温病的治则与治疗

李士懋先生认为,温病的治则就是三个字:清、透、滋。
⑴、清 温病的本质是郁热,既有热邪,就必须清之。此即“热者寒之”之意。
李氏认为,温病之热邪,有轻重程度之不同,有所在病位之别,有兼挟邪气之殊,有正气强弱之异,因而在清热时,必须全面权衡:
①、寒凉适度:有热邪时,寒凉乃必用之品。但由于热邪程度不同,所以用寒凉清解之时,既要防止病重药轻,又要防止孟浪,过于寒凉,冰伏气机。
②、治分气血:温病热邪,无非有在气在血之别,故治疗当分气与血。
清气,是治疗温病的中心环节。邪热外淫内陷,皆气热燔灼充斥使然。里热清,而表证自解;气热清,而邪不内陷。清气当选能入气分而清解气热之品,如辛寒、苦寒、甘寒以及咸寒。若虑苦寒化燥伤阴,可以甘寒监之。
气热炽盛,内陷血分,则当选入血分而能清解血热之品,如甘寒、咸寒、酸寒之品,既能清热凉血,又具养阴生津之功。但清血热时,亦必伍以清气热。
⑵、透温病的本质是郁热,只要有热邪存在,自始至终都要透。透邪的原则为:祛其壅塞,展布气机。气机畅达,邪热外出的道路通畅,郁伏于里之热方能透达。所以,在寒凉清解热邪的同时,必须伍以畅达气机之品。温病中令气机窒塞者,主要有热邪、痰湿、瘀血、热结、食积以及新寒外束等。欲使气机畅达,必须将阻滞气机之邪气祛除。所以在清解时,要视其兼邪,或伍以化湿,或伍以活瘀,或伍以消导,或伍以通下,或伍以表散等。壅塞除,气自展布,热自透达而解。
郁热外达的标志有六:
1、汗:正汗的出现,标志里解表和矣。
2、脉:郁热脉当沉而躁数。沉乃气机郁滞,气血不得外达以鼓荡充盈血脉所致。气机展布,气血得以外达,则脉由沉伏转见中位或浮位,脉体亦可由细迟短涩转见洪大滑数。
3、舌:舌由绛紫而暗,转为红活;由无苔转为舌苔渐布。
4、神:由昏谵或狂躁,转为神志清晰。
5、色:面色由红而暗滞,转为红活润泽。
6、症:由肢厥转为四肢渐暖。至于身热,可较前显露,不足为讶。
六者之中,以汗与脉的转变为主要标志。
⑶、滋温病最易伤津耗液。温病的治疗核心,在于保存阴液,故曰:“留得一分津液,便有一分生机。”
滋阴是温病治疗的一大法门,轻者肺胃津伤,多取甘寒之品以清热生津;重者,肝肾真阴耗伤,多取甘寒、咸寒、酸甘,甚至血肉有情之品以滋补真阴。阴竭阳越者,还要伍以酸敛潜镇之品,以防阳脱。
温病因邪盛正气不支,或汗、吐、下、失血,正气迅速耗散,转致阳气衰亡者,亦屡见不鲜,当断然予以回阳,不可拘泥踌蹰,要在辨证施治。
清、透、滋三字诀的提出,根据温病是郁热这一本质,以及热易伤阴这一基本病理改变。不论各种温病,各个传变阶段,清透滋三法皆适用。
二、温病的治疗
由于温病的本质是郁热,故对温病的治疗,不论外感内伤,内外儿妇各科皆用杨栗山的升降散。杨栗山以升降散为治温总方,其余14方,皆升降散之加减。对于杨氏治温15方,蒲辅周先生甚为赏识,在《蒲辅周医疗经验集》中一一予以转录。
升降散由僵蚕、蝉衣、片姜黄、大黄四药组成。僵蚕味辛咸而性平,有轻浮上升,升阳清化之功。蚕以以桑叶为食,又感风而殒,故能祛风泄热,轻疏升和,兼能解毒定惊;蝉衣辛咸寒入肝经,祛风清热,开郁疏表,升散透疹,亦以升发为用;姜黄辛苦而性温,行气活血,化瘀通络,辛能行气疏风,苦泄温通,为疏调气机兼活瘀滞之品;大黄苦寒攻泄,能荡涤肠胃,攻积导滞,推陈出新,兼入血分行瘀,是下行泄火清热,宣郁化瘀之良药。四药配伍,升降并用,寒温互参,共奏行气解郁,宣上导下,通利三焦,开达气机,活血行瘀之功,升清阳,降郁热,而复升降之常。临床用治肝胆郁热,三焦不畅,脾胃停滞,气机升降失常而见心急烦躁,夜寐梦多,低热不退,月经不调,或状若血虚阴伤诸症,莫不应手取效。治证虽多,功能其一,曰调整气机,复其升降而已矣。
2008.6.13.