“奇谈怪论”之十三: 是“心肺主表”,而不是“肺主表”

《21世纪课程教材·中医基础理论》说:“肺主一身之表,外合皮毛,宣发卫气,抵御外邪护卫肌表”。

“肺主表”之说,早见于《内经》,如《素问·痿论》:“肺主身之皮毛”。《素问·五藏生成篇》说:“肺之合皮也,其荣毛也。”《素问·六节藏象论》说:“肺者,……其华在毛,其充在皮”。后世医家因此皆认为“肺主表”乃《内经》之旨。

由于“肺主皮毛”,外邪侵犯于表,一般都有肺卫表证,所以临床治疗外感病,其初起皆以宣肺解表为法。但临床观察,其疗效总不理想。有位医家说:“曾三次在‘太阳病’恶寒、发热、无汗、脉浮紧的病人身上,使用过在药味上不作加减的麻黄汤,可惜的是没有一例成功,都失败了。不但汗之不出,相反症状加重,烦燥倍增。”这位医家从此“便再不寄发汗退烧的希望于麻黄汤了。”(见《北京中医学院学报》1986年第4期·《医话四则》)实践是检验真理的唯一标准。临床不理想,说明“肺主表”的理论并不完善,需要进一步进行探讨。

我们认为,“肺主表”之论虽来自《内经》,但并非《内经》所论主表的全部内容。因《内经》存在着异常的论述方法,往往将一个完整的理论分散在各篇章,“肺主皮毛”只是《内经》所论主表的一个方面,而另一方面,却在《素问·刺禁论》中有“心部于表,肾治于里”之论。部,《集韵》:“总也,统也。”《后汉·宗室传》“柱天都部”。注:“都部者,都统其众也。”《荀子·王霸编》:“名声部发於天地之间”。注:“部犹分布也”。是知“心部于表”,谓心统于表、分布于表也。显然,只有将“肺主表”与“心部于表”两者结合起来,为“心肺主表”说,才能体现《内经》的一个完整理论。

《内经》“心肺主表”的理论,可以从《素问》得到论证:

⑴、《素问·五藏别论》说:“五气入鼻,藏于心肺,心肺有病,而鼻为之不利也”。后世医家拘于“肺主表”之说,皆以“心肺”之“心”字为衍文,如掺入“心”字则难解。其实,“心”亦开窍于鼻,《难经·四十难》云:“心主臭,故令鼻知香臭”。《罗氏会约医镜》说:“以窍言之,肺也;而以用言之,心也。”说明肺开窍于鼻,心亦开窍于鼻也,心与肺相通。肺主表,心亦主表也。

⑵、《素问·六节藏象论》说:“五气入鼻,藏于心肺。上使五色修明,音声能彰”。此处又是“五气入鼻,藏于心肺”,说明“心肺”之“心”字并非衍文。因心肺同居上焦,心主一身之血,肺主一身之气。血液的正常运行,必须依赖于心气的推动,(肺朝百脉助心行血)说明一身之气与血不能相离,哪里有气哪里就有血。张介宾说:“心气充则五色修明,肺气充则声音彰著。”所以,肺主表,心亦主表也。

⑶、《素问·经脉别论》说:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。”肺朝百脉,是指肺部与百脉相通。肺主一身之气,贯穿百脉,调节全身气机,故能辅助心脏主持血液循行。由于“肺朝百脉”,更说明心与肺是相通的。肺主表心亦主表也。

以上足以说明《内经》是“心肺主表”,而不是“肺主表”。因为“肺主表”:

一、与《内经》营卫理论不符

《内经》所论“心肺主表”,是以心主血属营,肺主气属卫也。《灵枢·营卫生会》:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五藏六府皆以受气,其清者为营,浊者为卫。营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会。阴阳相贯,如环无端。”气为 阳属卫,血为阴属营,“阴阳相贯”亦即“营卫相通”也。营和卫虽各走其道,但两者不能截然分开。所谓“五十而复大会”,谓营气在全身不休止地运行,环绕五十周次而与卫气会合。“阴阳相贯”者,即营气与卫气会合后相互贯通,即卫阳可入脉为营阴,营阴可出脉为卫阳也。《灵枢·卫气》又指出:“其浮气之不循经者为卫气,其精气之行于经者为营气;阴阳相随,内外相贯,如环之无端。”所以,张介宾在《类经·营卫三焦》中说:“虽卫主气而在外,然亦何尝无血。营主血而在内,然亦何尝无气。故营中未必无卫,卫中未必无营。”正由于营卫二者,既各走其道,而又彼此相互贯通相随,则肺卫行于表而心营亦部于表也。从而形成了心肺共同主表的生理功能。

