宣泄郁热透表邪伤寒热病重豆豉

外感热病不外乎新感外袭和伏气内发=端。新感虽有寒温之分,但外邪侵犯,由表入里,治疗只宜表散;伏气因新感引动,由里出表,治疗亦宜透达。除虽结阳明的实证可下可夺外,新感与伏气的出路同在肌表,故“表”与“透”实为治疗外感热病的要法。新感务求“表透”,勿使内入;伏气务求“透表”,令其外达。惟豆豉一味,兼擅“表”和“透”的功效,乃治新感与伏气的至当不易之品。
豆豉是黑大豆经与表散药物同制发酵而成,故有疏效宣透之性,既能透解表邪,又能宣泄郁热,具有散不伤阴的特点。应用豆豉治疗伤寒热病起源于仲圣,在《伤寒论》中有5个方剂使用了豆豉。栀子豉汤用于虽经汗吐下,伤寒之邪仍未解,致虚烦不得眠、心中懊(忄农)等症;也用于下后,热郁胸膈而出现的烦热、胸中窒;还用于因结致痛的心中结痛证。在栀子豉汤的基础上,作为随证施治之法,仲圣尚有两方:若热伤气,出现少气者,加甘草益气和中,即栀子甘草豆豉汤;若呕吐加生姜降逆止呕,此即栀子生姜豉汤。至于大病瘥后,余热未尽,气血未复,若起居不慎,饮食不节,而致劳复者,仲景用枳实栀子豉汤以清其热,调其里气,去邪安正。此外,在治疗“病如桂桂证,而见胸中痞硬,气上冲不得息”的瓜蒂散中,也发挥了豆豉轻清宣泄的作用。由此可见,仲景无论在治疗伤寒五六日,或大病瘥后,不论伤寒前、中、后期,只要见到外邪未尽,内有郁热,均可应用豆豉以透解表邪,宣郁除烦。
所以“表”与“透”是伤寒热捕临床治疗的中心环节,重点在于祛除病邪。同时结合天候地气,考虑到南方多湿,且无北地的寒凝,所以除太少两感的夹阴伤寒,邪在表者,若偏于寒,不必专赖麻、桂之辛温,辛温反助邪热;偏于温者也不宜于桑菊、银翘的辛凉,辛凉恐遏邪温。张氏认为豆豉兼擅“表”和“透”的功效,性味微苦微温,苦而不寒,温而不燥,发汗不伤阴,并能针对伤寒热病易于夹滞的特点而除烦化滞,且无凉遏之弊,因此是治疗新感与伏气的至当不易之品。张氏在治疗伤寒热病的整个病程中,打破了温热学派传统的汗禁,充分发挥豆豉所具有的既表且透的双重作用,无论早、中、后期均以豆豉为主组方,灵活化裁葱豉、栀豉、黑膏(生地、豆豉、猪脂、雄黄、麝香等)、玉雪救苦丹诸方
但应指出,对豆豉的运用,必须在辨证论治的基础上,根据卫气营血的病程传变,不同阶段,采取不同的配伍,才能达到“表”或“透”的目的。如邪在卫分者,以葱豉汤加减。盖南方多湿而无北地的寒邪阴凝,故卫分之邪偏于寒者,不必赖麻、桂之辛温,辛温则燥湿化热;偏于温者也不宜于桑菊、银翘之辛凉,辛凉恐遏其邪。章虚谷曾说:“始初解表用辛,不宜太凉,恐遏其邪,反以内走也”,实为经验之谈。此际惟葱豉的微辛微温,恰到好处。邪留气分者,以栀豉汤加减。邪入营分或血分者,以黑膏加减。三方都有豆豉,通过配伍,葱豉着重发汗解表,犹叶氏“在卫汗之可也”的原则;栀豉着重轻清泄热,表里双解,犹叶氏“到气才可清气”的原则;黑膏着重在育阴达邪,犹叶氏“乍入营分,犹可透热,仍转气分而解,入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”的原则。但适应证的掌握,应该是很严格的。邪未传入气分化热,不宜轻予栀子的清泄;邪未传入营分或血分,劫烁津液,不宜轻予地、斛0之育阴生津。进一境始转一法,独豆豉的“表”与“遏”可贯彻于病程的始终。
