万友生教授治疗“阴火”案

邹某某,女,59岁。病起恶寒发热,头昏痛,全身关节酸痛,继以呕吐、泄泻。西医初按感冒投以“感冒灵”和肌肉注射“庆大霉素”等,仍高热不退。乃住入某医院,诊断为败血症、中毒性心肌炎、糖尿病、高血脂症、左上慢性纤维空洞型肺结核、右侧渗出性胸膜炎。经用青霉素、雷米封、优降糖的治疗,病不为减,反而加重。患者持续高热,全身乏力,头昏,烦躁不安,血培养报告生长产气杆菌,根据药敏试验改用先锋霉素Ⅵ号及氯霉素等,病情仍未见好转,且于血培养中发现霉菌,又改用先锋霉素静滴,并同时给予降血糖、支持疗法及对症治疗,仍无效验,病情日趋严重,医院下病危通知,并邀请万氏会诊。

1985年3月16日初诊:患者高热不退,有时寒战,全身酸痛,头昏,神疲肢倦,少气懒言,声低气短,胃脘痞硬按之微痛,不饥不欲食,口干不欲饮,时有恶心,大便软烂不成条,舌淡红少苔前部稍见干红,脉虽滑数而重按无力。万氏认为证属气虚发热,法当甘温除热,方用补中益气汤加减(黄芪60克、党参30克、白术10克、生甘草10克、升麻15克、北柴胡15克、洋参10克、银花30克、生谷麦芽各60克、鸡内金15克)与之。

3月18日下午二诊:服上方3剂,病情明显改善,体温曾一度降致正常,现为37.7℃,身痛已除,口已不干。但从昨晚起,胸闷气憋至今未已。守上方加瓜蒌皮15克、薤白15克、桔梗15克、枳壳15克、冰片2克(分3次吞)。

3月21日下午三诊:服上方2剂,仍感胸闷气憋,时时恶心,脘腹胀满,大便溏,仍守上方加减为:黄芪60克、党参30克、焦白术15克、陈皮15克、生姜5片、半夏10克、茯苓15克、生甘草5克、升麻10克、北柴胡10克、砂仁10克、白蔻仁10克、枳实15克、厚朴10克、桔梗10克、冰片2克(分3次吞)。另用洋参10克煎汤代茶。

3月23日下午四诊:服上方2剂,胸闷稍减,恶心渐止,便溏次数减少,体温正常,舌前部干红已回润,惟胃脘仍痞硬,不知饥,不思食,食亦无味,自觉气不够用,说话、喝水都感到吃力,仍守上方加减为:黄芪60克、党参30克、焦白术15克、生甘草5克、陈皮30克、厚朴15克、枳实15克、枳壳15克、白蔻仁10克、砂仁10克、半夏15克、生姜15克、茯苓15克、生麦芽30克、鸡内金15克、山楂15克、六曲10克、冰片2克(分3次吞)。另用白人参15克、西洋参10克,煎汤代茶。

3月27日上午五诊:服上方3剂,胸闷大减,胃脘痞硬消失,腹胀亦除,但仍有恶心,口淡,不欲食,大便常随尿时自出,粪仍软烂但色渐转黄,说话声音渐扬,4天来,体温一直正常,仍守上方加减为:黄芪60克、红参15克、白术15克、茯苓15克、生甘草5克、陈皮30克、半夏10克、山楂15克、六曲10克、生麦芽30克、鸡内金15克、生姜15克、枳实15克、枳壳15克、白蔻仁10克、砂仁10克。另用洋参10克、党参60克、麦冬10克、五味子5克,煎汤代茶。

3月29日下午六诊:服上方3剂,病情日益好转,脘腹胀痛全除,知饥思食,今日中午进面条半小碗,但仍稍有恶心,胸部白天已无憋闷感,仅在下半夜2～4时稍感胸闷而已,尿量增多而次数减少,夜间仍难入寐,仍守上方加减为:黄芪60克、党参30克、白术15克、生甘草5克、半夏10克、陈皮15克、山楂30克、六曲10克、麦芽30克、白蔻仁10克、砂仁10克、桔梗15克、枳壳15克、夜交藤15克、合欢皮15克。另用红人参15克、西洋参10克,煎汤代茶。

4月9日七诊:服上方11剂,病已进入恢复阶段,改用香砂六君子汤加味(广木香10克、砂仁10克、白蔻仁10克、党参30克、黄芪30克、白术15克、茯苓30克、炙甘草5克、半夏10克、陈皮15克、山楂30克、六曲10克、麦芽30克、鸡内金15克、夜交藤15克、合欢皮15克)以善后。此方连服18剂,诸症悉除,精神、睡眠、饮食、二便均正常,于4月29日出院。

从本案治验中可以提出三个问题来讨论:

一是热病的寒温统一问题:外感病初起,应辨寒温论治,如风寒感冒的表寒实证,宜用辛温解表法的麻黄汤等方主治;风温感冒的表热实证,宜用辛凉解表法的银翘散等方主治。由于临床常见风温感冒的表热实证,因而银翘散等方应用机会较多。一般医生竟因此而忽视了风寒感冒的表寒证,甚至视辛温的麻黄、桂枝等为禁药。近且因其多属“流感”病毒引起者,更多喜用清热解毒的板蓝根类药,而这类苦咸大寒向内清解之药,不仅与辛温向外发散的麻黄汤方等大相径庭,即与辛凉芳香向外透泄的银翘散方等相比,清热解毒虽同,外向内清则异,也是不容混淆的。因此,即使是风温感冒的表热实证,也只适宜用辛凉芳香向外透泄的银翘散等方,而不适宜用苦咸大寒向内清解的板蓝根类药(如因表里俱热而与解表药同用者例外)。如果误用之于风寒感冒的表寒实证,就不徒无益,而反害之了。本案以感冒起病,从其恶寒发热头昏痛全身关节酸痛来看,可见病在太阳之表,并可知其属表寒证,因其恶寒一直延至半月后中医会诊时仍存在缘故。且可知其属表寒虚证,这又可从其初服“感冒灵”(含板蓝根)和肌肉注射“庆大霉素”无效,且并发中毒性心肌炎看出。因为太阳与少阴相表里,太阳病实则多传阳明,虚则多传少阴。太阳病表寒虚证本应采用辛温解表攻中带补的桂枝汤等方,而反投以清热解毒专攻不补的板蓝根类药,致使虚者益虚,于是乃由太阳之表陷入少阴(心)之里的缘故。由此可见,治疗感冒病,如能具有寒温统一的思想,兼容寒温两法的优长,就可左右逢源,得心应手,而不致失之于偏,贻误病人。

