咳嗽的中医诊疗
2010-09-03 19:16 2楼
咳嗽的病因病机是什么?
咳嗽为肺系疾患的主要症状之一,究其成因不外外感、内伤二途。或由外邪侵袭,肺卫受感,肺失宣降,因而发生咳嗽者;或由其他脏腑病变,传至肺脏而为咳嗽。本证的病因、病机如下:
外感咳嗽
外感咳嗽主要是由于风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪犯肺所致。风、寒、暑、湿、燥、火六气皆能致咳,但是由于四时气候变化的不同,人体所感受的致病外邪亦有区别,因而在临床上也就会出现风寒、风热及燥热等不同咳嗽。临床所见以风寒为多。又风为百病之长,所以在外感咳嗽诸证中,不论由于风寒、风热或燥热,多以风为先导,夹寒、热、燥等外邪入侵,伤于肺系而为咳嗽。其他如吸入烟尘秽浊之气亦可犯肺致咳。
外感咳嗽的病机是:肺主气,为五脏之华盖,上连喉咙,开窍于鼻,司呼吸,为气机升降出入之道 ,司清浊之宣运,外合皮毛,主一身之表。又肺为娇脏,畏寒畏热,主清肃,不耐邪侵。故外邪犯肺不外二途,一是从鼻窍直接吸入,由喉咙以至于肺;二是从皮毛侵入,因皮毛为肺之合,病邪从所合而至于肺。肺的主要功能是呼吸,肺气必须通畅,呼吸才能正常进行,外邪侵袭于肺,则肺气壅遏不宣,清肃之令失常,气道不利,肺气上逆,因而引起咳嗽。从另一方面来说,为了使呼吸之职得以正常进行,必然要改变肺气闭塞的现象,因此,咳嗽也是人体为了通畅肺气,排除病邪的表现,具有积极意义。所以临床治疗外感咳嗽多采用“宣通肺气,疏散外邪”的方法 ,因势利导,而不可早用收涩之剂,以免闭门留寇。
内伤咳嗽
肺脏虚弱,或他脏有病累及于肺,引起咳嗽,均属于内伤咳嗽,他脏引起内伤咳嗽的原因主要有以下数种。
(1)脾虚生痰肺主气,脾主运化,肺气有赖于脾所运化的水谷精微以充养,若脾虚日久可导致肺气亦衰,出现咳嗽、气促、语言低微等症状,治疗上常通过补益脾胃达到补肺的目的,此即“补土生金”。脾失健运,不能输布水谷精微,酿湿生痰,上渍于肺,壅塞肺气,影响气机出入,遂为咳嗽。前贤所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,即是平素中阳不足,其寒饮入胃, 从胃上膈循肺脉上至于肺系,导致肺气不利而为咳嗽。另外,嗜酒及食辛辣燥热之品亦易化火生痰迫肺为咳。
(2)肝火犯肺肝与肺以经络相连,肝经循行,“其支者,复从肝别贯膈,上注肺”(《灵枢·经脉》)。肝气升发,肺气肃降,升发与宣降互相制约,互相协调,则人体气机升降正常。若肝气郁结,失其升发疏泄之能,就会影响肺气的肃降而致咳嗽,如有些慢性咳嗽患者每因情志郁怒而诱发,就是肝对肺影响的表现。肝火上炎,灼伤肺阴,则可出现咳嗽、痰出不爽、咽喉干燥, 胸胁胀满等症,这类病变,称之为“木火刑金”。
(3)肾气虚衰人的呼吸虽由肺所主,但肾能帮助肺吸气,故称“肾主纳气”。肾精充足,吸入之气,经过肺的肃降,才能使之下纳于肾。若肾精亏损,不能助肺吸气,就会出现呼吸短促等症,所以有“肺为气之主,肾为气之根”之说。肾虚咳嗽表现为上气不接下气,动则尤甚,多因肾虚不能纳气所致。又肺阴与肾阴有着相互资生,相互依存的关系。若肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎,灼伤肺阴,就会出现干咳少痰、颧红、口干、声嘶。另一方面,肺金充足,金能生水,则肾阴亦充,在人体津液代谢谢方面,若肾阳不振,气化不利,以致水液停积,上逆犯肺,亦可导致咳嗽。
综上所述,不论外感、内伤之咳嗽,均为肺系受病而发生。不过外感咳嗽病起于肺,而内伤咳嗽则亦有他脏生病累及于肺者, 咳嗽之发生,都必须在肺脏受累之后才能出现。
咳嗽为肺系疾患的主要症状之一,究其成因不外外感、内伤二途。或由外邪侵袭,肺卫受感,肺失宣降,因而发生咳嗽者;或由其他脏腑病变,传至肺脏而为咳嗽。本证的病因、病机如下:
外感咳嗽
外感咳嗽主要是由于风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪犯肺所致。风、寒、暑、湿、燥、火六气皆能致咳,但是由于四时气候变化的不同,人体所感受的致病外邪亦有区别,因而在临床上也就会出现风寒、风热及燥热等不同咳嗽。临床所见以风寒为多。又风为百病之长,所以在外感咳嗽诸证中,不论由于风寒、风热或燥热,多以风为先导,夹寒、热、燥等外邪入侵,伤于肺系而为咳嗽。其他如吸入烟尘秽浊之气亦可犯肺致咳。
外感咳嗽的病机是:肺主气,为五脏之华盖,上连喉咙,开窍于鼻,司呼吸,为气机升降出入之道 ,司清浊之宣运,外合皮毛,主一身之表。又肺为娇脏,畏寒畏热,主清肃,不耐邪侵。故外邪犯肺不外二途,一是从鼻窍直接吸入,由喉咙以至于肺;二是从皮毛侵入,因皮毛为肺之合,病邪从所合而至于肺。肺的主要功能是呼吸,肺气必须通畅,呼吸才能正常进行,外邪侵袭于肺,则肺气壅遏不宣,清肃之令失常,气道不利,肺气上逆,因而引起咳嗽。从另一方面来说,为了使呼吸之职得以正常进行,必然要改变肺气闭塞的现象,因此,咳嗽也是人体为了通畅肺气,排除病邪的表现,具有积极意义。所以临床治疗外感咳嗽多采用“宣通肺气,疏散外邪”的方法 ,因势利导,而不可早用收涩之剂,以免闭门留寇。
内伤咳嗽
肺脏虚弱,或他脏有病累及于肺,引起咳嗽,均属于内伤咳嗽,他脏引起内伤咳嗽的原因主要有以下数种。
(1)脾虚生痰肺主气,脾主运化,肺气有赖于脾所运化的水谷精微以充养,若脾虚日久可导致肺气亦衰,出现咳嗽、气促、语言低微等症状,治疗上常通过补益脾胃达到补肺的目的,此即“补土生金”。脾失健运,不能输布水谷精微,酿湿生痰,上渍于肺,壅塞肺气,影响气机出入,遂为咳嗽。前贤所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,即是平素中阳不足,其寒饮入胃, 从胃上膈循肺脉上至于肺系,导致肺气不利而为咳嗽。另外,嗜酒及食辛辣燥热之品亦易化火生痰迫肺为咳。
(2)肝火犯肺肝与肺以经络相连,肝经循行,“其支者,复从肝别贯膈,上注肺”(《灵枢·经脉》)。肝气升发,肺气肃降,升发与宣降互相制约,互相协调,则人体气机升降正常。若肝气郁结,失其升发疏泄之能,就会影响肺气的肃降而致咳嗽,如有些慢性咳嗽患者每因情志郁怒而诱发,就是肝对肺影响的表现。肝火上炎,灼伤肺阴,则可出现咳嗽、痰出不爽、咽喉干燥, 胸胁胀满等症,这类病变,称之为“木火刑金”。
(3)肾气虚衰人的呼吸虽由肺所主,但肾能帮助肺吸气,故称“肾主纳气”。肾精充足,吸入之气,经过肺的肃降,才能使之下纳于肾。若肾精亏损,不能助肺吸气,就会出现呼吸短促等症,所以有“肺为气之主,肾为气之根”之说。肾虚咳嗽表现为上气不接下气,动则尤甚,多因肾虚不能纳气所致。又肺阴与肾阴有着相互资生,相互依存的关系。若肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎,灼伤肺阴,就会出现干咳少痰、颧红、口干、声嘶。另一方面,肺金充足,金能生水,则肾阴亦充,在人体津液代谢谢方面,若肾阳不振,气化不利,以致水液停积,上逆犯肺,亦可导致咳嗽。
综上所述,不论外感、内伤之咳嗽,均为肺系受病而发生。不过外感咳嗽病起于肺,而内伤咳嗽则亦有他脏生病累及于肺者, 咳嗽之发生,都必须在肺脏受累之后才能出现。
2010-09-03 19:17 3楼
怎样诊断咳嗽并与其他疾病相鉴别?
