《入世中医学》第八章 第四节切诊

第四节 切诊
切诊,就是用手指在病人体表的一定部位有目的地进行触、摸、按、压,凭手指的感觉获得的体表反应来探查气血和脏腑的内在变化的一种诊断方法。
切诊分脉诊和触诊两个部分。
一、 脉诊概论
脉诊,是用医者左右三根指头(食指、中指、无名指)按压在病人左右的手腕后面,即腕骨寸口处,用来探查脉搏应指的强弱、快慢、粗细等种种现象,用于了解个体气血的变化反应,作为症候的辩证依据。
中医学说认为,脉道内血液的流动,是由于宗气的推动和固摄作用,加上心的主血脉流通,司张缩等功能作用下产生的。这种有序的,协调的,相交替的,周期性的张缩、推动功能作用,相对性地导致远端脉管具有一定的张缩、弹跳功能的产生,并且在浅表位置中可以用手指触摸出来。这种可凭手指感知的气血搏动形象称为脉搏,脉搏搏动的印象称为脉象。所以脉象其实就是气血在脉道内、外的外在表现。也正因为它是一种凭触觉感知的形象,是一项细致的技术工程,用言语描写往往难尽其意,所以只能是意会而难以言表。
脉诊时,应先让就诊病人稍时休息,使气血平静,或选于平旦之时,或坐卧,使手、心处在同一水平位置上,有利于更好地,准确地得出脉诊来。
按脉需要医者丙手三根指头同按,或单按、总按,分别采用不同的指力,即轻按、不轻也不重按、重按等三种轻取、中取、重取不同取法,以体察脉象。
脉象有浮沉、迟数、虚实、大小、滑涩等种种表现,主要用来说明和辨别脉搏的深浅部位(浮沉),一呼一吸间的至数(迟数),和脉的强弱、形体、节律等的变化。正常脉象,又称平脉、常脉,它的特点是:中取可得,一息四至,节律均匀,从容和缓。但因年龄差异,体质胖瘦等生理特点的不同,以及气候变化,环境因素,脉象也可以有所差异性改变,亦属正常范畴,需认真体会。
二、脉诊的意义
脉诊是中医诊断学的组成部分。数千多年以来,脉诊在历代诊疗实践中发挥了非常重要的作用,已被证实具有很大实用价值,对临床各科都有重要意义。然而,同样经过几千年的改变,现代人对脉诊的认识有一个误区。习惯用脉诊推测疾病的症状或病名,并以推测出某种症状或病名而津津乐道,甚至热衷于通过脉诊推断现代仪器对疾病的检验结果。还有一种习惯作法是将脉象与症状“对号”入座,对得上则称“脉症相符”,对不上就是“脉症不符”,甚至因“脉症不符”而冒然决定脉与症的取舍。其实,这些都不是脉诊的实际作用,也不能体现出脉诊的重要意义。脉诊的实际作用和重要意义主要就是为“辨证论治”提供依据,必须与望、闻、问有机地结合起来,根据脉象所显示的位、数、律、形、势五个方面加以辨别异于平脉、常脉的病脉,以辩证为指导,对症下药。这是不容质疑和否定的,否则的话也就失去了脉诊的意义。
脉象是从离心远端腕骨骨突处皮下经、脉中切得,即新旧血液交换后,在宗气的作用下重新纳入心腔,注入脉管向机体各组织运行时,经过腕骨骨突皮下脉管的外在形象,并不是气血在筋膜、络膜之间交换后复行与肺的运行形象。寸口切脉具有简单易行、方便快捷、表浅准确、对应相比等优点,被历代医家采用。
由于脉象是气血在脉管内、外运行的外在表现,所以切脉就是测知气血在内的反应了。以骨突定位,指下为“关”,关前短则为“寸”,关后长则为“尺”。以气定候,寸候卫气,关候中气,尺候元气。
