?是脉象滑数还是濡缓?然后再加以综合分析,判断其是湿热痢还是寒湿痢?是疫毒痢还是休息痢?是宜用芍药汤还是白头翁汤,亦还是连理汤或乌梅丸?这虽然只是一个例子,但它说明辨证的方法大要是如此。若能予以熟练掌握,灵活运用,则于立法处方虽不能尽善,亦不致发生大谬。
总之,处方的目的是为了治病,而治病就必须辨证,越辨得深刻准确,处方用药就越有把握。所以徐灵胎曰:“知病必先知证”,“必先分脏腑经络之所在……七情六淫所伤何因,然后择何经何脏对病之药……自然一剂而见效矣”(《医学源流论》)。否则若病源莫辨,用药无方,前后不循缓急之法,则开口动手便错。因此要想使组方用药持之有据,配伍严密,疗效可靠,必须先辨清病证特点,掌握标本缓急。

四、熟悉各种治法,做到以法统方
中医的理、法、方、药是中医学体系的四大支柱,治法是其重要的组成部分,起指导处方用药的作用。例如解表剂就是在汗法的指导下组成的;泻下剂就是在下法的指导下组成的,……故有“依法处方”之说。这就说明,法是制方的理论,方是治法的具体体现,只有在治法的指导下去选药组方,方能组成配伍严谨、疗效确实的良方。否则,若未立法,先拟方,凭主观想象堆积一些药物,必然是“有药无方”,疗效不佳。所以临床上方可以不一,而法必须肯定。
例如治疗一个脾气虚弱、湿邪内生、食少便溏、倦怠短气、脉象虚弱、舌淡苔白的患者,可用四君子汤,亦可用参苓白术散或五味异功散,但补气健脾祛湿这一大法总是固定不移的。可见熟悉各种治法,不但能有效地指导处方用药,而且对“继承、发掘、整理、提高”祖国的医学也有积极意义。
治法内容丰富,大的方面就有病因疗法(如祛风、祛寒、祛湿、祛暑、祛燥、泻火),脏腑疗法(如补肝、泻肝、柔肝、疏肝、暖肝、敛肝),对症疗法(如止痛、止血、止咳、止泻)及隔一隔二疗法(如肝病治脾、肝病治肾),正治法(如寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之),反治法(如塞因塞用、通因通用、治寒以热(温而行之)、治热以寒(凉而行之))等。而且一法之中又包括若干小法,如同一下法,包括寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五法;同一补法包括补气、补血、补阴、补阳及气血双补五法等。除此以外,因病情错综复杂,往往需要两法、三法结合运用方能胜任,于是又衍化出更多的治法。所以程钟龄曰:“一法之中,八法备焉;八法之中,百法备焉”。更重要的是,治法是处方用药的指南,是解决疾病矛盾的措施,且具有一定的适用范围。如汗法适应于六淫邪气犯表的表证,下法适应于宿食、燥屎、瘀血、痰结等有形实邪结聚胃肠的里实便秘证等。所以,欲处好方用好药,必须研究治法,做到以法统方。
研究治法应有切实可行的方法。根据临床实际和处方用药的特点来看,首先应加强基础理论的研究。因各个治法不但有它自己的适应证,而且与药物的药理作用、复方的综合作用,以及《中(医学)基(础)》、《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等学科密切相关,可以说是从这些学科中提炼出来的。而这些学科又同属于中医基础理论的范畴。故研究治法首先要把这些学科的基本知识作为研究的重要内容。第二,要与临床各科密切结合。