咳嗽是一个以症状为名的病证,所以凡是以咳嗽作为主要临床表现者,都可以诊断为咳嗽。但须除外肺胀、肺痨、肺痈等病而有咳嗽表现者。
在确诊为咳嗽的前提下,首当分清属于外感咳嗽还是内伤咳嗽。外感咳嗽由感受六淫之邪而起,兼有相应的外感症状,起病急,病程短;内伤咳嗽则有较长的咳嗽病史,多兼脏腑亏损的症状,起病缓,病程长。外感及内伤咳嗽各种常见证候的临床特点如下:
(1)外感咳嗽
风邪伤肺:咳嗽鼻塞声重,口干咽痒,语未竟而咳。
寒邪伤肺:咳嗽、胸部紧缩而声音嘶哑,形寒怯冷,或遇寒即发。
湿邪伤肺:咳嗽,身体沉重,头昏如蒙,自汗,小便短涩,骨节酸痛。
燥邪伤肺:咳嗽,干咳无痰或痰少难出,喉间作痒,口干鼻燥。
火邪伤肺:咳嗽,痰粘稠难出或痰中带血,喉咙发干,口干心烦。
(2)内伤咳嗽
痰浊犯肺:咳嗽痰多,痰出嗽止。
肝火犯肺:咳嗽气逆,咳则连声不已,胸胁疼痛。
阴虚咳嗽:咳嗽,痰少而粘,口干舌燥,五心烦热。
气虚咳嗽:咳嗽,痰多而稀,短气乏力,自汗。
咳嗽应着重与下列病证相鉴别:
(1)肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一,因此须与作为病证诊断的咳嗽相鉴别。鉴别的要点是 :肺痨由痨虫犯肺而引起,常同时出现咳嗽、咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等症。必要时尚可结合进行X线肺部检查,以助诊断。
(2)肺胀有久患咳喘、哮等病证不愈的病史,在咳嗽的同时,并有胸中烦闷,膨膨胀满,上气咳喘,甚至面目晦暗,唇舌紫绀,颜面四肢浮肿等症,且病情缠绵,经久难愈。
(3)哮证及喘证哮证及喘证虽然也会兼见咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻,气道壅塞,呼吸不利,喉间痰鸣气吼。喘证主要表现为呼吸迫促,张口抬肩, 甚至摇身撷肚,不能平卧。
咳嗽是一个以症状为名的病证,所以凡是以咳嗽作为主要临床表现者,都可以诊断为咳嗽。但须除外肺胀、肺痨、肺痈等病而有咳嗽表现者。
在确诊为咳嗽的前提下,首当分清属于外感咳嗽还是内伤咳嗽。外感咳嗽由感受六淫之邪而起,兼有相应的外感症状,起病急,病程短;内伤咳嗽则有较长的咳嗽病史,多兼脏腑亏损的症状,起病缓,病程长。外感及内伤咳嗽各种常见证候的临床特点如下:
(1)外感咳嗽
风邪伤肺:咳嗽鼻塞声重,口干咽痒,语未竟而咳。
寒邪伤肺:咳嗽、胸部紧缩而声音嘶哑,形寒怯冷,或遇寒即发。
湿邪伤肺:咳嗽,身体沉重,头昏如蒙,自汗,小便短涩,骨节酸痛。
燥邪伤肺:咳嗽,干咳无痰或痰少难出,喉间作痒,口干鼻燥。
火邪伤肺:咳嗽,痰粘稠难出或痰中带血,喉咙发干,口干心烦。
(2)内伤咳嗽
痰浊犯肺:咳嗽痰多,痰出嗽止。
肝火犯肺:咳嗽气逆,咳则连声不已,胸胁疼痛。
阴虚咳嗽:咳嗽,痰少而粘,口干舌燥,五心烦热。
气虚咳嗽:咳嗽,痰多而稀,短气乏力,自汗。
咳嗽应着重与下列病证相鉴别:
(1)肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一,因此须与作为病证诊断的咳嗽相鉴别。鉴别的要点是 :肺痨由痨虫犯肺而引起,常同时出现咳嗽、咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等症。必要时尚可结合进行X线肺部检查,以助诊断。
(2)肺胀有久患咳喘、哮等病证不愈的病史,在咳嗽的同时,并有胸中烦闷,膨膨胀满,上气咳喘,甚至面目晦暗,唇舌紫绀,颜面四肢浮肿等症,且病情缠绵,经久难愈。
(3)哮证及喘证哮证及喘证虽然也会兼见咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻,气道壅塞,呼吸不利,喉间痰鸣气吼。喘证主要表现为呼吸迫促,张口抬肩, 甚至摇身撷肚,不能平卧。
2010-09-03 19:18 4楼
咳嗽如何辨证论治?
