《素问.骨空论》之膝关节病研究

《素问•骨空论》之膝关节病研究(一)
《一 蹇,膝伸不屈,治其楗。
蹇,本义为跛。王冰以“蹇膝”连读,释作“蹇膝,谓膝痛屈伸蹇难也。”后医家大多从之。然如此解,一则谓所难者,屈伸皆不利;二则凭空多出一“痛”症,与原义不相符。换从“蹇”后断,其义为“行跛,膝关节能伸而不能屈”,较妥。伸、屈乃运动之异常,而痛在感觉,二者未必相兼;屈、伸二者,其性质又自不同。《素问•长刺节论》云:“病在筋,筋挛节痛,不可以行。”“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛。”《素问•痹论》中亦有相似论述:“痹在于骨则重,……在于筋则屈不伸”。筋病发拘挛,骨病发重而不举,其义甚明。此外,《灵枢•终始》又曰:“手屈而不伸者,其病在筋。伸而不屈者,其病在骨。”文义同此。杨上善注:“伸不得屈,骨病。”即源于斯。可见此处“膝伸不屈”,其实乃骨病无力举足之证。
对于“楗”之所指,下文有明确注释:“辅骨上、横骨下为楗。”然纵有此解,历代医家对究竟何者为楗仍有很大争议。首先是对辅骨、横骨二者所指的认识即存在分歧。对于辅骨,大部分医家皆注作“膝辅骨”,高士宗另以“股内旁骨”释之。横骨,以王冰为代表的大部分医家均解作“腰髋骨”,惟张介宾释以“前阴横骨”。基于此,众医家对“楗”的理解,或谓“在髀”(杨上善),或云在“股外之中”(王冰),或以在“髀枢中”(马莳),又或曰“指股中足阳明髀关等穴”(张介宾),亦有含混其辞,未作解者。可见,欲得正解,首先必须明确辅骨、横骨之所指。
“辅骨”在《内经》中多次出现,如《灵枢•本输》中曲泉、阴陵泉在“辅骨之下”,阴谷在“辅骨之后”,《灵枢•经筋》中足太阴、少阴、厥阴之筋均结于“膝内辅骨”。从大小来看,“内辅之上廉以下至下廉长三寸半,内辅下廉下至内踝长一尺三寸。”(《灵枢•骨度》)可见内辅骨的长度为三寸半,正与胫骨内侧髁下缘至股骨内上髁之间的距离相等。而《本输》篇中,阳辅穴在“外踝之上,辅骨之前,及绝骨之端也”,所谓“辅骨”,是指腓骨而言。《灵枢•经脉》中足少阳经“下外辅骨之前”,《灵枢•经筋》中足少阳筋“别起外辅骨”,足阳明筋“邪外上加于辅骨,……结于外辅骨”,其中辅骨则更为明确指腓骨头而言。显然,《内经》中辅骨有内外之别,沈彤《释骨》释辅骨曰:“盖膝之骨曰膝髌,侠膝之骨曰辅骨,内曰内辅,外曰外辅。”与内辅骨相应,外辅骨即指从腓骨头至股骨外上髁的一段骨组织。
此外,《本输》篇中又云曲池“在肘外辅骨陷者中”,《释骨》曰:“其在肘者曰肘骨,曰肘大骨,……肘大骨之上两起者,曰肘外辅骨。”其骨亦名辅骨,但位肘外,故其名前另加部位以示区别。《内经》中不乏以此类方法命名者,如“项太阳”、“胫少阴”。
至于横骨,《灵枢•骨度》云:“天枢以下至横骨长六寸半,……横骨上廉以下至内辅之上廉长一尺八寸。”显指耻骨而言。《内经》中所云横骨多谓此,如《素问•气府论》:“任脉之气……胃脘以下至横骨六寸半一”,“冲脉气……侠脐下傍各五分至横骨寸一”。《灵枢•忧恚无言》又用指舌骨:“横骨者,神气所使,主发舌者也。……足之少阴,上系于舌,络于横骨,终于会厌。”此外,《骨空论》篇中尚有“肩上横骨”、“头横骨”的称谓,其义与上“肘外辅骨”同。
合而观之,《骨空论》篇所谓“辅骨上、横骨下为楗”,其中横骨之前并未冠以特定部位,又显非舌骨之义,故所指当为耻骨。其辅骨未明言内外,但二者所处水平位置基本相等,皆自股骨内、外上髁至胫骨内侧髁下缘(或腓骨头),故“辅骨上”即股骨内、外上髁以上,“横骨下”即耻骨联合下缘以下,则所谓“楗”,即当指股骨干而言。
《说文•木部》:“楗,限门也。”即门闩。《老子•二十七章》:“善闭,无关楗而不可开。”可见楗与关同,皆门闩之义。考清•沈彤《释骨》云:“自两髂而下,在膝以上者,曰髀骨,曰股骨,其直者曰楗。”是亦以股骨干为楗。“其斜上侠髋者,则所谓机也。”是又以股骨大转子、股骨颈及股骨头为机。其说与《骨空论》篇下文“侠髋为机”的注释甚合。然以楗、机名股骨,有何义焉?东汉•刘熙《释名•释形体》云:“枢,机也。要髀股动摇如枢机也。”《释骨》亦云:“其旁临两股骨者曰坚骨,曰大骨,曰髂。一身之伸屈司焉,故通曰机关。”可见,古人以髋关节为司控一身屈伸的“枢机”,故以机关名之。股骨干以上之大转子等部位,正值“枢轴”之位,故名“机”。段玉裁即云:“髀之上曰髋,即俗所谓髂也。髁者,髀与髋相按之处。人之所以能立、能行,能有力者,皆在于是。故医经谓之机。”(《说文解字注•四篇下•骨部》)而股骨干在此“机关”结构中,所主在静而非动,故称为 “楗”。诸注家中,惟张介宾以“楗为股骨”,另有丹波元简引沈彤之说而从之。
这里又有一个问题:股骨干处大腿中心,自前后内外皆可及。那么所谓“治其楗”,究竟须从何处入手来治呢?从医家注释来看,主要有从少阳治和从阳明治两种观点。前者如王冰注:“楗,谓髀辅骨上,横骨下,股外之中,侧立摇动取之,筋动应手。”义从外侧足少阳经处刺其筋。后者如张介宾云:“治其膝辅骨之上,前阴横骨之下,盖指股中足阳明髀关等穴也。”
单从《骨空论》篇对楗的部位描述来看,内外辅骨以上,耻骨以下,所指似当以阳明为是。然从阳明、少阳二经所主病证来看,“阳明为阖,少阳为枢,……阖折则气无所止息而痿疾起矣,故痿疾者取之阳明,……枢折即骨繇而不安于地,故骨繇者取之少阳,视有余不足。骨繇者节缓而不收也。”(《灵枢•根结》)少阳所主“节缓而不收”之症与本节中“膝伸不屈”颇相吻合,皆骨病无力所致。下文“淫泺胫酸,不能久立”之骨病证,亦从少阳取治。相比之下,阳明所主以肌肉病为主。以此度之,则本节所论“蹇,膝伸不屈”证,其治在大腿部足少阳经。因其病在骨,治疗则须“在骨守骨”(《灵枢•终始》)。刺法宜“短刺”,“短刺者,刺骨痹,稍摇而深之,致针骨所,以上下摩骨也。”(《灵枢•官针》)