因为一则许多治法存在于临床各科之中,属于应用性的范畴;二则治法的提出是为了提高治疗效果,解决临床各科的实际问题。如温病治疗中的“在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。又如妇科治疗中的“调经、安胎、止带”等。因而,紧密联系临床各科的实际和具体的病证去研究治法,亦是一个重要途径。第三,联系病因、脏腑、证候类型,对所有的治法分类归纳,理出条目,以便掌握运用。因治法尽管内容丰富,如程钟龄的“八法”,张景岳的“八阵”,徐子才的“十剂”,钱乙的脏腑疗法,伤寒的六经辩证疗法,温病的卫气营血疗法,及习用的止血、止痛、止咳、止带疗法等,数之成百,推之上千。但从它所反映的实质来看,不外病因疗法、脏腑疗法及对症疗法三大类。虽然也有所谓截断疗法,综合疗法,辩证加特效疗法之说,但总的来说,亦不离上述三法。何况疾病的表现虽然复杂多变,但归纳起来亦不外病因、脏腑经络与证候类型几个方面。因此,若能以病因、脏腑、证候类型为纲,对所有治法加以分类归纳,理出条目,自能对所有治法了然于心,而为处方所用。
总之,处方用药必须明确治法,用治法来指导处方、统帅处方。只有这样才能使处方用药增强自觉性,避免盲目性。既有原则性,又有灵活性。

五、掌握病变趋势,做到防微杜渐
疾病之加于人身,总是处于动的状态,总是不断地发展变化着。况病之传化,首末殊情;证之变异,不可穷极。观伤寒病表现为六经传变,温病表现为卫、气、营、血四个阶段,疮疡、肿瘤表现为初、中、末三个期,便可见一斑。又何况一病未愈,他病又起;早病为寒,晚又大热;卫分证未罢又出现气营症状;太阳证未罢又出现阳明或少阴症状者往往有之。而展现在医生面前的病证,又只是一个相对静止的片段,不是疾病的全过程。但临床治疗又要求我们把握病机,预察未来,防止疾病进一步发展转变。正如《内经》所说:“不治已病治未病”,又如《金匮要略》说:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”等。因诊治已病,如果不注意疾病发展变化趋势,孤立、静止、片面地处方用药,必然会导致治疗上的失败。治疗伤寒病其所以出现误汗、误下、误吐而造成结胸、痞证及脱证,就是因为忽略了病变趋势的缘故。于此可见,对于病变趋势不能不予以注意。
事实上疾病的发展变化也是有规律可循的,有迹象可察的。伤寒病表现为循经传、越经传、直中于里三种方式;温病表现为顺传、逆传、越阶段传三种形式,就是其传变规律。中风病未卒中前先见四肢麻木、活动不利;太阳伤寒先见恶寒发热,继而出现里热烦躁、大便秘结;阳明温病本当大热大渴舌红苔黄,而却出现不渴、舌绛,就是疾病传变的迹象。这种现象诸处皆有。因此,我们就可以根据这些传变规律、临床迹象及前次用药情况,掌握病变趋势,采取截断疗法,防止进一步发展传变。也只有如此,方能使处方用药立于不败之地。
总之,处方用药,决不能只顾眼前、不顾未来;只治现证,不考虑邪正消长进退。而应预察未来,防微杜渐。所以《玉函经》曰:“盖临病之际,精诊熟察,于其缓急轻重进退之势,与邪正推荡之机,反复思索,痛着眼力。倘遇脉证不合者,审情辨奸,必认得日后如何,而处置对方,无敢后时。则重者能轻、进者能退。假令一时变生,我心预有所期,则操纵自在,不使其至于败坏困极,即是良工之事也。若不察其机,迁延失治,使轻者重,重者死;及异证蜂起,则错愣失据,但纵其蹑而尾随之;或事后论变,粉泽其非者,皆粗工也”。可见处方用药掌握病变趋势,做到防微杜渐,亦是重要的一环。