慢性支气管炎主要表现咳嗽、咯痰、喘促等症状,主要属于中医咳嗽,尤其是痰饮咳嗽的范围。其病情的发生与发展,与肺、脾、肾有密切关系。山西省中医研究所观察300例慢性支气管炎病人的结果,有虚象者为84%,其中肺虚占79%,脾虚占58 7%,肾虚占79 3%。303医院根据临床观察,认为慢性支气管炎多脾、肺、肾虚,特别是阳虚。肾虚以喘促为主,呼长吸短,连声无力咳嗽,痰多涎沫;肺虚以咳嗽为主,连声有力咳嗽,痰粘稠或清稀;脾虚以痰为主,痰量多易咯出。一军医大和南昌地区协作组等认为,各型大多有相应的脏腑见症。如肺虚寒咳型多形寒怕风、多汗、易感冒;脾虚痰湿型多口淡、喜热饮、四末欠温、纳差、腹胀肠鸣、便溏腿肿;肾虚喘促型多动则气短,呼多吸少,畏寒肢冷,腰酸腿软,夜尿频数,滴沥不断,急性发作期多口苦、咽干、渴欲冷饮、尿黄便秘、苔黄、脉滑等。许多研究单位研究了慢性支气管炎的咳痰喘与分型的关系,如一军医大对174例患者664次留24小时痰量观察,其平均痰量为, 肾虚咳喘型>脾虚痰湿型>肺虚寒咳型。
咳嗽的辨证论治,首先要辨明外感、内伤,及其见证的属虚属实。外感咳嗽,是由外邪侵袭引起的,多是实证;内伤咳嗽,是脏腑功能失调引起的,多是虚证或虚中挟实。在治疗方面,外感咳嗽当以宣肺散邪为主,邪去则正安;内伤咳嗽则根据虚实夹杂和病情缓急,确定标本先后,随其虚实之所在而调之。
辨证时首先要分清外感、内伤:一般说,外感咳嗽多是新病,常在受凉之后,突然发生,伴有鼻塞流涕、喷嚏、咽痒、头胀痛、全身酸楚、恶风寒、发热等症(其他外邪为患,亦当有其相应症状)。内伤咳嗽多是宿疾,起病缓慢,往往有较长的咳嗽病史,有其他脏腑病症,如疲乏无力、胸满胁痛、食少便溏等。临床之际,还须根据不同咳嗽的病机特点,落实到具体的脏腑和阴阳气血上,为论治提供依据。但是,内伤咳嗽患者,由于肺虚容易感受外邪,特别是在天气变冷的时候,往往受到外邪侵袭而使咳嗽加重,这时咳嗽是由外感、内伤两方面的原因造成的。
其次要辨咳嗽的声音及发作时间:咳声高扬者属实,咳声低弱者属虚。咳嗽时作、发于白昼, 鼻塞声重者多为外感咳嗽,晨起咳嗽阵发加剧,咳嗽连声重浊,多为痰浊咳嗽。夜卧咳嗽较剧 ,持续难已,短气乏力者,多为气虚或阳虚咳嗽。
再者要辨痰的颜色、性质及数量:痰少或干咳无痰者,多属燥热、阴虚。痰多者,常属痰湿、痰热、虚寒。痰白而稀薄者属风、属寒,痰白而稠厚者属湿。痰黄而粘稠者属热。痰中带血多属热伤肺络或阴虚肺燥。
外感咳嗽
外邪侵犯于肺引起咳嗽,主要是风、寒、热、燥四种外邪,且往往是两种以上的外邪共同引起 ,临床上以风寒咳嗽、风热咳嗽、燥热咳嗽为多见。外感咳嗽的治疗当以祛邪为主,宣畅肺气 ,但由于肺为脏腑之华盖,位高居于膈上,药力易达病所,故药宜清扬,所谓“治上焦如羽,非轻不举”即是。再就本病的特征,宜重视化痰顺气,使痰清气顺,肺气宣畅,则咳嗽易于治愈。外感咳嗽,大忌敛肺止咳,或病起即予补涩,反使肺气不畅,外邪内郁,痰浊不易排除,咳嗽愈加剧烈。此外宣肺不可太过,以免损伤正气。
(1)风寒咳嗽
①症状:咳嗽,痰稀薄色白,咽痒。常伴鼻塞、流清涕、喷嚏、恶寒、无汗、头痛、骨节酸痛等。舌苔白,脉浮。
②病机分析:风寒之邪外束肌表,内郁肺气,以致肺卫失宣为本证的主要病机。风寒客肺,肺气闭郁不宣,故咳嗽、咯痰、鼻塞流涕;风寒束表,皮毛闭塞,卫外之阳气被遏,故恶寒、无汗、头痛、骨节酸痛;舌苔薄白、脉浮、为风寒之邪束表客肺之象。
③治法:疏散风寒,宣通肺气。
④方药:杏苏散或金沸草散加减。咳嗽较甚者,加金沸草、紫菀;咳而气急者,去紫苏加麻黄、苏子宣降肺气;表邪较甚者,可斟酌加防风、羌活;若见气虚者加党参。
对其兼夹证,需注意随证施治。
1)外寒内热:症见咳嗽声重音嗄,痰浓不易咯出,咳引胸痛,恶寒鼻塞,或有身热,口渴咽痛,甚则气逆而喘,舌苔白腻而黄,舌质红,脉滑数。此证为风寒外束,肺热内郁所致,俗称“寒包火咳”。治宜散寒清热,用麻杏石甘汤。此证与燥邪伤肺不同,不宜早投清润之剂。
2)风寒兼湿:证见咳嗽痰多,兼有胸脘作闷,舌苔白腻,脉濡。此为湿邪内郁,复感风寒之邪,肺气失于宣畅所致。治宜疏散风寒,兼予燥湿去痰,用杏苏散加厚朴、苍术之类。
3)风寒夹饮:主要症状与风寒证相同,但见咳逆上气,胸闷气急,舌质淡红,苔薄白滑利,脉浮紧或弦滑,此属风寒外束,饮邪内犯,肺失宣降而发咳嗽,治以疏散风寒以除表邪,温化寒饮以逐内患,用小青龙汤加减。
(2)风热咳嗽
①症状:咳嗽,痰稠或黄稠,咯痰不爽,口干,咽痛,鼻流黄涕,发热,汗出,恶风,头痛,舌苔薄黄 ,脉浮数。
②病机分析:风热犯肺、肺失清肃、营卫失和为本证的主要病机。风热犯肺,热灼肺津,故见咳嗽、痰黄稠、咯痰不爽、口干;风热之邪从口鼻而入,鼻咽部先受其邪,故鼻流黄涕、咽痛; 风热客表,营卫失和,故头痛、发热、汗出恶风。舌苔薄黄,脉浮数,为风热初犯肺卫之象。
③治法:疏风清热,宣肺止咳。
④方药:桑菊饮加减。如见咳甚者,加鱼腥草、枇杷叶、浙贝母、矮地茶;若热邪较甚,身热口渴明显者,加黄芩、知母、瓜蒌加强清泄肺热之力;咽痛明显加射干;若风热伤络,见鼻衄或痰中带血丝者,加白茅根、藕节。
兼夹证:
1)风热兼湿:证见咳嗽痰多,胸闷汗出,舌苔白腻中黄,脉濡数,此为风热夹湿蕴蒸,邪在上焦, 肺气失肃所致,宜于桑菊饮中加入杏仁、苡仁之类,以宣气化湿。
2)风热夹暑:证见咳嗽胸闷,心烦口渴,溺赤,舌质红苔薄,脉濡数。由于外感风热,夹时令之暑湿,侵犯上焦,肺气不宣,其邪不能从汗外泄所致。宜用香薷、前胡、鲜藿香、佩兰、六一散之类,以疏风解暑。
(3)温燥咳嗽
①症状:咳嗽少痰,或略有粘痰不易咯出,或痰中带有血丝、咽干、咽痛、唇、鼻干燥。咳甚则胸痛,初起或有恶寒,发热等表证。舌苔薄黄而干,舌尖红,脉细数或无变化。
②病机分析:燥热犯肺,耗伤津液,故咳嗽少痰,或略有粘痰,咯出不易;热伤阳络,则痰中带血 ;燥胜则干故见咽干,唇鼻干燥;初起或见表证,乃属燥热外客,营卫不和。舌尖红,苔薄黄而干 ,脉细软,均属燥热之征。
