骨病~化脓性关节炎

关节的化脓性感染称化脓性关节炎。化脓性关节炎常见于儿童,最常发生于膝关节和髋关节。化脓性关节炎古代称为"关节流注"或"余毒流注"。

一、病因病机 ,

本病病机总的是机体正气不足,邪毒壅滞关节。

1.邪毒感染:外感暑湿寒之邪,客于营卫,流于经络,壅滞关节,蓄毒蕴热;疔疮疖肿失治,余毒未尽,机体正气不足以使其内消外散,邪毒走散,流注于关节;开放损伤,或因关节手术,关节腔检查失当,邪毒随之而人,注滞于关节,热毒蕴结,腐筋蚀骨而发病。

2.气血不足:正气素虚,复感外邪,致使局部壅阻,日久化热,内外合邪,注滞关节发病。现代医学认为,本病是由化脓性细菌感染所致,以血源性感染最常见。细菌也可经伤口直接进入关节发生感染。有时关节附近的化脓性骨髓炎可直接蔓延至关节而发病,这种情况多见于膝、髋关节。任何化脓性细菌均可引起本病,其中最常见者为金黄色葡萄球菌,其次为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等。

关节感染后发生的病理变化分为三个阶段:

1.浆液性渗出阶段:滑膜肿胀、充血,白细胞浸润,渗出液增多呈清晰浆液状,在此期间感染被控制,关节功能可恢复正常。

2.浆液纤维蛋白渗出阶段:炎症继续发展,滑膜增厚并有纤维蛋白,关节软骨尚未受累,关节液呈絮状,在此期愈合后关节内有粘连形成,关节功能部分受损。

3.脓性渗出阶段:感染波及整个关节及周围组织,关节内有大量脓液,滑膜肿胀、肥厚,白细胞浸润,死亡的多核白细胞释出蛋白分解酶使关节软骨溶解,关节将发生纤维性或骨性强直或并发病理性脱位。

二、辨证论治

(一)辨证依据

1.患者可能身体其他部位有感染史或有外伤史。•

2.起病常急骤,初期全身不适,纳差,继而寒战高热,脉紧数。高热可达40℃以上。小儿往往发生惊厥,或表现为脓毒血症或败血症。

3.关节局部表现

(1)关节疼痛:最早的局部表现是关节疼痛,程度因病情轻重而异,关节活动时疼痛加重,髋关节化脓性关节炎可引起放射性膝关节疼痛。

(2)关节肿胀:浅表的关节早期就可见局部肿胀,甚者按之波动,伴有红、热,如肘、腕、膝、踝关节,在膝关节可有浮髌现象。在髋关节等肌肉较多的关节,早期常不易发现肿胀。

(3)关节功能障碍:由于炎症和疼痛的刺激和关节内脓液的增多,患肢肌肉发生保护性痉挛,肢体多呈屈曲位,关节常固定在关节间隙充分扩大的位置。髋关节往往处于屈曲、外展、外旋位,且关节不敢活动。由于关节囊积液膨胀而囊腔扩大,加之强烈的肌肉痉挛,常发生病理性脱位或半脱位。此时,关节的主动和被动活动均丧失。

4.X线摄片早期关节间隙增宽,关节囊肿胀。以后骨质疏松、破坏,关节间隙变窄。晚期骨质增生、硬化,关节间隙消失。

5,血液检查白细胞总数、中性粒细胞增高,血沉增快。血培养常为阳性,如早期阴性,可多次反复培养,有助于诊断。关节液大体检查:早期可能为淡黄色澄清液体,继而出现黄色混浊样液体,晚期为脓性液体。显微镜下可见大量白细胞、脓细胞,和革兰氏阳性球菌。

(二)辨证鉴别

1.急性血源性骨髓炎:全身症状相似,病变在于骺端,关节活动一般无影响。

2.骨关节结核:病程长,发病缓慢,多呈慢性消耗性病容,关节疼痛不剧烈,局部不红,压痛不显著。破溃后有干酪样絮状脓液。

3.小儿髋关节暂时性滑膜炎:患者髋或膝部疼痛,体温稍高,髋关节呈屈曲畸形,肿胀不显,一般症状在1-2周后消退,X线片表现仅有关节囊肿胀,无骨质破坏,血常规捡查正常。