六、用药要精炼合证,不宜庞杂
关于处方的药味多少,历来就很不一致。有的主张简,以为越简越好。如黄程山说:“方取简练,不求繁多。盖简练熟历则一茎草可化丈六金身,繁多散漫则头绪杂而莫知所从”。因而他们便刻意求简,以为简则药力精专,可直捣病之巢穴;多则散漫杂乱,难以愈疾,实不足取。甚至连人参、大黄同用都斥为杂乱无章。有的则主张多,以为多则照顾全面,力量宏伟,可一举而标本皆治。因而他们说:“用药如用兵,韩信用兵多多益善”,而且说:“有制之师不畏多,无制之师少亦乱”。上述两种看法,均有一定的片面性。那么,究竟怎样才算合适呢?我们认为,处方的药味多少,应有一个标准。主要是更具病情的需要去决定,不可强求一律。离开病情去谈药味多少,则只是空谈。正如许培元说:“或读本草类方,刻意求简以为精专,不知圣人初无从简之心,惟是合宜以治耳。仲景、东垣共称医圣,而用药多寡两不相侔。故得其要者多亦不杂,不得其要少亦不专。不究确然之理,而以品位多寡为衡,是从末而遗本矣”。俞守约对那些不据病情、乱开药的医生提出批评道:“今之人不认病源,不辨脉理,品数多,每至十五六味,功补杂施,弗能专力,故治病难为功也”。就何者当简,何者当繁而论,丹波元坚具体指出:“盖急治之方,多从于简;缓治之方,多从于繁;病寒热虚实,证候专一者,多从于简;证候错糅者,多从于繁”。于此可知,每一个方剂所用药味的多少,主要依据病情而定。如病情较为单纯,或治法需要专一时,方剂的药味应力求少而精;如病情复杂,需要两种以上治法配合应用时,方剂的药味就必然要多一些。但药味过于庞杂,有时会造成作用互相牵制,互相影响,必须加以注意。
总之,处方用药固宜精炼,但更重要的是贵在合证。合证则多亦未必不好,不合证则少亦未必就好。处方时既要突出重点,又要适当照顾各方面,务使“多而不杂,少而精专”,以精简而又合证为原则。相反,不从实际出发,徒以多为全面,只能搬用几个成方,不管适应不适应的药物一齐用上;或者一证用一药,不抓重点,不知如何结合,实行药海战术,一个药方动辄十五六味以至二十多味,是应当防止的。

七、注意用药宜忌、防止偏执
药物是组成方剂的基本材料。且一药有一药的性味,一药有一药的功效,药物本身及配伍又有利、害两重性。故用药组方疗疾,或补或泻或温或凉,当熟知药性,随证而异。不可偏执己见,胶柱不移。清代医家高世栻就说:“至方之宜与不宜,先须知药之宜否。察人之病,投之中病方宜”。他还以石膏为例说:“石膏、色白、味辛、性寒,为阳明之主药。既为阳明之主药,必确有阳明燥热之证,而元气不虚,可用;若元气虚而燥热,必配人参。若但知石膏清热泻火,遇伤寒大热之证,不慎虚实阴阳,每用石膏,用之而其病如故,复更用之。夫用之不效,与病便不相宜。粗工因执不解,明者视之,其堪堕泪!”。此例便说明,要防止偏执,就得熟知药性,深入了解病情,做到药证相符。在这方面,前贤给我们留下了许多宝贵经验。如《丹溪心法》载曰:“口燥咽干有痰者,不用半夏、南星,用瓜蒌、贝母”;“杏仁泻肺气,气虚久嗽者一、二服即止”;“治嗽多用(罂)粟壳,但要除去病根,此乃收后药也”。又如《类经》说:“用补之法则脏有阴阳,药有宜否。宜阳者必先于气,宜阴者必先于精。阳以人参为主,而(山)茱萸、山药、(当)归、(枸)杞之类可佐之。然人参随熟地(黄)则直入三阴,熟地(黄)随黄芪亦上归阳分。但用药当如盘珠,勿若刻舟求剑”。再如《景岳全书》曰:“凡阳虚多寒者,当补以甘温。而辛燥之类不可用。知宜知避则不唯用补,而八方之制皆可得而贯通矣”。