③治法:清肺润燥,疏风清热。
④方药:桑杏汤加减。燥热现象明显者,加麦冬、知母、石膏;头痛、发热甚者,加薄荷、连翘、蝉衣;咽痛明显者加玄参、马勃;鼻衄,加白茅根、生地;或用清金润燥天门冬丸。
(4)凉燥咳嗽
①症状:咳嗽、痰少或无痰、喉痒、咽干唇燥、头痛、恶寒、发热、无汗。舌苔薄白而干, 脉浮紧。
②病机分析:凉燥之气,袭表犯肺,使肺气失宣、表卫失和,为本证的主要病机。与温燥比较, 干咳无痰或咳嗽痰少,咯痰不利,咽干唇燥等症,同是“燥胜则干”的表现,不同之处在于,凉燥兼见风寒袭表的症状,如头痛、恶寒、发热、无汗、苔薄白、脉浮紧等。
③治法:疏散风寒,润肺止咳。
④方药:止嗽散加减。
(5)火热咳嗽
①症状:干咳少痰,或痰中带血,烦渴面赤,胸胁疼痛,便秘。脉洪数或弦数,舌红。
②病机分析:火邪伤肺,故见干咳痰血;热聚胸膈,故烦渴胸痛;火灼津伤,燥热内结,故见便秘。脉数舌红,属火邪为患之象。
③治法:清肺泻火。
④方药:凉膈散加减。咳甚者,可加枇杷叶、马兜铃清肺止咳;烦渴甚者,可加天花粉、知母以清热生津除烦;痰中带血者加白茅根、藕节凉血止血。
内伤咳嗽
内伤咳嗽,病程一般较长,有先病在肺而影响他脏者,亦有他脏先伤而病及于肺者。其中尤以肺、脾、肾三脏的关系最为密切。正虚邪实者,当祛邪止咳,兼以扶正;正虚为主者,则当根据虚之所在而着重补正。
(1)痰湿咳嗽
①症状:咳嗽多痰,痰白而粘,胸脘作闷,食纳不佳,四肢乏力,舌苔白腻,脉象濡滑。
②病机分析:脾虚健运失常,以致痰湿内生,上渍于肺,阻碍气机,故咳嗽痰白而粘; 痰阻胸膈,气机不畅,则胸脘作闷;纳减,四肢乏力,既因脾胃虚弱,也因湿困脾胃;舌苔白腻,脉象濡滑,为痰湿内聚,气失宣展之征。
③治法:健脾燥湿,理气化痰。
④方药:二陈汤加减。如痰湿较重,痰多,脘闷明显,加苍术、厚朴、苡仁、杏仁之类,以增强燥湿化痰之力;证属寒痰者,加干姜、细辛以温化;属风痰者,加制南星、白附子以祛风化痰;痰滞食阻,而见痰多胸痞,食欲不振,苔腻脉滑者,可合三子养亲汤顺气降逆、化痰消食。
(2)痰热咳嗽
①症状:咳嗽,痰色黄稠而难排出,甚或痰中带血,胸闷,口干,口苦,咽痛,舌苔黄腻或黄白相兼,脉滑数。
②病机分析:痰热蕴肺,肺失宣降,故咳嗽痰黄难出;痰热化火,灼肺伤络故见痰血咽痛;痰热壅盛,气机不利,故胸闷;口干而苦为热甚伤津。苔黄,脉滑数均为痰热之象。
③治法:清热肃肺,豁痰止咳。
④方药:清金化痰汤。肺热壅盛,咳而喘满、壮热、口渴者,去桔梗、陈皮,加金银花、鱼腥草、石膏、葶苈子等清热泄肺。
(3)肝火犯肺
①症状:咳嗽气逆,咳则连声,甚则咳吐鲜血,或痰带血丝,胸胁串痛,性急易怒,烦热口苦,咽喉干燥,面红目赤。舌苔薄黄少津,脉象弦数。
②病机分析:情志不遂,肝气郁结化火,逆乘于肺,肺失清肃之权,故气逆咳嗽不已;木火刑金, 肺络损伤则咳吐鲜血或痰带血丝;胁为肝之分野,肝火肆逆,故胁痛;性急易怒,灼热口苦,咽喉干燥,面红目赤,均为肝火炽盛之象。脉弦数,苔薄黄少津,为肝郁肺热津亏之征。
③治法:清肝泻肺。
④方药:黛蛤散合泻白散加味。火热较盛,咳嗽频作者,可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶等, 以增强清热止咳之功效。肝火犯肺之咳嗽,亦可选用《医醇?义》的丹青饮治疗。
(4)阴虚咳嗽
①症状:干咳无痰,或痰少不爽,口干舌燥,或见咯血。舌红少苔,脉细数。
②病机分析:阴虚内燥,肺失滋润,以致肃降无权,肺气上逆为本证的主要病机。阴虚肺燥,故干咳无痰或痰少而粘,口干舌燥;咳伤肺络,则见咯血。舌红少苔、脉细数,为阴虚内热之征象。
③治法:养阴润肺,宁嗽止咳。
④方药:二冬二母汤,口干舌燥甚者,加沙参、百合、生地养阴润燥;咳嗽甚者,加百部、紫菀、款冬花润肺止咳;痰粘不利者,加海蛤粉清热化痰;咯血者加白及、茜草、藕节止血。
阴虚咳嗽而见心烦口干,心惊不寐,口舌生疮等症者,为心阴偏虚,可改用玄妙散。阴虚咳嗽而见咳声连连,五心烦热,腰膝酸软,梦遗滑精者,为肾阴偏虚,可改用八仙长寿丸。方中以六味丸滋阴泻火;麦冬、五味子滋肾润肺,敛肺止咳。
(5)气虚咳嗽
①症状:咳嗽声低无力,气短,痰多清稀,神疲,畏风,自汗,易于感冒,苔薄白质淡,脉弱。
②病机分析:久咳伤肺,或平素体弱,肺气不足,或脾虚运化不健,水谷精微不能上荣于肺,则肺气日虚。肺气亏损,肃降失司则咳嗽,声低,气短。肺气虚卫外不固,腠理不密,故畏风、自汗 ,易感冒;神疲,舌淡苔白,脉弱,均为气虚之象。
③治法:补益肺气,化痰宁嗽。
④方药:补肺汤加减。痰多清稀者,可去桑皮,加白术、茯苓、款冬花,以增强益气健脾,化痰止咳的功效。白术并可协同人参、黄芪增强益气固表的作用。
若气虚咳嗽而见痰多,色白易排出,脘腹痞胀,食少便溏,面色萎黄或微浮、舌质淡、苔白腻者 ,为脾气偏虚。治宜健脾化湿、补肺祛痰,常用六君子汤加味。若中焦阳虚,气不化水,湿聚成饮,而见咳嗽反复发作,痰涎清稀,则治宜温阳化饮,用苓桂术甘汤加味。
(6)阳虚咳嗽
①症状:咳嗽反复发作,痰涎清稀,头眩,心悸,畏寒,肢体沉重,或兼小便不利,舌苔白润,脉沉滑。
②病机分析:脾肾阳虚,水气上泛,为本证的主要病机。阳虚不运,水饮内停,上干于肺,故咳嗽、痰涎清稀;阳气虚衰,卫外不固,易感外邪而诱发,故咳嗽反复发作;水气上泛故头眩、心悸;水气游溢肢体,故肢体沉重;肾阳亏虚,不能化气行水,则小便不利;阳虚生外寒故见畏寒。苔白润,脉沉滑,为阳气不足寒水内停之象。
③治法:温阳散寒,化气行水。
④方药:真武汤加味。咳甚者,可加干姜、细辛、五味子散寒化饮,敛肺止咳;气机不利,胸胁满闷者,加白芥子、旋覆花祛痰降气;短气甚者,加党参益气补虚;大便稀溏者,加干姜温中散寒。