可见,《素问》有“心肺主表”之名,而《灵枢》则论“心肺主表”之由也。今之《中医基础理论》“肺主表”之说,显然谓肺卫与心营不相贯通,各走其道,与《内经》所论不符也。

二、“肺主表”与《伤寒论》所论不合

张仲景《伤寒论》所论之太阳,是统摄营卫,主一身之表。外邪侵袭人体,太阳首当其冲。营卫和者不病,营卫不和者,即出现太阳病。所谓“营卫不和”即心营与肺卫不和也,是知张仲景继承了《内经》“心肺主表”之论,其所立麻黄、桂枝二方,皆从营卫立论也。

麻黄汤:麻黄、桂枝、杏仁、甘草。

此方以麻黄为君,善走卫分,功专开卫发汗,散寒解表。但麻黄仅能开卫,不能入营,而汗来于营血,故麻黄开郁闭之腠理,又必得桂枝之辅助。桂枝辛温主入营分,擅长解肌发表,辅助麻黄可使营卫之外邪随汗出而愈。

所以,王旭高在《退思集类方歌注》“麻黄入肺杏入心,发汗必通营与卫”中说“仲景治太阳初病,必从心营肺卫立方也”。

桂枝汤:桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。

此方以桂枝解肌祛风,温通卫阳,以解卫分之邪。芍药滋阴和营,以固护营阴,二药相伍,于发汗之中有敛汗之旨,于和营之中又有调卫之功。生姜助桂枝,辛甘合化为阳以助卫气; 大枣助芍药,甘酸合化为阴以滋营阴。显然,此亦调和营卫之方也。

对于《伤寒论》中营卫不和,心肺受病的道理,柯韵伯在《伤寒论翼·太阳病解》中说:“营卫行于表,而发源于心肺。故太阳病则营卫病,营卫病则心肺病矣。心病则恶寒,肺病则发热。心病则烦,肺病则喘。桂枝疗寒,芍药止烦;麻黄散热,杏仁除喘。所以和营者,正所以宁心也;所以调卫者,正所以保肺也。”

可见,张仲景所论太阳初病,从心营肺卫立方,不但着重肺卫,而且顾及心营,与“肺主表”之论显然有别。

三、“肺主表”应用临床,疗效不理想

“肺主表”,在理论上本来就不完善,所以应用于临床,疗效不理想是必然的。前面提到的那位医家,用麻黄汤治疗恶寒、发热、无汗、脉浮紧的太阳病,没有一例成功。不但汗之不出,相反症状加重,烦躁倍增。他说:“最突出的是第三次接受麻黄汤的一位汪姓病人,男性,年二十余,身体一往键实,又是初感外邪,脉实证实。服了麻黄汤以后,据病人自诉,不但没有出汗,而且增加了烦躁症状,浑身难受,整个晚上辗转反侧地在床上折腾,根本没有闭眼睡觉。我打此以后,便再不寄发汗退烧的期望于麻黄汤了。”

我们认为,此过不在麻黄汤,而在拘于“肺主表”之说。不汗出是造成烦躁 的原因,烦躁是不汗出的结果。服麻黄汤汗不出者,以病人体质强壮,先有心营郁热故也。今为外寒所束,无所发散,寒邪闭于表而不能入里,阳气郁于内而不能外泄,是以服麻黄汤后,其郁热不透表而愈深,故烦躁不宁也。故对此邪在于表而里有心营郁热之证,单用麻黄汤,虽有散寒开闭之功,但无清泄郁热之力,不变通麻黄汤已非所宜。当于麻黄汤中加清热泻火之品,以化其郁热,郁热化散,自可随麻黄外越,汗必自出,自无烦躁之弊。张锡纯治此等病人,常于麻黄汤中加知母,他说:“加知母者,诚以服此汤后,间有汗出不解者,非因汗出未透,实因余热未清也。佐以知母于发表之中,兼寓清热之意,自无汗后不解之虞。此乃屡经试验,而确知其然”(《医学衷中参西录》)。汗后不解犹有郁热未清,可知无汗烦躁为郁热之甚也。若此汪姓病人,于麻黄汤中加知母顾及心营郁热,汗必出而解也。

但必须注意:服麻黄汤而汗不出者,亦有心阴不足者。因汗为心之液,心主血,因此有“汗血同源”之说,故汗出过多,可耗血耗津。反之,津亏血少,则汗源不足。对于汗源不足的患者,虽有恶寒、发热、无汗等表证,不可强发其汗。脉寸关浮紧,尺部独迟,为阴血不足之象。若不养血则无以滋汗源以作汗。所以,张介宾立有“求汗于血”之法。他说:“夫汗本乎血由乎营也,营本乎气由乎中也。未有中气虚而营能盛者,未有营气虚而汗能达者”(《景岳全书》)。我们对于汗源不足的患者,常于麻黄汤中加当归、熟地,即能作汗而解。