总之,处方用药,无论是采用成方作为基础,亦或是依据主证与治法的要求自行选药组方,除了要掌握依法选方、据方议药及先立主药、后议辅药及制约药与调和药这个常规组方方法外,还应知宜知避、知利知害、通常达变,不可偏执。故俞守约说:“近时医者,偏执己见,或好用热药,或好用凉药。然《素问》有《异法方宜论》,抑何尝偏执耶?古之良医,必量人之虚实,察病之阴阳,而后投以汤剂。或补或泻,各随其证”。从而做到无一药游离,无一药不对证,方能恰到好处。

八、注意方土时令与体质强弱
严用和曾说:“慨念世变有古今之殊,风土有燥湿之异,故人禀亦有厚薄之不齐”。所以选药组方治病,当因地、因时、因人而异。
就地理环境而言,我国土地辽阔,东西南北地理条件不同。因此,同是一种疾病,而各地用药组方治病亦略有差异。孙思邈曾提出:“凡用药皆随土地所宜”,“必问水土风俗而细调之”的主张。他还总结出江南与关中等地用药的不同特点:“江南岭表,其地暑湿热,肌肤薄脆、腠理开疏、用药轻省;关中河北,土地岗燥,其人皮肤坚硬、腠理闭实、用药重复”。同为外感风寒,西北与东南在治疗用药上就不同。如徐洄溪曰:“人禀天地之气以生,故其气体随地不同。西北之人,气深而厚,凡受风寒,难以透出,宜用疏通重剂;东南之人,气浮而薄,凡遇风寒,易于疏泄,宜用疏通轻剂。又西北气寒,当用温热之药;东南地温,当用清凉之品”。由上可知,由于地理条件不同,用药量的轻重、多寡,甚至药性的选择都有了一定的差异。
就时令而论,四时之气,行乎天地之间,人处气交之中,人体生理活动和病理变化随气候的变迁而略有差异。故组方疗疾当因时而异。缪仲淳就指出:“春温夏热,元气外泄,阴精不足,药宜养阴;秋凉冬寒,阳气潜藏,勿轻开通,药宜养阳。此药之因时制用”。可见,春夏秋冬在用药上是不同的。以感冒病为例,虽同属感冒,夏季人腠理开疏,一般不宜应用强有力的发汗解表药,如麻(黄)桂(枝)之类,以防汗出过多,变生他证;冬季人体腠理致密,不易汗出达邪,一般须使用发汗作用较强的解表药,才能达到邪从汗解的目的。
就体质来说,疾病是通过人体表现出来的,而人体又有虚实之别、强弱之异、阴阳之偏,以及老壮妇儿之异。这些都与疾病的发生、发展和治疗密切相关。因此,处方必须根据病人年龄、性别、体质的具体情况拟定。正如俞守约说:“古之良医,必量人之虚实、察病之阴阳,而后投以汤剂”。考仲景于四逆汤曰:“强人半钱匕,羸者减之”;于十枣汤曰:“强人服一钱匕,羸人服半钱”;于小青龙加石膏汤曰:“强人服一升,羸者减之”,便是明证。一般来讲,同一病人,体质强壮者,药量稍大;体弱者药量可稍减。又如,老年人血气已衰,精神减耗,不同年少真气壮盛。若有实邪,亦不可肆意攻伐,以免损伤正气。如属妇女,应当注意其经带胎产情况,一般在经期和妊娠期间,峻利、破血、有毒药品应慎用或禁用。再如病人年龄幼小,气血未充,脏腑娇弱,病变传化快的,治疗须及时,忌投峻猛药,一般用量较成人为少。治疗过程中当时时顾护胃气,不可损伤胃气。否则“胃气一虚,病皆滋长;轻者至重,重者必死”。
总之,处方用药,因时、因地、因人制宜,不可胶柱鼓瑟,一成不变。