另外,对于胸背跌仆损伤,瘀血内阻,肺气不利,证见咳嗽不愈,夜间加剧,呛咳少痰,痰中时带极少血丝或血点,胸背受伤部位有阵发性刺痛,舌淡紫或见瘀斑,脉弦等的瘀血咳嗽,治疗当以清瘀肃肺为主,常用旋覆花汤加减。可用旋覆花、茜草降气结通络,桃仁、紫菀止咳。痰中带血者,加三七、白茅根活血化瘀、止血。其中白茅根每次可用至二两煎汤代水煎药。如吐血紫黑,咳嗽气急只能侧卧一边,可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子。
慢性支气管炎主要表现咳嗽、咯痰、喘促等症状,主要属于中医咳嗽,尤其是痰饮咳嗽的范围。其病情的发生与发展,与肺、脾、肾有密切关系。山西省中医研究所观察300例慢性支气管炎病人的结果,有虚象者为84%,其中肺虚占79%,脾虚占58 7%,肾虚占79 3%。303医院根据临床观察,认为慢性支气管炎多脾、肺、肾虚,特别是阳虚。肾虚以喘促为主,呼长吸短,连声无力咳嗽,痰多涎沫;肺虚以咳嗽为主,连声有力咳嗽,痰粘稠或清稀;脾虚以痰为主,痰量多易咯出。一军医大和南昌地区协作组等认为,各型大多有相应的脏腑见症。如肺虚寒咳型多形寒怕风、多汗、易感冒;脾虚痰湿型多口淡、喜热饮、四末欠温、纳差、腹胀肠鸣、便溏腿肿;肾虚喘促型多动则气短,呼多吸少,畏寒肢冷,腰酸腿软,夜尿频数,滴沥不断,急性发作期多口苦、咽干、渴欲冷饮、尿黄便秘、苔黄、脉滑等。许多研究单位研究了慢性支气管炎的咳痰喘与分型的关系,如一军医大对174例患者664次留24小时痰量观察,其平均痰量为, 肾虚咳喘型>脾虚痰湿型>肺虚寒咳型。
咳嗽的辨证论治,首先要辨明外感、内伤,及其见证的属虚属实。外感咳嗽,是由外邪侵袭引起的,多是实证;内伤咳嗽,是脏腑功能失调引起的,多是虚证或虚中挟实。在治疗方面,外感咳嗽当以宣肺散邪为主,邪去则正安;内伤咳嗽则根据虚实夹杂和病情缓急,确定标本先后,随其虚实之所在而调之。
辨证时首先要分清外感、内伤:一般说,外感咳嗽多是新病,常在受凉之后,突然发生,伴有鼻塞流涕、喷嚏、咽痒、头胀痛、全身酸楚、恶风寒、发热等症(其他外邪为患,亦当有其相应症状)。内伤咳嗽多是宿疾,起病缓慢,往往有较长的咳嗽病史,有其他脏腑病症,如疲乏无力、胸满胁痛、食少便溏等。临床之际,还须根据不同咳嗽的病机特点,落实到具体的脏腑和阴阳气血上,为论治提供依据。但是,内伤咳嗽患者,由于肺虚容易感受外邪,特别是在天气变冷的时候,往往受到外邪侵袭而使咳嗽加重,这时咳嗽是由外感、内伤两方面的原因造成的。
其次要辨咳嗽的声音及发作时间:咳声高扬者属实,咳声低弱者属虚。咳嗽时作、发于白昼, 鼻塞声重者多为外感咳嗽,晨起咳嗽阵发加剧,咳嗽连声重浊,多为痰浊咳嗽。夜卧咳嗽较剧 ,持续难已,短气乏力者,多为气虚或阳虚咳嗽。
再者要辨痰的颜色、性质及数量:痰少或干咳无痰者,多属燥热、阴虚。痰多者,常属痰湿、痰热、虚寒。痰白而稀薄者属风、属寒,痰白而稠厚者属湿。痰黄而粘稠者属热。痰中带血多属热伤肺络或阴虚肺燥。
外感咳嗽
外邪侵犯于肺引起咳嗽,主要是风、寒、热、燥四种外邪,且往往是两种以上的外邪共同引起 ,临床上以风寒咳嗽、风热咳嗽、燥热咳嗽为多见。外感咳嗽的治疗当以祛邪为主,宣畅肺气 ,但由于肺为脏腑之华盖,位高居于膈上,药力易达病所,故药宜清扬,所谓“治上焦如羽,非轻不举”即是。再就本病的特征,宜重视化痰顺气,使痰清气顺,肺气宣畅,则咳嗽易于治愈。外感咳嗽,大忌敛肺止咳,或病起即予补涩,反使肺气不畅,外邪内郁,痰浊不易排除,咳嗽愈加剧烈。此外宣肺不可太过,以免损伤正气。
(1)风寒咳嗽
①症状:咳嗽,痰稀薄色白,咽痒。常伴鼻塞、流清涕、喷嚏、恶寒、无汗、头痛、骨节酸痛等。舌苔白,脉浮。
②病机分析:风寒之邪外束肌表,内郁肺气,以致肺卫失宣为本证的主要病机。风寒客肺,肺气闭郁不宣,故咳嗽、咯痰、鼻塞流涕;风寒束表,皮毛闭塞,卫外之阳气被遏,故恶寒、无汗、头痛、骨节酸痛;舌苔薄白、脉浮、为风寒之邪束表客肺之象。
③治法:疏散风寒,宣通肺气。
④方药:杏苏散或金沸草散加减。咳嗽较甚者,加金沸草、紫菀;咳而气急者,去紫苏加麻黄、苏子宣降肺气;表邪较甚者,可斟酌加防风、羌活;若见气虚者加党参。
对其兼夹证,需注意随证施治。
1)外寒内热:症见咳嗽声重音嗄,痰浓不易咯出,咳引胸痛,恶寒鼻塞,或有身热,口渴咽痛,甚则气逆而喘,舌苔白腻而黄,舌质红,脉滑数。此证为风寒外束,肺热内郁所致,俗称“寒包火咳”。治宜散寒清热,用麻杏石甘汤。此证与燥邪伤肺不同,不宜早投清润之剂。
2)风寒兼湿:证见咳嗽痰多,兼有胸脘作闷,舌苔白腻,脉濡。此为湿邪内郁,复感风寒之邪,肺气失于宣畅所致。治宜疏散风寒,兼予燥湿去痰,用杏苏散加厚朴、苍术之类。
3)风寒夹饮:主要症状与风寒证相同,但见咳逆上气,胸闷气急,舌质淡红,苔薄白滑利,脉浮紧或弦滑,此属风寒外束,饮邪内犯,肺失宣降而发咳嗽,治以疏散风寒以除表邪,温化寒饮以逐内患,用小青龙汤加减。
(2)风热咳嗽
①症状:咳嗽,痰稠或黄稠,咯痰不爽,口干,咽痛,鼻流黄涕,发热,汗出,恶风,头痛,舌苔薄黄 ,脉浮数。
②病机分析:风热犯肺、肺失清肃、营卫失和为本证的主要病机。风热犯肺,热灼肺津,故见咳嗽、痰黄稠、咯痰不爽、口干;风热之邪从口鼻而入,鼻咽部先受其邪,故鼻流黄涕、咽痛; 风热客表,营卫失和,故头痛、发热、汗出恶风。舌苔薄黄,脉浮数,为风热初犯肺卫之象。
③治法:疏风清热,宣肺止咳。
④方药:桑菊饮加减。如见咳甚者,加鱼腥草、枇杷叶、浙贝母、矮地茶;若热邪较甚,身热口渴明显者,加黄芩、知母、瓜蒌加强清泄肺热之力;咽痛明显加射干;若风热伤络,见鼻衄或痰中带血丝者,加白茅根、藕节。
兼夹证:
1)风热兼湿:证见咳嗽痰多,胸闷汗出,舌苔白腻中黄,脉濡数,此为风热夹湿蕴蒸,邪在上焦, 肺气失肃所致,宜于桑菊饮中加入杏仁、苡仁之类,以宣气化湿。
2)风热夹暑:证见咳嗽胸闷,心烦口渴,溺赤,舌质红苔薄,脉濡数。由于外感风热,夹时令之暑湿,侵犯上焦,肺气不宣,其邪不能从汗外泄所致。宜用香薷、前胡、鲜藿香、佩兰、六一散之类,以疏风解暑。
(3)温燥咳嗽
