热痹临证经验点滴

痹有寒热之分,人所共知,不必赘述。自《内经*素问》以来,论风寒湿痹者为多,而论热痹者较少。由于时代的变迁,生态环境、生活节奏、居处条件、饮食结构等方面均有较大变化,因而笔者发觉近年热痹有增多趋势,故不揣冒昧,略陈管见。
首先,热痹为中医病名,以肢体、关节、肌肉等处红肿热痛,或酸楚、重着、麻木,活动受限等症状为特点。若对照西医学诊断,大抵包括风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、骨关节病等。就此而言,若能以热痹挈其要,则可异病同治,而不必于西医病名之间,穿凿治法。
其次,热痹自以风湿热邪为病因,若就发病学而论,正如朱丹溪所言:“有自外而入者,有自内而得者”(《丹溪心法》)。其自外而入者,如感受湿热之邪,或以风为引导,中人更速,此即外六淫致病;其自内而得者,或因脏腑功能失调,生热蕴湿,如脾湿胃热之体,其初不易发觉,积渐既久,则湿热显然,其流注肌肉关节者,多有痹痛之患。或脾湿素盛之人,郁久亦有化热之忧。又如肾、三焦、膀胱、小肠功能失常,水行之道为之壅滞,每多下焦湿热,此即后世所称之内六淫——湿热。其有因饮食不节,如过食辛热、肥甘厚味、烈酒琼浆之类,久必戕害身体,而成湿热者恒多,从中医病因学来看,似属不内外因范畴;若从发病学来看,仍在内六淫之列。又湿热为患,有内外感召而发者,如外来湿热,常藉脏腑盛衰之势;内生湿热,多因外邪触动。无论湿热来路如何,病成之后,总以清热利(化)湿祛风为务,从而揣度内外情状,因势而利导之,方得治热痹之梗概。
其三,笔者多年宗丹溪湿热或湿热与相火为伍理论,以二妙散加味为总司,似有所得。其加味方法,有定论者,虞抟《医学正传》加牛膝者为三妙丸。《成方便读》再加薏苡仁为四妙丸,此方较之二妙散,则清热利湿、活血通络之效宏,故据为基本方。至于忍冬藤、金刚藤、海桐皮、姜黄、全蝎、地龙、刘寄奴、穿山甲、胆南星、白芥子、红藤、生地黄、赤芍、丹皮、当归、川芎之类,随证选用,疗效尚称满意。笔者经治此证百余例,兹按上述思路,举例说明于下。

1邪从外受

例1.谢谢某,女,26岁。双手指关节疼痛半年。始初经常外感发热,继则周身不适,关节疼痛,曾查血沉为30mm/h,抗“O”阴性,类风湿因子阴性。久治不愈,始来我科求治。就诊时双手指关节肿胀变形明显,疼痛剧烈,影响睡眠,晨僵,难以屈伸,伴右膝疼痛,跛行,活动后略有缓解。时感关节灼热,口干口苦,大便秘结,小便灼热,纳差。体检面色萎黄,步履蹒跚,双手指关节呈棱形改变,不红,不热,舌质红,苔黄腻,脉滑数。双手关节X线正位片提示双手近侧指关节梭形肿胀,双手指关节间隙、双腕关节间隙变窄。中医诊断:痹证(风湿热痹)。西医诊断:类风湿性关节炎。治法:清热化湿,疏风通络,兼祛瘀化痰。方药:苍术、薏苡仁、刘寄奴、忍冬藤、金刚藤、海桐皮各15g,黄柏、川牛膝、姜黄、全蝎、地龙、穿山甲、胆南星、白芥子各10g。服7剂诸证减轻,于服药第2W查血沉为20mm/h,抗“O”阴性,类风湿因子阴性。经治1个月,关节疼痛已不明显,肿胀消失,无自觉灼热感,活动自如。
按:本例病程较短,其病继发于外感之后,知湿热之邪自外而入,自不待言。然则,关节虽肿而不热(指体检而言)不红,何以断为热痹?观舌红、苔黄腻、脉滑数,自觉患处灼热感,口干口苦,乃湿热无疑,是舍证(部分症状)从脉之例也。而所舍之证,却是湿生痰之苗头,故治疗又不可不予兼顾,如方用胆南星、白芥子,即寓此意。由是言之,舍证有时是为了排除假象,故舍则舍之;有时则是另有所伏,故舍中仍有不舍之意。

