朱南孙论“从”、“合”、“守”、“变”

吾从事妇科临床50年,体会到女子疾患多隐微深奥,变化难测。以运动学纵观妇女一生是一个动与静相对平衡的矛盾运动的进程,如经水盈亏满溢,周而复始;十月怀胎,一朝分娩;产褥哺乳,经水暂闭。动静平衡体现在妇女每个生理阶段和每月、每日的生理变化之中,阴阳乃变化之根据,属抽象概念,而动静则是具体表现。动静平衡协调则健康,动静失衡则必致疾病。

治病原则须根据《内经》“所胜平之,虚者补之,实者泻之,不虚不实,以经取之”及“谨察阴阳所在而调之,以平为期……。”此曰“平”、曰“调”,即审其动静之偏向而使之恢复平衡之常态。刘完素《伤寒直格•泛论》也谓:“凡治病之道,以调六气阴阳,使无偏倾,各守其常,平和而已。”纠动静失衡之大法有:动之疾制之以静药,静之疾通之以动药,动静不匀者,通涩并用而调之,更有动之疾复用动药,静之疾再用静药以疗之者。临床运用上分“从”、“合”、“守”、“变”四方面掌握。

“从”者,反治也,寒因寒用,热因热用,通因通用,塞因塞用属此。如经少、经愆、乳少、经闭,证似静闭,理应以动药通之,然审证系精血不足,元气衰惫者当充养精血,以静待动,“血枯则润以养之”,亦即以静法治静证;又如崩漏、带下,证如动泄,似应以静药止之、涩之,然究其因,确属瘀阻、湿蕴、症结使然,当化瘀、利湿、消症,且祛邪务尽,所谓“澄其源,则流自洁”,此即以动法治动证也。如治钟某经漏,患者经漏年余,日日不断,小腹隐痛,先后进服健脾益肾、补气固摄、清热凉血、养阴摄冲等方未瘥。淋漓日久,气血两虚,渐现口干,夜寐不安,瘀下色黑如胶液。脉微细,舌红、苔黄腻、少津液。详询病由,13岁初潮,经汛始调。15岁时临经游泳,经淋半月方净,此后每转量少淋漓。21岁分配工作为看守仓库,阴暗不见阳光,下半身发冷,经水绵绵不净。审本证由寒湿引起,下焦虚寒,经血凝结不畅,瘀血不去,新血难生,乃拟活血化瘀,以动攻动。投以丹参12克、丹皮9克、赤芍12克、刘寄奴12克、焦楂炭12克、蒲黄(包)12克、炒五灵脂(包)12克、益母草12克、仙鹤草15克、炮姜6克。5剂后经量增多,瘀块骤下,漏下即止。继以调补冲任,以复周期。

“合”者,病有夹杂,动静失匀,虚实寒热兼见,制其动则静益凝,补其虚则实更壅。清•石芾通《医原》谓:“病纯者药纯,病杂者药杂。有病虽杂而出于一源,则立方要有专主;有病虽纯而夹以他病,则立方要有变通”。故临证需寒热兼调,七补三消,通涩并举,药应兼用。吾喜用药对组方,如仙鹤草配益母草,通涩并用,有调治月经周期不准之功用;熟军炭配炮姜炭,寒热兼调,一走一守,治崩漏经久不止;莪术合白术、消补相伍,治脾虚痰凝经闭积聚;血竭协三七,化瘀止痛止血,疗症瘕积聚之疼痛及出血之证,用之得当,得心应手。如治李某痛经一案,患者16岁月经初潮,经事尚调。19岁下乡务农,经常临经涉水,乃至痛经。婚后年余痛加剧,经血夹有瘀块,伴肛门坠胀欲临圊感。妇检:前位子宫,正常大小,活动,质偏硬,后穹窿可触及一黄豆大小之结节、触痛,两侧附件阴性。辨证属肝郁气滞,热瘀交阻,病程历久,肾阴亏损。治拟疏肝解郁,祛瘀生新。药用蒲黄12克、五灵脂12克、楂肉9克、青皮6克、柴玄胡(各)6克、仙鹤草12克、益母草12克、炮姜炭4.5克、熟军炭4.5克、三七粉(吞)1.5克、血竭粉(吞)1.5克。于经前10天左右服至经转,药后经行量减,腹痛亦轻,5天即净。次月如法照服,3个月后受孕。