①症状:咳嗽少痰,或略有粘痰不易咯出,或痰中带有血丝、咽干、咽痛、唇、鼻干燥。咳甚则胸痛,初起或有恶寒,发热等表证。舌苔薄黄而干,舌尖红,脉细数或无变化。
②病机分析:燥热犯肺,耗伤津液,故咳嗽少痰,或略有粘痰,咯出不易;热伤阳络,则痰中带血 ;燥胜则干故见咽干,唇鼻干燥;初起或见表证,乃属燥热外客,营卫不和。舌尖红,苔薄黄而干 ,脉细软,均属燥热之征。
③治法:清肺润燥,疏风清热。
④方药:桑杏汤加减。燥热现象明显者,加麦冬、知母、石膏;头痛、发热甚者,加薄荷、连翘、蝉衣;咽痛明显者加玄参、马勃;鼻衄,加白茅根、生地;或用清金润燥天门冬丸。
(4)凉燥咳嗽
①症状:咳嗽、痰少或无痰、喉痒、咽干唇燥、头痛、恶寒、发热、无汗。舌苔薄白而干, 脉浮紧。
②病机分析:凉燥之气,袭表犯肺,使肺气失宣、表卫失和,为本证的主要病机。与温燥比较, 干咳无痰或咳嗽痰少,咯痰不利,咽干唇燥等症,同是“燥胜则干”的表现,不同之处在于,凉燥兼见风寒袭表的症状,如头痛、恶寒、发热、无汗、苔薄白、脉浮紧等。
③治法:疏散风寒,润肺止咳。
④方药:止嗽散加减。
(5)火热咳嗽
①症状:干咳少痰,或痰中带血,烦渴面赤,胸胁疼痛,便秘。脉洪数或弦数,舌红。
②病机分析:火邪伤肺,故见干咳痰血;热聚胸膈,故烦渴胸痛;火灼津伤,燥热内结,故见便秘。脉数舌红,属火邪为患之象。
③治法:清肺泻火。
④方药:凉膈散加减。咳甚者,可加枇杷叶、马兜铃清肺止咳;烦渴甚者,可加天花粉、知母以清热生津除烦;痰中带血者加白茅根、藕节凉血止血。
内伤咳嗽
内伤咳嗽,病程一般较长,有先病在肺而影响他脏者,亦有他脏先伤而病及于肺者。其中尤以肺、脾、肾三脏的关系最为密切。正虚邪实者,当祛邪止咳,兼以扶正;正虚为主者,则当根据虚之所在而着重补正。
(1)痰湿咳嗽
①症状:咳嗽多痰,痰白而粘,胸脘作闷,食纳不佳,四肢乏力,舌苔白腻,脉象濡滑。
②病机分析:脾虚健运失常,以致痰湿内生,上渍于肺,阻碍气机,故咳嗽痰白而粘; 痰阻胸膈,气机不畅,则胸脘作闷;纳减,四肢乏力,既因脾胃虚弱,也因湿困脾胃;舌苔白腻,脉象濡滑,为痰湿内聚,气失宣展之征。
③治法:健脾燥湿,理气化痰。
④方药:二陈汤加减。如痰湿较重,痰多,脘闷明显,加苍术、厚朴、苡仁、杏仁之类,以增强燥湿化痰之力;证属寒痰者,加干姜、细辛以温化;属风痰者,加制南星、白附子以祛风化痰;痰滞食阻,而见痰多胸痞,食欲不振,苔腻脉滑者,可合三子养亲汤顺气降逆、化痰消食。
(2)痰热咳嗽
①症状:咳嗽,痰色黄稠而难排出,甚或痰中带血,胸闷,口干,口苦,咽痛,舌苔黄腻或黄白相兼,脉滑数。
②病机分析:痰热蕴肺,肺失宣降,故咳嗽痰黄难出;痰热化火,灼肺伤络故见痰血咽痛;痰热壅盛,气机不利,故胸闷;口干而苦为热甚伤津。苔黄,脉滑数均为痰热之象。
③治法:清热肃肺,豁痰止咳。
④方药:清金化痰汤。肺热壅盛,咳而喘满、壮热、口渴者,去桔梗、陈皮,加金银花、鱼腥草、石膏、葶苈子等清热泄肺。
(3)肝火犯肺
①症状:咳嗽气逆,咳则连声,甚则咳吐鲜血,或痰带血丝,胸胁串痛,性急易怒,烦热口苦,咽喉干燥,面红目赤。舌苔薄黄少津,脉象弦数。
②病机分析:情志不遂,肝气郁结化火,逆乘于肺,肺失清肃之权,故气逆咳嗽不已;木火刑金, 肺络损伤则咳吐鲜血或痰带血丝;胁为肝之分野,肝火肆逆,故胁痛;性急易怒,灼热口苦,咽喉干燥,面红目赤,均为肝火炽盛之象。脉弦数,苔薄黄少津,为肝郁肺热津亏之征。
③治法:清肝泻肺。
④方药:黛蛤散合泻白散加味。火热较盛,咳嗽频作者,可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶等, 以增强清热止咳之功效。肝火犯肺之咳嗽,亦可选用《医醇?义》的丹青饮治疗。
(4)阴虚咳嗽
①症状:干咳无痰,或痰少不爽,口干舌燥,或见咯血。舌红少苔,脉细数。
②病机分析:阴虚内燥,肺失滋润,以致肃降无权,肺气上逆为本证的主要病机。阴虚肺燥,故干咳无痰或痰少而粘,口干舌燥;咳伤肺络,则见咯血。舌红少苔、脉细数,为阴虚内热之征象。
③治法:养阴润肺,宁嗽止咳。
④方药:二冬二母汤,口干舌燥甚者,加沙参、百合、生地养阴润燥;咳嗽甚者,加百部、紫菀、款冬花润肺止咳;痰粘不利者,加海蛤粉清热化痰;咯血者加白及、茜草、藕节止血。
阴虚咳嗽而见心烦口干,心惊不寐,口舌生疮等症者,为心阴偏虚,可改用玄妙散。阴虚咳嗽而见咳声连连,五心烦热,腰膝酸软,梦遗滑精者,为肾阴偏虚,可改用八仙长寿丸。方中以六味丸滋阴泻火;麦冬、五味子滋肾润肺,敛肺止咳。
(5)气虚咳嗽
①症状:咳嗽声低无力,气短,痰多清稀,神疲,畏风,自汗,易于感冒,苔薄白质淡,脉弱。
②病机分析:久咳伤肺,或平素体弱,肺气不足,或脾虚运化不健,水谷精微不能上荣于肺,则肺气日虚。肺气亏损,肃降失司则咳嗽,声低,气短。肺气虚卫外不固,腠理不密,故畏风、自汗 ,易感冒;神疲,舌淡苔白,脉弱,均为气虚之象。
③治法:补益肺气,化痰宁嗽。
④方药:补肺汤加减。痰多清稀者,可去桑皮,加白术、茯苓、款冬花,以增强益气健脾,化痰止咳的功效。白术并可协同人参、黄芪增强益气固表的作用。
若气虚咳嗽而见痰多,色白易排出,脘腹痞胀,食少便溏,面色萎黄或微浮、舌质淡、苔白腻者 ,为脾气偏虚。治宜健脾化湿、补肺祛痰,常用六君子汤加味。若中焦阳虚,气不化水,湿聚成饮,而见咳嗽反复发作,痰涎清稀,则治宜温阳化饮,用苓桂术甘汤加味。
(6)阳虚咳嗽
①症状:咳嗽反复发作,痰涎清稀,头眩,心悸,畏寒,肢体沉重,或兼小便不利,舌苔白润,脉沉滑。
②病机分析:脾肾阳虚,水气上泛,为本证的主要病机。阳虚不运,水饮内停,上干于肺,故咳嗽、痰涎清稀;阳气虚衰,卫外不固,易感外邪而诱发,故咳嗽反复发作;水气上泛故头眩、心悸;水气游溢肢体,故肢体沉重;肾阳亏虚,不能化气行水,则小便不利;阳虚生外寒故见畏寒。苔白润,脉沉滑,为阳气不足寒水内停之象。
③治法:温阳散寒,化气行水。
