读"五脏风寒积聚篇"后

李克绍

《金匮要略》中的"五脏风寒积聚篇",历代注家,或存疑不释,或随文敷衍抓不住要害。近人陆渊雷对本篇有一段话,可以说是代表了大多数注家和读者的意见。他说:"《金匮》所论杂病,此篇最为难晓,风也、寒也、积也、聚也,为四种病因,然篇中所论,究不知其为何种病。"先生于讲课医疗之余,曾将本篇反复研究过,最初也觉得不易理解,后来发现,所谓五脏中风或中寒,并不是论的何种病,而是最原始的五脏辨证法。它和"水气病篇"中的五脏水,"痰饮咳嗽病篇"中的水在五脏一样,都不是具体的病名,不过是提供一些症状,作为临床五脏归类的依据罢了。

全篇以五脏为经,以中风中寒代表寒、热为纬,来分别论述各脏的临床见症。其中也提到了六腑辨证,如三焦、大肠、小肠等。如用现代语加以意译,就很明显地看出是这样一些内容:肺热是以口燥而喘为主症,或兼身体(原文作"运")动而沉重,甚则头目不清(冒),全身肿胀等。肺寒是以吐浊涕样的痰涎为特点。肝热见症是头目围动,两胁疼痛,痛甚则行走时常呈伛偻状态。如果肝盛侮土,土虚求救,还可能令人嗜甘。肝寒的见症是,肝寒筋急,则两臂不举,肝脉贯膈、布胁肋、循喉咙之后,又有舌本燥、胸中痛、难以转侧等症。肝失条达,就喜太息,不能疏土,就食则吐而汗出。心热的见症是,或翕翕发热,或嘈杂易饥,食则呕吐。心寒的见症是,胃中觉痛,如啖蒜状,甚则反射到背部,尤如虫蛀;有时自己将痰食吐出,亦可暂时缓解。至于六腑的辨证是:嗳(噫)气是上焦病的见症;不能消谷是中焦病的见症;遗尿、失便是下焦病的见症;肺痿是上焦热;大便坚是中焦热;尿血、淋泌不通是下焦热;大便溏是大肠寒;便肠垢是大肠热;下重便血是小肠寒;痔是小肠热等。

由于有这样一些辨证基础,所以篇中又提出了五脏的具体病"肝着"、"肾着"、"脾约"等以作说明。这些病,除了肾着之病,由于篇中已脱去"肾中风"和"肾中寒",难以指出哪些症状可以作为证明外,其余如肝着病的"其人常欲蹈其胸上",脾约病的"大便则坚",都提示了上述辨证基础的应用。

可以看出,这样的辨证法,若与目前中医基础学中的脏腑辨证法比较起来,显然是非常粗疏的。所列举的一些症状,既缺乏概括性,也不够典型,尤其是"心中风"和"心中寒"两节,中医学早已改称"胃热"、"胃寒",而在仲景时代却仍属五脏之心,就更显得落后了。

把胃脘叫做心,并包括不了神明之心,因此篇中又提出:"邪哭使魂魄不安者,血气少也,血气少才属于心。"又说:"心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散。魂魄妄行。"这些,实质是精神失常,用寒热辨证已经包括不了,所以提出"血气少"、"心气虚",此以虚实辨证。已超"中风"、"中寒"的寒热辨证范围。

篇中所提到的心,唯一可以看作与主血之心相近似的,是第十节:"心伤者,其人劳倦即头面赤而下重,心中痛而自烦,当脐跳,其脉弦,此为心脏伤所致也。"

这可以看出,那时之所谓心,有神明之心,主血之心连胃脘也叫做心。

篇中还提到积、聚的辨证法和五脏死脉。积聚实质是风寒之久留而不去者。其辨证法是:部位固定者为积,属于脏病;部位不定,辗转痛移,发作有时者为聚,属于腑病。所列五脏死脉,"肺死脏,浮之虚,按之弱,如葱叶,下无根者,"是无胃气之浮脉,也就是后来所说的"散"脉,或十怪脉之"釜沸"。"肝死脏,浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者",这是无胃气的弦脉,即十怪脉之"偃刀"。"心死脏,浮之实,如麻豆,按之益躁疾者",这是无胃气的洪脉,即十怪脉之"麻促"。"脾死脏,浮之大坚,按之如覆杯,洁洁状如摇者",这已与柔和之缓脉相反,似是十怪脉之"弹石"。"肾死脏,浮之坚,按之乱如转丸,益下入尺中者"。这是无胃气的沉脉,相当于十怪脉之"转豆"。总之,五脏死脉,都是脉无胃气,其中如"偃刀""弹石""转豆"等,实质也无法强为区分,这和《素问·平人气象论》《素问大奇论》以及《难经·十五难》等所论的死脉,基本是一回事,只不过是所用的形容词各有不同罢了。

篇中只肺、肝、心三脏有中风,也有中寒,脾脏中有中风而无中寒,肾脏则中风中寒皆无,残缺不全,注家多引以为憾。残缺不全是客观现实,但就这些尚存的部分和目前通行的中医诊断学比较起来,已显得非常落后。落后的东西受到淘汰。这只是对于研究医学发展史来说,是缺乏了重要的研究资料,无从窥及全貌,但对于学术本身来说,价值也就不大了。