近世医家,拘泥于朱肱的“风温不可发汗”及王履“每见世人治温热病,误攻其里,亦无大害,误发其汗,变不可言”等说法,视汗法为畏途。然治疗上实有得汗而解的机理,薛生白说:“温病发汗,昔贤有禁,此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法,临证者当知所变遏矣”。吴鞠遏亦说:“伤寒非汗不解,最喜发汗,伤风亦非汗不解,最忌发汗,只宜解肌,此麻、桂之异其治,即异其法也。温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温不可用,妙在导邪外出。俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗也”。
实践体会,治内伤杂病的前提在扶正,治外感时气的前提在桂邪。新感非表不解,伏气非透不愈,救阴尚易,达邪最难。邪去则正安,热遏则津还,与其养痈贻患,无如曲突徙薪。除了阳气虚弱,脉细肢冷,或汗出甚多及有不可汗的见症者,外感临床的祛邪,舍汗法就没有更适当的治疗途径了。所谓“表”或“透”,虽均从属于“汗法”,但“表”有发表、解表、育阴以滋发汗之源之异,“透”有清透、温透、化温以开达邪之路之殊。这方面的治法,当审察病机、灵活化裁。

二、栀豉汤的加减运用《伤寒论》的栀豉汤,主虚烦懊(忄农),适用于伤寒热病表证未罢,上焦膈中有热,相当于邪热过卫人气的阶段。豆豉通达解肌表,山栀轻清泄膈热,表里双解,最为恰当。如表证犹重,合柴胡、牛蒡、荆芥;里热较盛加知母、连翘。
三、黑膏的加减运用黑膏亦出《肘后方》,由生地、豆豉、猪脂、雄黄、麝香等药组成,主温毒发斑。
常选取生地、豆豉二味同捣,结合凉血、散血、熄风、泄热、祛痰之品,以治邪热已入营分或血分,劫烁真阴,神昏谵语,肝风煽动的疾患。妙在于育阴而不滞邪,透邪而不伤正。正如柳宝诒所说:“鲜生地为此证清营泄热必用之药,欲兼疏散之意,重则用豆豉同打,轻则用薄荷叶同打,均可。”这是“透表”的另一种治法运用。
临床上对这一方剂的掌握,迟早先后间,确有其不可移易者。一般无营分或血分症状呈现,决勿浪投,恐生地的阴柔滋腻,壅热滞邪。如营分或血分的症状大显,那么,放手施与,绝不犹豫。因为这时候,在滋阴的基础上,尚可参入豆豉的透达,托邪外出,否则,邪热燔灼,化源告竭,透达之机全失,治疗便更加困难了。
予黑膏的主要指征,为脉洪数或弦数,舌苔黄糙腻、灰糙腻,边尖露红,或焦黄及焦黑燥裂,质绛。服药二三天,糙腻焦燥的否苔象壳样脱出,转成光绛。热势渐衰,神识渐清,乃正胜邪却,阴浪来复的先兆,疗效可期。
欲去糙腻或焦燥苔的关键,除主用生地、豆豉之外,还有竺黄、胆星。盖胆星虽经胆汁制过,犹微带燥性。此时,大部分有形的邪湿已化成无形的燥热,育阴清热,固可屏退炎蒸,然剩下无多的邪湿,必假豆豉的透达,胆星的苦凉微燥,才能与痰热尽蠲。没有生地的柔润,竺黄的甘寒,焦燥的舌苔脱不掉;没有豆豉的透达,胆星的苦凉微燥,糙腻的否苔是化不净的。