2邪从内生

例2.傅某,男,48岁。踝关节肿痛5年,复发3d。自诉病起之中,无相关的外感病史可询。首发于1989年春,其后逢春必发,踝关节红肿疼痛,曾检查血尿酸升高(数值不详),诊断为痛风性关节炎,用青霉素等可暂缓病情。近3d来,突然右踝关节疼痛,右足趾关节红肿热痛,触之亦然,压痛明显,口干喜饮,便结溲黄。既往有糖尿病史,平素喜食辛辣,嗜烟酒。体检:体形肥胖,体温37.4℃,血沉34mm/h,血尿酸602μmol/L,抗“O”阴性,类风湿因子阴性,白细胞9.1×109/L,中性0.78,舌红,苔黄腻,脉弦缓。中医诊断:痹证(风湿热痹);西医诊断:痛风性关节炎。治法:清热化湿,疏风通络。方药:苍术、薏苡仁、忍冬藤、金刚藤、海桐皮、刘寄奴、红藤、益母草各15g,黄柏、川牛膝、姜黄、全蝎、地龙、穿山甲各10g。服药未及1W,体温正常,红肿热痛减轻。守方月余,临床症状全部消失。复查血沉25mm/h,血尿酸386μmol/L,白细胞7×109/L,中性0.74。
按:此例无外感病史可询,一般发作较快,抗生素疗效差。知非外感,而饮食量较大,且嗜辛辣烟酒,久必郁热生湿。其积渐过程尚不易发觉,积而太过则发作迅速。至于逢春必发,揆其原因,一则头年冬至便是一阳方升之时,立春之后,春阳渐旺,地气升腾,便是诱发内部湿热之机;再则其间新春佳节,必餐饮丰腴,宾朋聚会,则肥甘美酒无忌,亦是湿热过盛之渊薮。由是言之,内六淫学说当信而不诬。或问曰:本例似无风象,何言风湿热?何以用风药?诚然,从症难觅其风象,然则,逢春必发且较为迅速,仍为风象之内涵。尤须说明的是,此例西医诊断为痛风性关节炎,与前例不同,而中医学以其证候病机大体一致,故可异病同治而获良效。

3内外感召

例3.李某,男,23岁,大学生。全身关节游走疼痛4年,发作半月。初起于咽痛高热之后,不数日即感周身关节疼痛,曾作检查:血常规升高,血沉加快,抗“O”增高(数值不详),用青霉素等药治疗,发热虽退,而关节疼痛断续不愈。目前以双肘膝关节为主,伴全身关节游走性疼痛,恶风寒,不发热,口干不欲饮,尿黄,便溏不爽,纳差,精神不振。追诉既往,体质一贯虚弱,且饥饱不匀,劳逸失节。检查:面色苍白,舌绛,苔薄白,脉濡。关节无红肿畸形,不热,血沉72mm/h,抗“O”600单位,血常规在正常范围。中医诊断:痹证(风湿热痹)。治法:清热化湿,益气养血,祛风通络。方药:苍术、川牛膝、老鹳草各15g,黄芪、薏苡仁、茯苓各30g,刘寄奴25g,黄柏、蒲黄、滑石、威灵仙、当归、川芎、全蝎各10g,蜈蚣2条。服药7剂,疼痛大减,效不更方,略有进退,连服40余日,临床症状消失,精神好转,面色略有红润,饮食增加,复查血沉23mm/h,抗“O”阴性。
按:此例一贯体弱,饥饱不均,劳逸失节,则脾胃内伤在先;病起于高热咽痛之后,是外感相继。以此内外感召,为发病学之主要环节。从症状分析,似无热象,何为热痹?答曰:舌绛、苔薄白可征。叶天士云:“若白苔绛底者湿遏热伏也,当先泄湿透热。”结合口干不欲饮、尿黄、便溏等,则热象虽较隐伏,但不难判断。可见热痹而苔黄者易知,苔白者难明。须知白苔绛底,非营分之热,乃湿郁而热难透达之象。叶氏言“透热”二字,可谓点睛之笔也。不过此例必竟风湿胜于热郁,故以化湿为主导,兼清其热。又因内伤经久,气血虚损明显,故祛邪之中不乏补益之品。

作者简介:梅杰(1971-),男,医师。
梅杰(湖北省武汉市中医院,湖北 武汉430015)