(一)位:就是用手指觉察出的脉象表现最明显的部位。位有浮、平、沉、伏四部。中取脉为平为常,“浮”是指轻于中取,用手指轻按就有感觉脉搏、重按反而减弱的脉象。相反,“沉”却是指重于中取,轻按不能感觉、重按却有应指的脉象。按之至骨始有应指感觉为“伏”。
平脉:主气在内守,脉随气而摄于皮内应指平和,中取可得。
浮脉:瘦人除外。主气在浮越,脉随气而浮于皮下应指就明。浮而应指强烈为浮而有力,主气为热迫而浮,或为血热,或为热淫,或为暑蒸,或为寒束热化。浮而应指虚弱为浮而无力,主气因虚弱而浮,或血失气浮,或为精散而浮,或为神离而浮。
沉脉:肥人除外。主气降、气陷、血不足,脉随气而沉于筋膜和络膜之中。沉而应指强烈为沉而有力,主气为邪迫而沉,或为水浸,或为寒凝,或为痰阻,或为食滞,或为血瘀。沉而应指虚弱为沉而无力,主气血皆不足而沉,或为精虚、精冷,或为髓空脑亏。
伏脉:肥人除外。主气潜,脉随气而隐于筋络之后,重按至骨。伏因沉至骨,故其主证亦恶于沉。
(二)数:就是用手指觉察出的脉象在四部跳动的至数。数有迟、缓、数、疾四至。平脉以缓,从容不迫,一息四至,以平为度。不足为迟,过及为数,太过为疾。
迟脉:运动之人除外。脉来迟徐,一息不足四至。迟主气行力衰,鼓血运迟。迟而应指强烈为迟而有力,主气为寒凝而迟。迟而应指虚弱为迟而无力,主气为不足而迟。若无病而脉迟主先天不足而迟。
缓脉:熟睡之人除外。脉来迟而小疾,从容和缓,不徐不数,一息四至。本脉包含了脉之位、数、律、形、势五方面的内容,在位中取可得,在数一息四至,在律和匀而至,在形大小均称,在势来去从容。故缓主卫气、中气、元气三气调和。若有病而脉缓,主气行力缓,或经因湿润,或经因风淫,鼓血慢行而缓至。
数脉:活动、饮酒、情欲波动之人除外,小儿脉数为脏腑机能幼雅,老年脉数为脏腑机能衰退。脉来非缓而小疾,一息足有五至或以上。若迟为不足之象,则数为太过之候,为气血运行加快而脉数。数而应指强烈为数而有力,主温热所逼,或暑热所致,或伤寒发热,或毒气侵淫。数而应指虚弱为数而无力,主气虚失控,血行如流,或内热生成,迫血数行,或脏脏衰竭,元气空空,或外伤出血,气随血泄。无病而脉数主先天缺损。
疾脉:疾为数极,一息七至或以上,若数为血行加快之象,则疾为血行如奔之候。故其主证亦较数脉为恶。
(三)律:就是用手指觉察出的脉象在四部跳动的节奏。律有促、结、代、涩、散五候。常人之脉律和匀,节奏无间歇、断续之象。
促脉:促为急促,情欲突遭大变之人除外。指脉象往来急促,但有不规则的时有一止,止无定数等象,是在数脉的基础上出现间歇脉。若数脉主气血运行加快,则促脉为气血运行急促难以继接而一停。主热与物相郁,或滞、或瘀、或食、或痰、或饮、或毒六者有一,热迫血行,因滞而滞,因之而促。若脉促而缓转,或间歇密而疏转则病善,反之则恶。若脉促而应指无力则为元气不接之候,促而代不治。
结脉:结为扭结。是指脉象往来迟缓,亦有不规则的时有一止,止无定数之象,是在迟脉的基础上出现间歇脉。若迟为气行力衰,则结为气血缓行难以施展而一停。若促主热与物相郁,则结主寒与物相结,或滞、或瘀、或食、或痰、或饮、或毒、或胎七者有一,寒凝血行,因滞而滞,因之而结。总之间歇皆因气不继,促因于热,结因于寒。若脉结而应指无力亦为元气不接之候,若结而间歇由密转疏良,由疏转密恶。结而代不治。