九、注意剂量与煎服法
剂量,指药物在临床应用时的分量。一般包括重量、数量、容量等。中药的剂量,首先是指每味药之间的比较分量,即相对剂量。用药量的大小,直接关系到药物的治疗效果和患者的生命安全。因此,在应用中药组方治病时,必须根据病人的性别、年龄、体质、病情,以及季节、药物的性质等不同情况,作全面了解,正确估计,以使用适当的剂量。这里着重谈谈一方中每味之间的相对剂量搭配问题,并略述煎服法。
一方中各药相对剂量的多寡,对方剂的功效主治影响很大。小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方,其所以用药相同而功效主治各异,原因就在于此。何况成方中各药的剂量是从长期的医疗实践中摸索出来的,宜多宜少都有一定的道理。当归补血汤其所以将黄芪用至一两,当归仅用二钱,就是因为血虚气弱重证,急当益气生血,若反把当归用重,黄芪用轻,恐血未生而气先脱,形成危局。所以说:“有形之血不能速生,无形之气所当急固”。再如补肾阳的肾气丸,其所以将熟地(黄)用至八两,(肉)桂附(子)各用一两,也有它的道理。因为肾中之阳乃阴中之阳,欲补此阳必求于阴,且只宜微生少火以助其阳,不宜重用大辛大热的(肉)桂、附(子)强补其阳,否则恐阳未复而阴先伤,反不利于肾阳的振复。故有:“少火生气,壮火食气”,及“善补阳者,必于阴中求阳”的说法。
总之,成方中各药的剂量,虽因病证及古今度量衡制度的不同,不能原封不动地机械搬用,但总得有个大体上的掌握,有个基本的比例。否则,若随便更改剂量,弄得主次颠倒,与证候治法相去甚远,就难达预期效果。
方剂的用法也是从实践中总结出来的,如何使用也有其科学道理。附子高热久煎,有利于消除毒性;大黄后下少煎,有利于保存泻下之力;驱虫药早晨空腹服,有利于驱虫;镇吐药饭后服,或少量频服,有利于和胃止呕等等,就是具体例证。所以对于用法也应加以注意。

十、化裁成方要不离不泥,紧扣病情
成方是前人的处方经过实践有效后遗留下来的宝贵财富,必须加以重视。而且,要搞好处方用药,也必须胸中有较多的成方作为资本。只有这样,才能做到据证(病)选方。徐灵胎曾说:“一病必有一方,专治者名曰主方。而一病又有几种,每种亦有主方”,足见掌握好成方的重要性。
但是,成方不是一成不变的。在临床实践中,虽有对症(病)之良方,但鲜见有方与病情完全相符的。因此,在临床用药组方时,就要根据病情轻重、标本缓急,因人、因地、因时对方剂进行灵活加减变化,从而加入某些与病情相适应的药物,或减去与病情不相适应的药物,方能中的。否则,不变了,老是那么一套,就难以应付多变的病情。雷丰说:“窃谓古人成方,犹刻文也;临证犹临场也。即如如题之刻文,误无直抄。必需师其大意,移步换形、庶几中式。而临证即有对病之成方,亦当谅体之虚实,病之新久而损益之”。《医学源流论》中说得更为具体,书中载曰:“能识病情与古方相合者则全用之;有别证则据古法加减之;如不尽合则依古方之法,将古方所用之药去取增益之。必使无一药不对证,自然不背古人之法,而所投必有神效矣”。均说明化裁成方一定要紧扣病情。
