李富玉治疗胁痛验案

李富玉教授是济南军区青岛第一疗养院中医科主任,研究生导师,全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,兼中华中医药学会理事、全军中医药学会副会长。业医三十余载,学验俱丰,学术上衷中参西,师古而不泥古,理、法、方、药上有很多创新之处。李富玉教授对治疗胁痛颇有特点,兹介绍如下:

理论依据

胁痛是以胁肋一侧或两侧疼痛为主要临床表现的病证。多由肝气郁结、瘀血、痰火等引起,胁痛可单独出现,也可和其他症状并见。名称首见于,指出胁痛的发生和肝胆疾患有关。

其后,历代医家对胁痛的病因及分类有许多论述,如《景岳全书》“胁痛有内伤、外感之辨……有寒热表证者方是外感,如无表证,悉属内伤。但内伤胁痛十居八九,外感胁痛则间有之耳。”认为病因有外感、内伤,但以内伤为主,把内伤胁痛又分为郁结伤肝、肝火内郁、痰饮停伏、外伤血瘀及肝肾亏损等。李富玉教授认为本例病证主要是外湿内侵,酒食不节、湿自内生,而出现湿郁化热,湿热蕴结肝胆,肝胆疏泄不利,气机不畅,不通则通,所以治疗此例病证主要以清利肝胆、疏肝和胃为治则,在临床取得了较佳的疗效。

验案

曲某某,男,43岁,主诉:右胁肋部隐痛1周。现病史:患者素有胃脘疼痛二十余年,一般于晚间进食后发作,得嗳气则舒,未予诊治。1周前,因大量饮酒引起脘腹部胀闷,时烧心,无吞酸及胃痛,偶觉恶心,稍厌油腻,伴右胁肋部隐痛,为求诊治,今来我科。现上症仍在,伴口干,口苦,时有目眩,疲乏无力,劳累后时发心悸,无头痛、头晕。纳眠可,大便调,小便呈浓茶色。神志清,形体可,目珠略黄,舌红,苔薄白略黄,脉弦滑略弱。既往史:酗酒史20余年;平素嗜食油腻、油炸食品。2006年9月26日超声检查示:1.肝大,慢性肝病。2.胆囊水肿(继发性病变,约70×28mm)。实验室检查示:HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAg(+),ALT:498,r-GT:177,FBIL:27.6,D-BIL:11.7。

中医诊断为:1.胁痛(肝胆湿热)。2.胃脘痛(肝火犯胃,肝胃不和)。西医诊断:

1.乙肝大三阳。2.慢性返流性胃炎。3.胆囊水肿。

治则:清利肝胆,疏肝和胃。

方药:茵陈50g,厚朴20g,虎杖30g,黄柏20g,板蓝根60g,大青叶30g,大黄20g(后下),猪苓60g,五味子15g,白术15g,黄芪60g,甘草20g,柴胡20g,水煎口服15剂,每日3次。

二诊:患者诉服中药后右胁下部疼痛减轻明显,无恶心,周身乏力症状较前明显好转。10月13日复查肝功示:ALT:84,AST:86,r-GT:109。舌淡红苔薄白,脉弦紧。视病情调方如下:猪苓80g,黄芪80g,大青叶50g,白术20g,茵陈100g,厚朴20g,虎杖30g,黄柏20g,板蓝根60g,大黄20g(后下),五味子15g,甘草20g,柴胡20g,继服15剂,水煎口服,每日3次。

三诊:患者诉服药后效佳,右胁肋部疼痛好转,身体较前舒适有力,但现仍口苦,时脘腹部胀闷,纳眠可,二便调。查:舌红苔薄白满布,脉数。2006.11.1日在青岛市第六人民医院化验肝功示:ALT:52U/L,GGT:67U/L,CHOL:7.29mmol/L,乙肝五项全部(-)。视病情守2006年10月16日方继服15剂,每日3次。患者诉服药后上症好转,各项化验指标完全恢复正常,随访半年未再复发。

体会

本病是以胁肋一侧或两侧疼痛为主要临床表现的病证。现代医学中的急慢性肝炎、肝硬化、肝脓肿、肝癌、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫等肋间神经痛均可参考本篇进行辨证论治。本病中医分为:肝气郁结证、瘀血停着证、肝胆湿热证、肝阴不足证。

此例患者平素酗酒,嗜食油腻,酒食不节,致外湿内侵,脾运失司,湿邪内生,湿郁化热,湿热蕴结肝胆致肝胆疏泄不利、气机不畅日久,导致胁痛,遂用茵陈、虎杖为君药以清热利湿,利胆退黄,清热解毒;药理研究表明:茵陈蒿有促进胆汁分泌、排泄的作用,对肝损害有一定的保护作用,有一定的解热与抗炎作用;虎杖中的藜芦酚—3葡萄糖甙能降低肝损害引起的转氨酶升高;用柴胡、板蓝根、大青叶、大黄并黄柏为臣药以协助君药达疏肝理气,清热解毒,退黄功效;用黄芪、白术、五味子、猪苓、厚朴为佐药,以益气健脾,和胃渗湿,行气消食;用甘草为使药,健脾益气,缓急止痛,调和诸药。如有砂石阻滞胆道者配伍应用金钱草、海金砂、郁金等药以利胆排石;如化验示HBV-DNA检测结果偏高者重用大黄、茵陈等药以清热解毒,利湿退黄;如肝脏上有包块或肿块者可配用山慈菇、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲等药以活血化瘀,散结消肿;现代药理研究表明:茵陈、虎杖、黄柏、猪苓、大青叶、板蓝根、大黄、五味子、厚朴、柴胡等药对肝细胞的损害有很好的抑制作用,对肝脏损伤有保护和修复作用,还能使增高的转氨酶明显降低,在临床取得了非常好的疗效。