二是热病的内外统一问题:疾病虽有外感和内伤之分,但因外感容易造成内伤,内伤容易招致外感,二者是密切相关,可分而又难分的。如本案患者素患肺结核、糖尿、高血脂等内伤病,由于正气内虚,致感外邪(风寒),因而发生内外合邪之证,初则邪在太阳而恶寒发热头身痛,并兼呕吐泄泻,当时如能及时治以辛温解表的桂枝汤等方,必可从表而解,乃因误用寒凉,以致由太阳传入少阴(心),又因肺脾之气素虚(由于久患肺结核、糖尿、高血脂等病造成),外邪入侵,虚者益虚,于是上焦心阳不宣,肺气失开,而胸闷气憋;中焦脾气不运,浊气填中(由脾虚导致胃实),而脘腹痞硬胀痛,不饥不欲食;肺脾之气不足,而少气懒言,声低息短,神疲肢倦。

总的看来,本病起于感冒,证本单纯,但因素多痼疾,正气内虚,于是内伤招致外感,外感复加重内伤,而形成内外合邪的复杂局面。前期虽以外感邪实为主,本可用攻中带补之法早日治愈,奈因治不得法,病邪内陷;后期正虚日甚,则应以内伤正虚为主,改行补中兼攻之治。奈何证变而药不变,日事攻邪,不思补正,以致邪既难除,正且更虚,濒于危殆,几至不救。幸赖万氏及时按气虚发热证投以甘温除热法的大剂补中益气汤方,才得转危为安。但应指出的是,二诊是由于胸闷气憋,而加用瓜蒌皮、薤白、桔梗、枳壳、冰片,以宣心阳而开肺气,服后其症未减,且见脘腹胀满,可见其症不仅是上焦心肺之气失宣,且与中焦胃气不降有关,故在三诊时更加入枳实、厚朴等以降胃气,四诊且加重其剂量,才使胸闷气憋大减,而脘腹痞硬胀痛亦随之消失。当时如果不敢针对其虚中之实(心肺胃气壅实),大胆在重用参芪等以补其虚的同时重用枳朴等以攻(消)其实,可以预言,必难收全效。又一至三诊进补中益气汤方退热后,从四诊起,即消补并重(前此偏重于补)以调理脾胃,并坚持到病愈出院为止来看,可见本案病机的关键是在脾胃,这虽然是因患者脾胃素虚之故,但与误服寒凉药伤中也不无关系。而这正是内外合邪酿成脾虚阴火证的根源所在。由此可见,治疗热病,必须具有内外统一的观点,在全面关顾中抓住重点,才能提高疗效。

三是热病的火分阴阳问题:火病当分阴阳,阳火病性属热(即现象热而本质亦热的标本俱热),治法宜清(“热者寒之”。如其实证的阳盛生热,治宜苦寒泻火除热;虚证的阴虚生热,治宜甘寒滋水除热等)忌温;阴火病性属寒(即现象热而本质寒的标热本寒),治法宜温(“热因热用”。如其实证的阴盛郁热,治宜辛温散火除热;虚证的气虚或阳虚生热,治宜甘温益气或回阳除热等)忌清。阴火主要有脾虚阴火和肾虚阴火之分,前者治宜甘温益气除热的补中益气汤,后者治宜甘温回阳除热的通脉四逆汤。本案即属于前者。其症初起,仅属虚人感冒风寒,并不难治。只因治不得法,延误日久,以致内外合邪而酿成脾虚阴火之证。万氏从其症、舌、脉全面仔细地分析,认为高热、口干、舌前部干红、脉滑数,是属阴火上冲之候,故虽高热而有低时,虽口干而不欲饮,虽舌前部稍见干红而后部淡红,虽脉滑数而重按无力。加之神疲肢倦,少气懒言,声低息短,显属脾气下陷之证。且因脾胃升降失调,清浊混乱,以致上焦清阳失宣而胸闷气憋,中焦浊阴填塞而脘胀痞硬胀痛。由于辨证不误,论治得当,故仅服大剂补中益气汤方2剂,即获得甘温除热的显著疗效。其所以在服补中益气汤方后热退而胸闷气憋甚者,是因前此本已心肺胃气壅实,当服升清有余而降浊不足(原方只有一味陈皮降浊已嫌不足,而初诊方减去陈皮则更感不足)的补中益气汤方后,虚者虽得补,实者则更壅的缘故。这应是初诊时得中的一失。又其所以在服补中益气汤的同时另用洋参或生脉饮代茶者,是因本证高热日久,虽以气虚为主,但津阴亦伤的缘故。由此可见,治疗阴火虚证,虽然一般宜温忌清,宜补忌攻,但如其证阴中有阳(即阴火中兼阳火),虚中有实(即正虚中兼邪实)的,又可在温补中适当兼清、兼攻,以适应病情的需要。