除此以外,还要做到不离不泥。化裁古方时不要离开该方原貌。若一方改变过大,甚至连主药都换去了,何以称得上加减运用?必是在原方之内,因其见症之异,而为之加减。如《伤寒论》中,治太阳病用桂枝汤,若见项背强者,则用桂枝加葛根汤;喘者,则用桂枝加厚朴杏子汤。否则,取古方中一、二味,去其要药,杂以他药而仍以其方名之,用以治病,终难获效。所谓“不泥”,系指“师其法而不泥其方”。也就是说,临证运用成方,要紧扣病情,权衡轻重缓急,当损则损,当益则益,不可拘于某病用某方,某方治某病。必要时,还可师其组方大意,另外选药组方。
第一章. 解表剂处方法

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第一章. 解表剂处方法
一、概说
解表剂是在汗法指导下,以解表药为主组成,功能发散表邪,解除表证的一类方剂。因此欲组织好解表剂,必须先对表证、汗法和解表药的性效,了解清楚。
何谓表证?《内经•素问》曰:“皮毛经络为外”,“外有病属表”;白峰曰:“六淫外邪为表”;《医学心悟》曰:“假如发热恶寒、头痛鼻塞、舌上白苔、脉息浮,此表也”。可见凡是六淫邪气侵犯人体皮毛、经络、肌肉等浅表部位,使皮毛束闭、经络不利、开阖失司、营卫
汗法是通过辛散方药,以开泄腠理,促进发汗,使外感六淫之邪从肌表而解的一种治法。汗法不仅能发汗,凡能祛邪外出,透邪于表,宣通气血,调和营卫者,皆属发汗的作用。适应于外感六淫邪气侵犯肌表而形成的表证。正如《素问•至真要大论》说:“其有邪者,渍以为汗,其在皮者,汗而发之”;《伤寒论》曰:“脉浮者,病在表,可发汗”。但这只是原则提法,而且悉指发散风寒而言。及至宋•刘完素提出外感初起多是“怫热郁结”,不宜再用热药解表,宜用辛凉或甘寒解表法,方有辛凉解表之说。因而张从正曰:凡“风寒暑湿之气入于皮肤之间而未深,欲速去之,莫如汗法”。何况表证本身就有表寒、表热及体虚外感三大类,故同一汗法又分辛温解表、辛凉解表与扶正解表三个大法。
至于解表药的性效较为复杂,此处只作大概介绍。总的来讲,解表药多具辛味,多入肺经与膀胱经。辛能发散,肺主皮毛,太阳膀胱主一身之表,故本类药物,多具发散表邪,治疗表证的作用。同时因药性温凉之异,又分为辛温解表(如麻黄、桂枝、荆芥、紫苏、防风、白芷、羌活、细辛、辛夷、苍耳)与辛凉解表(如薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、葛根、柴胡、升麻、蝉衣、豆豉)两类。温能散寒,凉能解热,所以前者主发散风寒,治表寒证;后者主发散风热,治表热证。此外,由于有的药物兼能祛湿镇痛(羌活、防风、白芷、细辛、藳本);清利头目(荆芥、薄荷、桑叶、菊花);通鼻窍(辛夷、苍耳、细辛);透疹(蝉衣、牛蒡子、荆芥、薄荷、升麻、葛根、柽柳);利水消肿(麻黄、香薷、浮萍);止咳平喘(麻黄、细辛、紫苏);和胃止呕(紫苏、生姜),因而对表证而兼有风湿痹痛,头晕目赤,鼻塞流涕,呕恶,咳喘,麻疹初起,及水肿在身半以上者,又最为合适。这是解表药物性味功效的要点,学者若能以此为基础,再加以研究,则处方用药自可选择中肯。
二、解表剂处方原则
鉴于上述,组成解表剂必须首先掌握如下原则:
其一,以病因为六淫邪气、病位在皮毛肌肉及经络浅表为依据,并以恶寒、发热、头痛、鼻塞、脉浮苔白的一组典型症状为应用指征;
其二,以发汗解表、驱邪外出的治法为指导;
其三,以味辛而又能够发散外邪、治疗表证的解表药为主要成分。
然后,再根据表证的不同证型,不同治法,和各种解表药的性效特点,去考虑具体的方药。