区分脑缺血与美尼尔需先搞清病理 河间金栋
2010-09-04 20:53 2楼
脑缺血与美尼尔 二者的治疗有相同之处
金 栋 河北省河间市人民医院
笔者曾在《健康报》(2010-7-6)发表一篇名为“区分脑缺血与美尼尔需先搞清病理”的文章,有读者及乡医咨询,既然临床症状不易区分,遇到这样的病人该怎样处理呢?为此就这一问题谈谈自己的临床治疗体会。
虽然脑缺血与美尼尔临床很难区分清楚,但并不影响二者的治疗,甚至可以说二者的治疗有相同之处,为什么?
从病变解剖部位来讲,二者具体的部位都是内耳(前庭、半规管和耳蜗),包括内耳迷路末梢感受器、半规管中的壶腹脊、椭圆囊和球囊中的位置觉、前庭神经等,都属于前庭周围性眩晕。
从发病机理来讲,首先,二者都有相同的病理机制即微循环障碍,这一点至关重要,是二者治疗相同用药的基础。脑缺血属后循环障碍--椎基底动脉供血不足,具体地说是内耳的血管内听动脉(迷路动脉)缺血。美尼尔虽然是以膜迷路积水为基本病理改变,但其发生机制之一就与内耳微循环障碍有关。各种原因诱发的内耳微循环障碍均可使膜迷路组织缺氧、代谢谢障碍,内淋巴液渗透压增高,致膜迷路积水。所以二者的治疗都可以使用改善微循环的药物,如低分子右旋糖酐(脉通液),血管扩张剂如倍他司丁(培他啶)、尼莫地平、氟桂利嗪及中药活血之品如川芎嗪、红花针、疏血通、灯盏花素、血塞通等。
其次,二者都有程度不同的水肿。脑缺血、缺氧后,细胞代谢谢就会障碍,钠泵功能衰竭,葡萄糖消耗也停止;轻度脑缺血可使水分由细胞外向细胞内转移形成细胞内水肿,如果局部灌注压适当,由于胞饮作用还会形成细胞外水肿。而美尼尔则是以膜迷路积水为基本病理改变。所以二者的治疗都可以使用脱水剂如甘露醇等。另外动物实验也证实静滴甘露醇也能暂时增加脑血流量。但是目前在脑缺血的常规治疗中,无论是高校教材,还是《脑血管防治指南》,都已不主张使用甘露醇进行脱水治疗。如果使用甘露醇的话,并非是快速静点用于脱水,而是常规滴速用于增加脑血流量。
从临床表现来讲,二者在发作时都有眩晕,视物旋转、不敢睁眼,并伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗等自主神经症状,所以这时镇静剂的使用是必须的。可给予镇静药如地西泮(安定)和或抗组胺药如异丙嗪等肌肉注射,以缓解症状,并能减少紧张和焦虑状态。
异丙嗪属吩噻嗪类抗组胺药,具有中枢安定、镇静、抗晕、止吐等多项药理作用,对二者发作时的症状缓解都非常适用。在具体应用时,要注意其副作用或不良反应。另外,异丙嗪属抗组胺药,倍他司丁属组胺药,二者同时使用时,有时可能会产生药物拮抗作用,从而降低药效,所以使用时,可以间隔30-60分钟为宜。
因为二者的预后不一样,即脑缺血是脑梗死的独立危险因素,若治不及时或治不得当,则有发展为脑梗死的可能,所以对于高度怀疑或确诊为脑缺血的患者,在治疗上除了采取以上措施外,还必须给予抗血小板聚集如阿司匹林和或抗凝、降纤的药物,同时对危险因素如高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等也要给予干预措施,以防发展为脑梗死。这是与美尼尔在治疗上的相异之处。
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(文章来源:《健康报》2010-7-6)
河北省河间市人民医院副主任医师 金 栋
短暂脑缺血发作(TIA)与美尼尔氏综合征最易混淆。二者都有发作性眩晕伴恶心呕吐、视物旋转、不敢睁眼,和/或耳鸣耳聋、自发性眼震、走路不稳等表现。该如何鉴别呢?
TIA多是脑动脉硬化的结果,发病年龄常见于45~60岁以上的中老年人,既往多有动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等脑血管病危险因素;也可见于颈椎病,如骨刺压迫椎动脉等。多因疲劳、精神紧张、情绪波动、睡眠障碍、饱食或饥饿、酗酒和气候剧变等因素而诱发。
脑组织有4条大动脉供血,即两条颈总动脉构成的颈内动脉系统和两条椎动脉构成的椎—基底动脉系统。TIA既可以发生在颈内动脉系统,也可以发生在椎—基底动脉系统。
颈内动脉系统有一个分支叫眼动脉,对缺血最敏感。眼动脉缺血后,可出现一过性黑矇或失明。椎—基底动脉系统有一个分支叫内听动脉,对缺血最敏感。它有两个终支,一个是前庭支,一个是耳蜗支。前庭支缺血后导致平衡障碍出现眩晕,如坐车视物旋转、恶心呕吐等;耳蜗支缺血后导致听力障碍,出现耳鸣,甚则耳聋。如果说眼动脉缺血是颈内动脉系统缺血的一个信号,那么内听动脉缺血则是椎—基底动脉系统缺血的一个信号。内听动脉缺血临床很常见,其早期表现颇似美尼尔氏综合征,故有些学者称之为类美尼尔氏综合征,但绝不是美尼尔氏综合征。因此,有些医生将其误认为是美尼尔氏综合征就不足为奇了。
内听动脉缺血,即迷路卒中的发作类型。迷路卒中指由于内听动脉痉挛、闭塞或出血,突然发生剧烈的旋转性眩晕,可伴恶心呕吐,若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳鸣耳聋,而神志清晰。迷路卒中的眩晕性质属于前庭周围性眩晕,但病因归类也可属于脑血管性眩晕。病人年龄较大,起病甚快,有身体其他部位动脉硬化的征象。诊断迷路卒中,必须除外其他原因导致的眩晕,只表现为类美尼尔氏综合征的症状,而无局灶性神经功能缺损的症状和体征,影像学检查如头颅CT、MRI可无异常。
美尼尔氏综合征是以膜迷路积水为基本病理改变,以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。病因未定,发病年龄以40岁以下的中青年为主;既往无高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病、心脏病等脑血管病危险因素及颈椎病等相关性因素。中枢神经系统检查正常,冷热水试验前庭功能减退或消失。
通过多年的临床观察,TIA与美尼尔氏综合征的鉴别关键是:
1. 既往史,即TIA既往多有高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化与心脏病等脑血管病危险因素和/或有颈椎病史等,而美尼尔氏综合征既往体健。
2. 年龄,即45岁以上多考虑TIA,而40岁以下考虑美尼尔氏综合征。二者的临床症状有时很难区分。