浅谈阳和汤加天仙子治疗慢性化脓性骨髓炎的临床运用

作者:丁志军, 唐勇, 李怡

慢性化脓性骨髓炎中医称之为附骨疽,早在《五十二病方》中就有“骨疽”的记载,《黄帝内经》对此病有较详细的描述,是由多种原因导致的骨组织慢性炎症,其特征为“无头、附骨、成脓”(《小品方》),临床上以全身症状较轻,局部骨质破坏、死骨、窦道、流脓,同时伴骨质硬化及包壳形成为特点。由于慢性骨髓炎病程长,反复发作,缠绵难愈,故为骨病治疗中的一个难点。

1 病因病机

1.1 正虚邪犯,虚实夹杂《诸病源候论·附骨疽肿候》曰:“附骨疽,亦由体盛热而当风取凉,风冷入于肌肉,与热气相搏,伏结近骨成疽……”;“此病之发,盛暑,贼风入于骨节,与热相搏,复遇冷湿,或房劳太过,两足下水,或久卧湿地,身体虚弱而受寒邪,然风热伏结,壅遏附骨而成”(《疮疡经验全书·附骨痈疽论》)。《灵枢·刺节真邪论》言:“有所结,深中骨,气因于骨,骨与气并,日以益大”。《外科正宗》中指出:“夫附骨疽者,乃阴寒入骨之病也,但人之气血生平壮实,虽遇寒冷邪不入骨”。“正气存内,邪不可干”“邪之所奏,其气必虚”(《素问·评热病论》)。中医认为,因机体损伤筋骨,或七情内伤,或饮食不当,或房事劳伤,或失治误治而“正气不足”,再感受外邪,余毒流注,邪毒残留,窜泛筋骨, 以致气血壅滞, 经络闭阻不通, 郁而蚀骨;或是内热炽盛, 火毒深窜入骨, 壅滞不行, 热胜则肉腐, 肉腐则为脓, 蕴脓腐骨;或肾中精气不足, 阴寒之邪深袭, 凝滞内郁而败骨; 或寒湿之邪因人之虚, 深袭伏结, 郁久化热, 湿热之邪凝滞经脉气血, 化腐成脓而伤骨[1]。正虚邪实,正邪相争,虚实夹杂,故临床可见局部长期溃破,反复发作,骨败随脓时有排出,而窦道迁延缠绵难愈。

1.2 阳虚血弱,以虚为本《外科证治全生集·阴疽治法》:“夫色之不明而漫肿者,乃气血两虚也”,慢性化脓性骨髓炎早期漫肿,正邪相搏,正无以拒邪于外,到了后期局部蕴脓,骨蚀肉腐,窦道形成,反复发作,正虚邪盛,正不胜邪,经久不愈。中医学认为“肾主骨生髓”“久病及肾”,此病发展到后期,必然耗气伤精,精亏则肾虚,肾虚则骨不固[2];久病必然导致肾阳亏虚。“肾阳,为阳之本”,则机体出现阳虚寒凝;局部气血壅滞,郁而不行,血败肉腐,酿脓蚀骨,溃破而出,长期溢脓,必然耗损机体气血,故临床常见神情疲惫,少气无力,形体削瘦,气短懒言, 面色无华,倦怠、畏寒、肢冷, 大便溏泻、小便清长, 甚至出现浮肿, 腹胀, 舌淡苔少,脉虚细或沉细而弱等全身衰弱之象;创口流脓,初多稠厚,后渐稀薄,甚至筋肉挛缩,关节僵直,活动不利等阳虚血弱之征。现代医学研究表明,慢性化脓性骨髓炎因经急性化脓性骨髓炎急性期的高热、中毒症状已使人体蛋白、能量消耗很大, 转入慢性期后, 由于局部炎症反复发作或长期溃破流脓, 使机体继续处在慢性消耗和恶性循环之中,内环境的恶性循环得不到调整, 最后导致内分泌功能的减退, 心血管功能下降, 酶的活性降低, 激素和抗体的合成减少, 所以代谢谢、免疫和各种器官的功能均处在不良状态之中。同时胃酸分泌减少, 肠液胰液的消化酶减少, 而导致病人消化不良, 摄入减少, 因而出现机体衰弱[3]。发展到慢性化脓性骨髓炎时,以“虚”为主要特征,尤以阳虚为重。