代脉:代为更代之意,为促、结不治难以更代而成,是因于间歇次数的由疏而密,并歇有时段而形成。是指脉象往来迟缓,出现有规则的时有一至的,或至有定数,歇有时段之象,或二至一歇,或三至一歇,或五至一歇而复至。促、结是代脉的过渡,则代是促脉、结脉的更代。故代脉主元气衰竭,或心气衰竭,或脏气衰竭,毒气侵心。若脉虽代而往来柔和,应指有力,滑而不涩则主元气尚存,如痛、如惊、如孕、如跌,虽病而不惧。故神健情勇者宜治,神昏情怯者难治。
涩脉:涩为不润滑,为滞、为阻、为艰。是指脉象往来不流利,亦迟亦艰之象。其脉似迟非迟,似结而非结,临诊再难体会。顾名思义,涩主失水、失血、失津、失精,令经无所养,脉无所充,气血行而迟且涩。若脉涩而应指强烈,则为滞、为瘀、为食、为凝、为毒、为胎而阻,令气血行而维艰。若脉结而涩,或代而涩,则治难。
散脉:散为不聚而涣散且乱,故其脉来浮而大,在位浮,在数乱,在律不齐,在形为大,在势不匀,虚散无根。若浮为气越,则散主气离,为宗气离经,元气离巢,元神离脑。
(四)形:就是用手指觉察出的脉象在四部的形状大小、长短及其指感形态。形有大、小、洪、细、长、短、弦、紧、滑、动十状,它是脉感之形态、形状的,必须结合其它所依附的脉象来综合体察。
大脉、洪脉:大为宽大脉感满指,洪为洪大,较大脉更盈。此两脉都是指与平脉相对而言,由于个体机体的差异,要察知大脉、洪脉的实际与否,这就需要来自四诊中的其它病情资料加以综合分析,如有无发热,大渴喜饮等。若平脉为常,则大脉主气血充盈为过,洪则主太过。若浮为气越,则洪为血盈,气盛,或为气温暑热所迫,或为体内温热所淫,致使血液盈于脉内,应指如波而涌,浮取即得。
小脉、细脉:此两脉是应对大脉、洪脉而言,指与平脉相比相对细小,但应指明显。洪为脉宽,细为脉窄,若洪主气血盈盛,则细主气血空虚,洪是脉浮于皮下,则细是脉半陷于皮下筋膜和络膜之中,呈纵立状态。若浮取而得,为水重而气拟浮,若沉取而得,为脉空而气渐降。
长脉、短脉:长为脉长应指三指有余,短则相反,是指脉短应指不足三指,甚则仅在关部应指。有余为卫气、中气、元气三气有余,不足为三气不足,或短不及寸为卫气不足,短不及尺为元气不足。
弦脉:弦为弓弦。脉以弦而名,说明其脉体已硬化,僵直如弦之感,其特点是硬而直长,指下浮、中、沉三取明显。弦脉除脉管本身生理老化因素外,是针对平脉柔和而言,故其脉主气逆不和,脉体弦急。或血不养脉,脉体脆化。或血因毒染质稠而杂,脉体硬。或因脉道受阻严重,气血不通而逆。
紧脉:束之为紧。脉以紧而名,说明脉体因刺激而收束,气血因束而内涌之感。其特点是弦而数。较弦而挺指弹跳,较数而应指绷紧,较洪而脉体偏窄。脉体虽硬却不失弹性,浮、中、沉三部可取,部部有力。若弦主病在脉,则紧主病在经,束因于寒,或因于痛。
滑脉:滑为润解,是指气血运行润滑应指流利无阻,与涩脉相对而言。若涩为阻、为滞、为艰,则滑为畅、为利、为通。故滑主气血运行流利。或水、湿、痰、津为患杂于血中。或妇女行经、带下,胞中精血以行,产后哺乳。或泻利水谷。数为律急,洪为满指,实为有力,滑独流利。
动脉:动因不安而动,此动彼不动,彼动此不动。是指气血运行应指指下或左右侧有一点如米粒大小的跳动点,具有短、数、滑等特点,似短非短,形似点状,似涩非涩,运行流利。犹如脉道有物,血从两侧而行,又象似从物上而越,或在寸,或在关,或在尺,独不见于寸前尺尾。若结脉主寒与物结,脉动则主气与物结,其病在经,或滞、或瘀、或食、或痰、或饮、或毒、或胎七者有一,气结血行,因结而侧流、越过。