④方药:真武汤加味。咳甚者,可加干姜、细辛、五味子散寒化饮,敛肺止咳;气机不利,胸胁满闷者,加白芥子、旋覆花祛痰降气;短气甚者,加党参益气补虚;大便稀溏者,加干姜温中散寒。
另外,对于胸背跌仆损伤,瘀血内阻,肺气不利,证见咳嗽不愈,夜间加剧,呛咳少痰,痰中时带极少血丝或血点,胸背受伤部位有阵发性刺痛,舌淡紫或见瘀斑,脉弦等的瘀血咳嗽,治疗当以清瘀肃肺为主,常用旋覆花汤加减。可用旋覆花、茜草降气结通络,桃仁、紫菀止咳。痰中带血者,加三七、白茅根活血化瘀、止血。其中白茅根每次可用至二两煎汤代水煎药。如吐血紫黑,咳嗽气急只能侧卧一边,可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子。
2010-09-03 19:19 5楼
咳嗽的预后及转归如何?
外感咳嗽与内伤咳嗽的转归,从疾病性质上来说,主要是由实转虚的变化。从脏腑转归来说,主要是肺、脾、肾之间的相移。外感咳嗽多属暴病,属实,其病在肺,但若调治失宜,亦可由外感转为内伤而累及他脏。一般说,病肺为轻,病脾较重,病肾尤重。由肺及脾至肾的过程即是病情由轻转重的过程。故病在肺脾治疗尚易,以至于肾则治疗棘手,预后较差。为了控制病变的发展演变,不少单位根据“发时治肺,平时治肾”的理论,用补肾固本的方法治疗久咳取得了较好的疗效。
值得指出的是,咳嗽转归问题上除注意肺与脾肾的关系外,还须注意肺与心的关系。肺主气,心主血,气血相关,肺脏病变,日久必及于心。内伤咳嗽若反复发作,日久不愈,常导致肺、肾、心、脾亏虚,气滞、痰凝、血瘀,水停而演变为肺胀。
总的来说,外感咳嗽的预后良好,大多可在较短时间获得治愈。内伤咳嗽的预后一般亦较好,但部分患者易于反复发作。转化为肺胀者,则预后较差,往往病程缠绵,迁延难愈。
外感咳嗽与内伤咳嗽的转归,从疾病性质上来说,主要是由实转虚的变化。从脏腑转归来说,主要是肺、脾、肾之间的相移。外感咳嗽多属暴病,属实,其病在肺,但若调治失宜,亦可由外感转为内伤而累及他脏。一般说,病肺为轻,病脾较重,病肾尤重。由肺及脾至肾的过程即是病情由轻转重的过程。故病在肺脾治疗尚易,以至于肾则治疗棘手,预后较差。为了控制病变的发展演变,不少单位根据“发时治肺,平时治肾”的理论,用补肾固本的方法治疗久咳取得了较好的疗效。
值得指出的是,咳嗽转归问题上除注意肺与脾肾的关系外,还须注意肺与心的关系。肺主气,心主血,气血相关,肺脏病变,日久必及于心。内伤咳嗽若反复发作,日久不愈,常导致肺、肾、心、脾亏虚,气滞、痰凝、血瘀,水停而演变为肺胀。
总的来说,外感咳嗽的预后良好,大多可在较短时间获得治愈。内伤咳嗽的预后一般亦较好,但部分患者易于反复发作。转化为肺胀者,则预后较差,往往病程缠绵,迁延难愈。
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咳嗽是肺系疾患的一个常见症状。外感或内伤的多种病因,导致肺气失于宣发、肃降时,均会使肺气上逆而引起咳嗽。
《黄帝内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等问题,作了较系统的论述,并出现了讨论咳嗽的专篇——《素问·咳论》。从其成因来说,《内经》指出了内、外两个方面。外因是外感风寒,由皮毛而入,合于肺而为病。所谓“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”(《素问·咳论》),《至真要大论》等篇还详细论述了风、寒、暑、湿、燥、火六气胜复的变化对咳嗽产生的影响。如谓“秋伤于湿,冬生咳嗽,”(《阴阳应象大论》),“岁火太过,炎暑流行,金肺受邪,民病疟少气咳喘。”(《气交变大论》),“少阳司天,火淫所胜,则温气流行,金政不平,民病头痛……疮疡、咳”“阳明司天,燥淫所胜……,民病……咳。”(《至真要大论》)等,均说明十分重视咳嗽与气候变化的关系。内因则指出寒饮入胃,则冷饮之邪,循胃口上膈,从肺系上干肺而致咳。从临床表现及证候分类来说,《素问·咳论》详细论述了五脏咳与六腑咳的症状,确立了以脏腑分类的方法。从病理转归来说,《内经》首先认为咳嗽是肺的病变,故《素问·宣明五气论》说“肺为咳”,《灵枢·经脉篇》又说:“肺于太阴之脉,是动则病肺胀满,膨膨而喘咳,……是主肺所生病者,咳上气喘……。”但《素问·咳论》又指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”说的是其他脏腑受邪,皆可影响于肺而发生咳嗽,其传变规律是,五脏之咳,日久不愈则传于六腑,从脏腑表里关系相传。而五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,认为胃为五脏六腑之海,而肺主气为百脉之朝会,故脏腑受邪,必聚于胃,并循肺脉而影响于肺。从治疗来说,则提出五脏之咳,应取俞穴,六腑之咳,应取合穴,有浮肿者,可取脏腑之经穴而分治之。《内经》的上述内容,为后世对咳嗽的研究,奠定了理论基础。
汉·张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中对咳嗽证治作出了许多具体的论述。如《伤寒论》治疗伤寒表不解、心下有水气、干呕发热而咳的小青龙汤,《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》治表邪夹寒饮咳喘气逆的射干麻黄汤,治寒饮内停的苓甘五味姜辛汤,治虚火咳逆的麦门冬汤等,均为后世沿用治疗咳嗽的著名方剂。