“守”者,意即辨证既确,用药须坚定果断,乃对病程较长、症情复杂之慢性病而论。清•喻昌《医门法律》谓:“新病可急治,久病宜缓调。”明•薛《薛文清公文集》也谓:“用药勿责近功。”如血海枯竭之虚型闭经,宜以静治静,证不变,守法守方,待精血充盈,经遂自通。如治钱某闭经一案,患者经水16岁初潮,每2～3月一转,经量甚少。近数年需用人工周期疗法方行,伴头晕神疲,腰膝酸楚,面色无华,毛发稀少。脉微细,舌胖质淡红、尖有刺、苔薄腻。现经水半载未行。辨证为肝肾不足,气血两虚。治拟益肾养肝,充养冲任。药用当归12克、赤白芍(各)9克、熟地12克、川芎4?5克、党参9克、莪白术(各)9克、川断12克、桂枝6克、鸡血藤12克、仙灵脾12克、河车大造丸9克(吞)。上药共服14剂,精力渐充,小腹微胀,阴中带下,肾气已动,冲任得润,再因势利导,宗原方增进,投以当归15克、丹参15克、赤芍12克、鸡血藤15克、川芎6克、莪白术(各)9克、川牛膝12克、川断12克、泽兰12克、益母草15克。服第五剂时经转、量中色红,略有腰酸腹痛,5天经净后继用滋养肝肾,填冲调经,先后调治年余,经水40～50天一周期,经量中等、精力亦充,头晕腰酸皆瘥。

“变”者,即治法视证情转变,用药须根据疾病的不同阶段,灵活应用。宋•史堪《史载之方》谓:“喜为医者,临事制宜,随机应变,审当轻重。”清•石寿棠《温病合编》亦曰:“对证施治,因时变通。”如不孕症,证情多复杂,年轻者常伴盆腔炎,输卵管受损,缠绵不愈。临证应先治病为主,然后调经,经调后助孕。调经之法又分经前、经间、经期、经后之别,分期调治,以收事半功倍之效。又如治实证痰湿阻络型闭经,首当化痰疏络,以动解凝,待湿化痰除,地道得通,而经转量每涩少。盖邪既已去,正必受损,气血虚亏,当转为调补气血,以静待动,而济其源,则经自调。如治谈某闭经一案,患者14岁初潮后,周期惯常落后、量少,渐至闭经,已8个月未转。体胖(体重69千克),神疲嗜睡,头眩,痰多纳呆,腰酸带下,全身肌肉胀痛,皮肤瘙痒,下肢大腿内侧及腋下有紫纹。脉沉细,苔白腻。辨其为脾阳不足,体丰湿盛,湿碍脾运,则上泛为痰,下注为带。治先解凝制静,以涤痰汤加减。药用制南星6克、姜半夏6克、陈皮6克、菖蒲9克、制香附9克、丹皮9克、赤芍9克、川柏6克。服药12剂后精神略振,并有小腹酸胀感,乃因势利导,改以当归15克、丹参15克、川芎4.5克、鸡血藤12克、马鞭草12克、鬼箭羽12克、威灵仙12克、仙灵脾12克、川牛膝12克,养血活血,除湿通络。10余剂后,果使经转,但量甚少。如此按月调治约七八个月,痰湿渐化,体重亦减,下肢发胀及皮肤瘙痒消失。以后经水虽不准时,但能自转。惟仍感神疲嗜睡,纳呆便溏。患者体丰湿盛,脾肾阳虚,气血滋生乏源,所以平时宜温脾益肾,调补气血,以静待动,用参苓白术汤加肉桂、鹿角片、巴戟、仙灵脾;行经期间以四物汤合通瘀煎,养血活血通瘀。以后经量逐渐增多,如此动静结合,先攻后补,而收全功。