4.风湿性关节炎:呈游走性关节疼痛,全身与局部症状没有化脓性关节炎严重,关节穿刺液量少而清,细菌培养阴性。血清抗链球菌溶血素"O"试验常为阳性。

5.类风湿性关节炎:常为多关节发病,但无游走性。多为手、足小关节受累。有关节肿胀,但不红。患病时间较长者,常有关节畸形和功能障碍。

6.创伤性关节炎:常有创伤史。发病缓慢,逐渐加重。症状与关节活动有明显关系。活动多时疼痛加重,休息后缓解。

(三)辨证

1.热毒内蕴:关节肿胀,皮肤红掀,疼痛明显,活动障碍,高热寒战,全身疼痛,舌红苔黄,脉弦数。 •

2.气阴两虚:关节肿痛,肢体活动受限,形体消瘦,唇舌干燥,舌红少苔,脉细数。

(四)论治

1,外治

(1)固定:采用夹板固定,或牵引,使患肢保持功能位,可减轻患肢的疼痛,防止感染扩散和关节的挛缩畸形,或病理性脱位,并可减轻关节面的压力和关节软骨的破坏。

(2)外敷膏药:早期红肿明显者可外敷金黄膏、芙蓉膏。溃疡期用九一丹,或二宝丹药线引流。收口期用生肌散、太乙膏或生肌玉红膏盖贴。

(3)关节冲洗:可作关节穿刺,吸尽关节液,用生理盐水作关节内冲洗,并注入适当的抗生素,每日一次,既能减轻关节压力,又能控制感染。

(4)切开引流:采用非手术疗法后,症状未见缓解者,可考虑切开引流排脓术,以排除脓液和坏死组织,缓解症状。

(5)愈后如有关节功能障碍,宜用五加皮汤熏洗,同时积极作功能锻炼,以促使关节的正常功能迅速恢复。

2.内治

(1)热毒内蕴型:早期未成脓者,以消法为主。若初起有风寒表证者,宜辛温解表,可用荆防败毒散加减;因暑湿而发本病者,则宜清暑化湿、清热解毒,可用五味消毒饮合五神汤;因余毒而发本病者,宜以清热解毒、凉血治之,用黄连解毒汤合犀角地黄汤加减;若见烦躁、壮热、神昏,宜解毒清心,加用安宫牛黄丸或紫雪丹;因瘀血而发本病者,宜和营逐瘀、清热解毒,如活血散瘀汤加银花、连翘、公英等;若脓已成者,宜托里透脓,用透脓散加减。

(2)气血两虚型:宜以清补为主。若脓溃后气血两虚者,可用八珍汤补益气血,如伤口久溃不愈者,可用十全大补汤。若伴有阴虚火旺之象者宜养阴清热,青藁鳖甲汤加味。早期用足量有效抗生素是非常重要的,并应根据关节液细菌培养和药物敏感试验的结果调整抗生素。对儿童和重症病人注意降温,补液,纠正水和电解质代谢谢紊乱,增强营养,提高全身抵抗力。如全身中毒反应严重,甚至出现中毒性休克者,应积极抗休克治疗。

早期诊断,早期治疗,是治疗本病的关键。及时、足量、有效的抗生素和及时正确的辨证内外施治,不仅能保护患者生命,还可保留肢体功能,最大限度地防止患肢致残。如果关节破坏严重,功能已丧失,必须使关节强直固定在功能位,以免关节非功能位强直而严重影响功能。对于关节功能强直在非功能位功能障碍明显者,常需手术矫形,但手术必须在感染控制1年以后才能进行,否则易致感染复发。对于陈旧性病理性脱位,关节功能尚可,功能障碍不大,行走时局部不痛,或疼痛轻微者,可不做手术,给予内服、外用中药消除疼痛。