无汗取豆豉,有汗取豆卷,热盛取生地,津伤取石斛。
邪热内炽,劫夺津液,并取生地、石斛,灵活加减,颇获疗数。陆九芝“论黑膏不全方”,实乃偏微之辞。

四、玉雪救苦丹的运用玉雪救苦丹见《良方集腋合璧》。主伤寒时行瘟疫,寒热头痛,胸闷髀疫,身热神昏,谵语气逆,疫涎壅塞,一切咽喉急证,小儿痧痘,时疹,急慢惊风。兼治痈疽发背,腋疽疗毒,无名肿毒等证。全方共48味药物组成,看似芜杂,实极谨严。它以麻黄、桂桂、荆芥、防风、豆豉、豆卷、柴胡、前胡、牛蒡子、桔梗、象贝、秦艽等药发汗解肌,疏风泄肺为君;以厚朴、茅术、白术、藿香、木香、陈皮、青皮、半夏曲、甘草、鹅管石、白螺丝壳等药燥湿散寒,化痰理气,和苏合香油、安息香、麝香、冰片等药开窍镇痉,辟邪祛秽为臣;以犀黄、廉珠、寒水石、石青、血珀、川连、连翘、赤芍、生军、天花粉、辰砂等药泻火清热,解毒定惊为佐;以枳实、枳壳、建曲、神曲、大腹皮、大麦仁、赤茯苓、茯苓皮、木通、车前子等药和中利水,导滞消枳为使。每粒潮重4.5g,晒干重3g.通过上述药物的配伍,此丸无苏合香丸的偏于温,无至宝丹的偏于镇,无牛黄丸、紫雪丹的偏于凉,独擅“开泄疏托”的胜场。凡伤寒时邪,湿通热伏,不能透达,因而壮热无汗,胸宇烦闷,神昏谵语,脉紧数,舌苔厚腻的证候,予苏合香丸则嫌其温,恐抱薪救火,助长热势猖狂;予至宝丹则嫌其镇,恐落井陷石迫使邪湿郁通;予牛黄丸、紫雪丹则嫌其凉,恐引寇入室,导致厥闭深沉。这时候,非玉雪救苦丹不为功,轻者半粒至1粒,重者2粒,真有“体若燔炭,汗出而散”的灵效。
程门雪对此丸曾有精辟的评价,他说:“玉雪救苦丹,治伤寒瘟疫,内外俱实,表里并闭不通,头身俱痛,寒热壮盛,无汗,烦躁无宁时,胸腹痞满,气塞,二便不行,神昏谵妄如狂,渴不多饮,脉紧数,浮沉皆有力,苔厚腻或黄白垢浊相杂者。
服后得畅汗出,二便通,身热减,神清腹舒,则轻松矣。此丹治壮实人,表不开,里已结,湿不化,邪已陷者,颇有奇功,取汗尤捷。用之当者,得一身畅汗,病去七八矣“,又谓”牛黄、至宝、神犀大旨相近,独玉雪救苦丹乃大异,既不用羚羊、犀角,且其间清温解热药味亦少,分两既皆平均,则余药量多,温燥力大,清寒功浅矣。其意似重辛芳开泄,辟浊通结,与宋人所定辟秽瘴,解疫毒方颇相近,与后世诸丹丸类偏清温解热者,诚大异也。又似三消饮、防风通圣数等方意,寓解表通里,和中化蚀,清热开闭于一方之中,而稍重辛开为主,药味虽杂,分之亦有理解,此方用之得当,确有捷效,不可以其芜而忽之也。“
玉雪救苦丹的适应证,必须是壮热无汗或汗出极少,脉紧数、弦数,舌苦白腻满布、或黄白垢浊相杂,体质比较坚实,湿痰素盛的初期患者,最属对证。它的“开泄疏托”的疗数机理,重点在发表以宣通闭塞的肌腠,通里以疏清郁遏的湿浊,肌腠能宣通,温浊得疏清,自然汗出邪达,热退神清。如温遏热伏,濒于逆传化火的,亦可和至宝丹,或清热、熄风、育阴的药物同用。倘壮热有汗,舌苔黄燥质绛,邪热已经化燥,或年老体弱,阴虚火旺之躯,决不是玉雪救苦丹所能合辙的。