(五)势:就是用手指觉察出的脉象在四部的力道大小,即有力和无力。分实脉、虚脉两类。此两脉是针对平脉相对而言,需要结合其它依附脉象作综合分析。
实脉:实为充实,指气血充盈,指感充实有力。主气血旺盛,亦主正邪两旺。
虚脉:虚为虚弱,指气血不足,指感虚弱无力。主气血不足。
实脉类脉象包括实、牢、滑、弦、紧、长、洪等七种脉。
虚脉类脉象包括虚、芤、革、濡、散、细、短、微、弱等九种脉。
芤脉:芤为葱,皮软而中空。是指脉体应指举之浮大而软,按之中空如虚无物,重按之中间空而两边微实的脉搏,好似手指按葱管的感觉。故芤主中空无物,为失血、失津后脉道遗留之血液不足以充斥脉体之象。
革脉:革为皮,皮硬而中空,它是芤脉衍化而成,是指脉体举之浮大而微弦,按之如鼓皮隔指,重按之中空而外坚,是微弦脉与芤脉的复合脉。若微弦主气血不和,芤主中虚失血,则革主脉道中虚而经气痹阻之象,为亡精、亡血、血崩。
濡脉:濡为水沾之故,如棉线浮于水上,虚软无力。脉以濡为名,具有浮、细、迟、散、虚脉的特点,在位为浮,在数为迟,在律为散,在形为细,在势为虚,似散而非散,长切有形,似细而非细,重按全无。若浮为气越,散为气离,细为气亏,则濡为气微,或湿蕴体内,浮气于外。
微脉:微为如尘细小,由细脉衍化而成。是指指下应指脉极细而软,按之欲绝,举按似有似无。若细主气血空虚,则微主气血欲绝,尚有一息生存。浮取而微为气衰及神,沉取而微为血衰及精。
弱脉:弱为力小势单,由虚脉衍化而成。是指指下应指脉极虚而软,按取无力欲绝,举取则无。若虚主气血不足,则弱主精气血皆不足。
牢脉:牢为实、沉、大、坚等意的综合,是由沉脉衍化而成。是指其脉在沉、伏之间,重按得取,应指大而实,与沉别之唯坚而大。若沉脉主气降、气陷,为邪气所逼,则牢脉主气降、气陷欲升,或邪实坚韧滞留不化,致使气血被凝欲升不能。
三、脉与脉之间的依附意义
综上从脉的位、数、律、形、势等五个方面论述,在位有浮、平、沉、伏四脉;在数有迟、缓、数、疾四脉;在律有促、代、结、散四脉;在形有洪、细、长、短、弦、紧、滑、动八脉;在势有实、虚二脉,为二十二脉。衍化而成的有:芤、革、濡、微、弱、牢。大归于洪,小归于细。共合二十八脉。这二十八脉是因为位、数、律、形、势的不同而产生,但由于病情复杂,所以所反应的脉象并不是单纯的,临床常多脉同见,有些脉本身就是由几种脉合成的,如弱脉就由虚、沉、细三脉合成。如衍化脉,实际就是多脉复合而成,如牢脉实沉大,濡脉浮细迟散虚。中医学称之为相兼脉,又称合脉。其中包括二合脉、三合脉、四合脉之分。而这种多脉复合的关系称之为脉与脉之间的依附关系,如浮数、沉迟、沉迟而弱等等。相兼脉是由具有位、数、律、形、势五大不同要素的脉象组成的,如脉浮滑是表示位、形的脉象组合。脉浮大滑数是表示位、数、形、势的脉象组合。脉与脉之间的依附关系有利于综合分析气血在位、数、律、形、势之间的反应,便于辩证施治。依附脉的产生必有一定的规律,或位与数、位与律、位与形、位与势;或数与势,律与势,即一个要素与另一个要素脉的组成相兼脉,若五大要素中属于相同要素中的脉象是不可能同时出现并组成相兼脉的,如位与位、数与数、律与律、形与形、势与势之间的组合。二为多脉复合而成的衍化脉亦不可能与其相衍化的脉组成相兼脉,如牢脉实沉大,所以就不可能说成是牢实、牢沉、牢大,濡脉浮细迟散虚,就不可能说成是浮濡或者迟濡、细濡、散濡、虚濡。三为表示脉律的促、结、代、涩、散四脉只能以脉位相兼。