2 治法方药

根据慢性化脓性骨髓炎“虚实夹杂,以虚为本”的病因病机特点,临床治疗以补益气血、扶助正气、托毒外出为主要治疗原则,以扶正托毒,去腐生新之品温阳补血,散寒通滞,同时应全身与局部相结合,标本同治,内外兼施[4],以达到最佳疗效。

2.1 内治 祖传治疗慢性化脓性骨髓炎采用阳和汤内服,此方出自清代外科名医王洪绪所著《外科证治全生集》一书,由熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、炮姜、麻黄、生甘草等7味药组成, 具温阳补血、散寒通滞之功, 为治疗外科一切阴疽证的著名方剂[5]。方中重用熟地滋补阴血,鹿角胶补肾助阳,强壮筋骨,两者合用补血助阳,以治其本,共为君药;肾阳不足,肾虚血亏,精少髓空,骨失滋养,故易因劳损或受寒之邪,而致气血凝滞,予以姜炭温中,破阴通阳,肉桂入营,温通经脉;佐以麻黄,辛温达卫,引阳气开寒结;白芥子祛寒,可达表里膜外,二者可使血气宣通,又令君药补而不滞;甘草解毒,调和诸药。“犹如离照当空,阴霾自散,化寒凝而布阳气”,此外还可随证加减,灵活运用。

2.2 外治 天仙子为天然中草药, 为茄科植物莨菪的干燥成熟种子,《中药大辞》典上记载:“性味苦、辛、温,有毒”,可“定痫止痛”、“治痈肿恶疮”。《本草纲目》中早有记载:“功用主治:解痉,止痛,拔毒,生肌,外用治疮痈,肿毒”[6]。临床上天仙子局部外敷,具有去腐拔脓解毒、促进疮口愈合之效,且方法简单,经济实惠。现代中草药研究结果证实,天仙子有解除小血管和平滑肌的痉挛、改善微循环、保护细胞膜等作用,外敷于溃疡面,药物直接作用于创面,达到解痉、止痛、吸脓作用,促进细胞再生面愈合[7]。

3 典型病例

男,51岁,因“左大腿疼痛、流脓反复发作8年,加重2个月”于2003?10?07就诊。患者缘于8年之前一次负重跋涉后,左大腿发生疼痛,迁延数月不愈,曾多次在当地卫生院就医,予抗炎消肿止痛治疗(具体用药不详),病情加重,皮肤溃破流脓,后赴上级医院,X片检查诊断为“慢性化脓性骨髓炎”,住院治疗月余,因拒绝手术,症状好转即出院,后病情反复发作。就诊时见:形体消瘦,左腋撑杖,举步艰难,畏寒体倦,纳呆,面色无华,左大腿外上方一窦道口流少许白色稀薄脓液,按之坚硬,压痛(+),局部无红肿发热,舌淡苔薄白,脉沉细迟。辨证:附骨疽,阳虚寒凝,气血两虚。遂予熟地30 g,鹿角胶20 g,肉桂10 g,麻黄3 g,白芥子10 g,姜炭5 g,甘草5 g。15剂,1剂/d,水煎内服。同时清洁疮口,取天仙子适量(视疮口而定),温开水冲泡,冷却后以疮口为中心外敷,纱布包扎,胶布固定,更换1次/d。15 d后复诊,自诉疼痛减轻,脓液减少,饮食倍增,仍拟上方15剂,天仙子每日外敷。三诊,患者疮口排出一约黄豆大小死骨,疮口基本愈合,继续投阳和汤20剂,局部常规换药。四诊,症状完全消失,行走自如,经X线检查游离死骨消失,骨缺损已修复,随诊3年未复发。