隋·巢元方《诸病源候论》,在论述《内经》五脏六腑皆令人咳的基础上又把咳分为“风咳 ”、“寒咳”、“支咳”、“肝咳”、“心咳”、“脾咳”、“肾咳”、“胆咳”、“厥阴咳”等十种咳嗽病,并对这十种咳嗽作了症状的描述及鉴别。如:“一曰风咳,欲语因咳,言不得宽是也,二曰寒咳,饮冷食寒,入注胃,从肺脉上气,内外合,因之而咳是也”等等,对后世有较大影响。唐·孙思邈《千金方》、王焘《外台秘要》、宋代《太平圣惠方》、《圣济总录》等,均多宗巢氏之说。宋·陈无择《三因极一病证方论》将咳嗽分为内因、外因、不内外因所致的三类。至金·刘完素、张子和更明确地把咳嗽与六气联系起来,提出“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”及“嗽分六气,无拘以寒说”,进一步阐明咳嗽与自然界“六淫”的关系,而刘完素及李东垣尤重视湿邪的致病因素。王好古《此事难知》专文论述了“秋伤于湿,冬生咳嗽”(《素问·阴阳应象大论》)、“秋伤于湿,上逆而咳”( 《生气通天论》)的经义。《丹溪心法·咳嗽》则将咳嗽分为风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀五种。
自隋唐以后,金元四大家对咳嗽的病机分析及辨证治疗做出了不同的贡献。如刘河间《素问病机气宜保命集·咳嗽论》说“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也;咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也”。指出了咳嗽与肺气、脾湿的关系。张子和《儒门事亲》则对风、寒、暑、湿、燥、火六种咳嗽,分别制定了相应方剂,并提出“老幼强弱虚实肥瘦不同,临时审定权衡可也。病有变态,而吾之方亦与之俱变”的论点,示人治疗要因人而异,方随证转。王好古《此事难知》则对《素问 ·咳嗽》的十一咳证,分别提出了具体处方,多为后世医家引用。而《丹溪心法·咳嗽》则结合四时季节的变化及一日之中的咳嗽时间,分析病机,进行论治。如谓“上半日多嗽者,此属胃中有火,用贝母、石膏降胃火。午后嗽者,多属阴虚,必用四物汤加炒黄柏、知母降火”等,为咳嗽辨证论治提供了新的内容。
明代医家对咳嗽的辨证论治更有新的补充,王纶《明医杂著·论咳嗽证治》指出“治法须分新久虚实,新病内寒则散之,火热则清之,湿热则泻之,久病便属虚、属郁,气虚则补气,血虚则补血,兼郁则开郁,滋之、润之、敛之则治虚之法也。”强调治咳须分六淫七情及五脏相胜,脾肺虚实。李木延《医学入门》首先出现外感、内伤分类,为后世对咳嗽的分类提供了借鉴。对内伤咳嗽中的火咳、郁咳、五劳虚咳及瘀血内阻等证的治疗,进行了比较详细的论述。同时,在此时期结合脏腑生理功能并从其相互关系研究了咳嗽的病机。如王肯堂《证治准绳· 杂病·咳嗽》引《仁斋直指方》“肺出气也,肾纳气也,肺为气之主,肾为气之本”之说,阐发了肺肾对气的相互关系,为肾虚咳嗽治疗提供了理论依据。赵献可《医贯》进一步论述咳嗽与肺、脾、肾之脏的关系,并强调肾的重要,对于火炼肺金之咳,为斥寒凉之弊,力主用六味丸壮水制阳,认为“滋其阴即所以降火,补北方正所以泻南方”,对后世医家多有启发。《景岳全书·咳嗽》对外感、内伤咳嗽的病因、病机、证候、治疗,论述颇详,提出外感咳嗽由肺而及他脏,故以肺为本,他脏为标;而内伤咳嗽则由他脏及肺,故以他脏为本,肺为标的见解。这对后世治疗咳嗽起了很大的指导作用。张氏还对外感、内伤咳嗽的辨证提出了若干要点,在治疗上则提出外感咳嗽以寒邪为主,治以辛温,但须根据不同时气施治,而在“时气”与“病气”的关系上,又当以“病气”为主。内伤咳嗽以阴虚为主,治以滋阴,但见虚寒而咳嗽不已者又当补阳。以上这些论述,都从不同方面大大丰富了辨证论治的内容。李中梓《医宗必读·咳嗽》在申明咳嗽“总其纲领,不过内伤外感而已”的前提下,对外感内伤的治疗原则,提出了自己的见解,指出“大抵治表者,药不宜静,静则留连不解,变生他病,故忌寒凉收敛,如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也。治内者,药不宜动,动则虚火不宁,燥痒愈甚,故忌辛香燥热 ,如《宣明五气论》所谓辛走气,气病无多食辛是也。”但用药动静并不是绝对的,又必须随患者的具体情况而言,故他又说:“然治表者虽宜动以散邪,若形病俱虚者,又当补中气而佐以和解,倘专于发散,恐肺气益弱,腠理益疏,邪乘虚入,病反增剧也。治内者,虽静以养阴,若命门火衰不能归元,则参芪桂附在所必用,否则气不化水,终无补于阴也。至夫因于火者宜清,因于湿者宜利,因痰者消之,因气者利之,随其所见之证而调治。”由于李氏这些论述对外感、内伤咳嗽的治疗,作出了指导性的说明,故一直为医家所重视。
喻昌《医门法律》,对于燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治,多有发挥,并提出《内经》 “秋伤于湿,冬生咳嗽”,当为秋伤于燥的见解。不仅如此,他还对内伤咳嗽提出“内伤之咳, 治各不同,火盛壮水,金虚崇土,郁甚舒肝,气逆理肺,食积和中,房劳补下,用热远热,用寒远寒 ,内已先伤,药不宜峻”等治疗法则,并针对治疗新久咳嗽中常见的问题,提出六个条律,示人不可违犯,防止医源性错误的发生,颇资临床参考。
清代沈金鳌《杂病源流犀烛》、程钟龄《医学心悟》等都在继承前人的基础上,对咳嗽有新的创见和心得。如《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》在论述咳嗽的病理时说:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽,咳不甚,其大较也。”不仅指出肺脾肾三脏是咳嗽的主要病变所在,并指出了咳嗽累及的脏腑是随着病情的加重而由肺及脾,由脾及肾的。他所论述的十六种咳嗽,脉因证治齐备,全篇共列出咳嗽方八十四则,并将导引、运动列为治疗方法之一,使咳嗽的治疗方法日趋丰富。程钟龄创制的止嗽散,根据肺为娇脏的特点,其配伍“温润和平, 不寒不热”,成为治疗外感咳嗽的著名方剂。总之,由隋唐至明清,对咳嗽的分类、病机、治疗原则、方药等均有了广泛而深入的研究,使有关理论及实践经验不断得到充实。