二十八脉中只能浮取的脉象是:浮、芤、洪、濡、革。只能沉取的脉象是:沉、伏、细、动、牢。浮中沉三部可取的脉象是:数、迟、缓、疾、弦、紧、滑、实、虚、微、弱。只能中取的脉象是:平、促、结、代、涩、长、短。
为了使读者和患者能够对脉证一目了然,临床对脉诊的书写也十分重要,一般按以位、数、律、形、势顺序描写,若寸、关、尺脉象不一,则要具明在寸关尺何候;若左右手脉象不一,则也需具明左手还是右手。
四、寸口脉左右不同和男女不同的意义
国人长期以来都有一种顺右的习惯,即喜欢用右手或右脚举之,长此以往的运动多少导致右手的气血比左手强盛,臂力也相对而大,这样就相对导致了右手气血比左手充盈许多。
男女脉象不同是因为先天禀性使然,男性为精气所化,以气为用;女性为精血所化,以血为用。所以男性气长,脉较女性为足,女性血耗,血常不足。
五、触诊
触诊是医生用于对病人肌肤、四肢、胸腹及其它病变部位进行触摸按压,以感知和感觉局部分辨其温、凉、润、燥、软、硬、肿胀、包块及病人对按压的反应,如疼痛、喜按、柜按等,以推断疾病的部位和性质的一种诊断方法。施以腹部触诊术时,被检查者一般取仰卧位,头部枕以低枕头,两腿自然屈曲,两足底着床,使腹肌处于松弛状态,两手沿其两胁伸展,自然呼吸,检查者站于被检查者右侧。双手要暖和,室内自然光线要充足,温度要适中,检查动作要轻柔协调
.皮肤触诊:辨别温凉润燥及肿胀等。
皮肤的温凉,一般可以反映体温的高低,一般初按热甚按久反轻为表热,久按若更甚则为内热。但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热,甚至皮肤欠温。皮肤的润燥,可以反映有汗、无汗和津液是否耗伤,如皮肤湿润,多属津液未伤,或暑湿为病,或为气虚。皮肤干燥而皱缩,为高热内闭,或是伤津脱液,气血大伤。久病皮肤十分干燥,触之刺手,称为肌肤甲错,为精血不足瘀血内结。皮肤按之凹陷成坑,不能即起的是水肿,皮肤臃肿,按之应手而起者,为气肿,虚胖。
四肢触诊:四肢欠温是气虚不足以温的一种表现,四肢厥冷,是精气不足或热邪内闭。手足心热是血虚气偏的一种表现,手脚心有汗是湿热之象。此外,四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。
胸部触诊:主要是检查有无先天缺陷和心腔外在的搏动力。胸腔内藏肺、心,是宗气推行血液运行的动力源泉。在胸部左乳下第四、五肋间,有心脏外在的跳动点,按之应手,动而不紧,不缓不急,是宗气积于胸中,为无病之征。其动微而不显的,为宗气内虚。若动而应衣,为宗气外泄之象。
腹部触诊:辨病变的部位、腹痛及症瘕积聚的性质。
病变在脘腹(中上腹)属胃、在两胁下右侧腹属肝胆,左侧腹属脾胰,在脐周围属胃或大小肠,在小腹属膀胱、胞中。 按压后疼痛减轻的(喜按),多属虚痛,按压后疼痛加剧的(拒按),多属实痛、热痛。 腹部有块物,按之软,甚至能散的,称之为瘕或聚,多属气滞或为虫积。部位固定,按之坚实,不能消失的称为瘕积,多属瘀血、痰、水等实邪、毒邪结聚而成。若按之如鼓为气胀,按之如囊为水肿。
由于触诊是凭感知感觉而断,需要有一定的临床经验和实践经验,需要与现代高科技手段相结合,才能做到准确无误。