总之,运用玉雪救苦丹的前提,首症抓住热势、脉象、舌苔、体质等四个基本条件,但它的主要关键在于一个“汗”字,合与不合,取决于有汗与无汗。效与不效,亦取决于有汗与无汗。至于剂量的权衡,则体壮邪盛者每服一粒,分2～4次送吞;体弱邪轻的每服半粒。分2～3次送吞。或先服半粒,不验再服半粒,防药过病所。
若2粒而病势仍未转机,或服丸后湿从热化,这就当考虑改易治疗方针了。
伤寒本寒而标热,邪自肌肤侵袭。它的传变从六经。温病本热而标寒,邪自口鼻吸人,它的传变从卫气营血及三焦。寒温的病源和感受途径虽不相体,但是寒邪外客,始于太阳,太阳主一身之肌表;温邪上受,首先犯肺,肺主气属卫,卫亦是表。
所以外邪的感受,无论属寒、属温、自肌肤、自口鼻,它由表入里的规律是一效的。新感如此,伏气在感受的最初也是如此,不过当时不即病,等到蕴发的时候,其病程传变便成为由里出表了。
根据“由表而入者,亦必由表而出之”的原理,邪末离表,只应解表。故伤寒邪在三阳,有辛温发散者;温病邪在卫分,有辛平疏解者。诚如戴北山说:“邪热必有着落,方着落在肌表时,非汗则邪无出路”。邪已入里,还应尽可能抓住透达的机缘,导邪外出。故伤寒邪入三阴,有温经发表者。诚如喻昌注伤寒麻黄附子细辛证说:“三阴之表法与三阳迥异,三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关,故麻黄与附子合用,俾外邪出而真阳不出,才是少阴表法之正也。”又如章虚谷说:“阴经在里,故以身热为反,风为阳,寒为阴,阳胜于阴,则发热而浮于表,邪在阴经,故脉沉而不头痛也。以附子温藏,佐细辛、麻黄从少阴导邢而出太阳,开腠以泄之也。”温病邪入气营血分或伏邢内发,有清透达邢者,诚如柳宝诒说:“凡阳气内功,寒邢化热而发之证,外虽微有形寒,而里热炽甚,不恶风寒,骨节烦疼,渴热少汗,用药宜助阳气以托邢外出。”
由此可见,外感热痛的治疗,离不开“表”与“透”两大fa门。
历来伤寒学派,持本寒而标热的论点,注重麻、桂、柴、葛的辛温;温热学派,持本热而标寒的论点,注重桑、菊、银、翘的辛凉。病源不同,治法有异,本未可厚非。然伤寒化热,温病化寒,寒热之间的传变转化,往往交互错综,难以绝对划分界线,必须见微知著,知常达变,决不可胶注鼓瑟。
尤以江南地卑温重,气候暖燠,挟温挟湿的患者居多,一般腠理疏松,表不出汗的极少。设或壮热无汗,柴、葛就足胜任,毋需于麻、桂的辛温。若是恶寒微,继而发热不恶寒,咳呛、脉浮数的病例,表证未罢,总宜从表解散,桑、菊、银、翘犹嫌其凉遏。因此,当以麻黄汁拌制的豆豉为主药,再参照病情的偏寒偏热,酌入或温或凉之品,每获表解之捷效。
临床体会,豆豉经麻黄水拌制,微苦微温,苦而不寒,温而不燥,既擅解表,又捷透达。即使邪已过卫入气,或热邪已传营血,仍可结合清气、凉血、育阴的方药同时应用,争取里邢透达外清。古代的葱豉、栀鼓、黑膏三方,正是外感热病病程传变的各个阶段有效地贯彻“表”与“透”的治法典范。
至于玉雪救苦丹的开泄疏托,则为伤寒热病表不开,里已结,湿不化,邪已陷的证候,提供了一得力的治疗方法,或堪补牛黄、至宝、紫雪诸丸之不逮。