温病体质学说研究概况

中医体质学说是七十年代后期发展起来的一种理论。目前基本得到公认的中医体质概念是由王琦等[1]提出的:“体质是个体生命过程中,在先天遗传和后天获得的基础上表现出来的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质”这一定义。体质与疾病的发生、诊断辨证、治疗及预防保健都有着密切的关系。笔者在学习温病学的过程中,发现体质因素与温病的发病、传变、预后、防治等密切相关,而现代温病学教材对此论之甚简。因此,笔者查阅了七十年代以来主要中医期刊的有关文献,试作一综述。

1体质因素与温病的发生

对于温病的病因与发病,《温病学》[2]认为:“温病的病因是指引起温病的主要原因,即温邪。而人体感邪以后能否发病,还取决于人体正气的强弱,并与自然、社会因素等有密切关系。”体质的强弱在某种程度上反映了一个人正气的强弱。目前对体质与温病的发病关系的研究主要集中在以下三个方面。

1.1体质的特殊性与温邪的易感性

西医传染病学中有易感人群之说,中医对此早有认识。如《内经》说:“有人于此,并行直立,其年之长少等也,衣之厚薄均也,卒然遇烈风暴雨,或病或不病,或皆病或皆不病,其何故也”少俞曰:“……皮厚肉坚,固不伤于四时之风。”江红兵[3]提出“体质的特殊性往往决定了其对某种致病因子的易感性。阳虚之体……易感寒邪为病;痰湿之体……常遭湿邪侵袭;阴虚之人易感温邪为病。”吕文亮[4]亦持类似观点,还指出时复温病(如时复丹毒)的发生与体质因素有关,并据此提出了“一定体质的病性演变具有一定的倾向性”的观点。黄攸立[5]对暑邪致病,引《温病条辨》“长夏受暑,气壮者不受也;稍弱者,但头晕片刻,或半日而已;次则即病,其不即病而内舍于骨髓,外舍于分肉之间者,气虚也”,认为“不同体质对同一病邪的反应性亦有差异。”鞠少斌等[6]引《温疫论》“昔有三人,冒雾早行,空腹者死,饮酒者病,饱食者不病,疫邪所着,不何异耶?”,金淑琴[7]引《温热逢源》“凡病温病者,其阴气先虚可知”,都论证了体质的差异直接影响着温病的发生。

1.2体质的偏颇与温病发病类型

正常人体质就有阴阳、寒热、虚实、燥湿等生理差异,但不致引起疾病。而这样差异往往影响了温病发病后的临床表现。时振声[8]全面研究了《内经》的热病理论,提出“人的体质不同,所患疾病不尽相同”,“同一种致病因素,可有不同的发病过程,即使是同一种传染病,也可因体质的不同,其发病出现轻或重的不同类型,因此体质因素是不可忽视的”等观点。何炎遷[9]以自己的临床治验得出了同是感染一种病邪,却因人之体质不同,发病之寒热虚实迥异的结论。余国俊[10]也引用张锡纯“盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热益甚,其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚”论证了这一观点。刘国强[11]认为各种温病的体质基础有一定的差别。如风温为“积劳伤阳卫疏”,暑温多有元气耗伤;湿温为脾虚湿停,春温为里热阴伤。另外,应燕鸿[12]认为外邪有“正邪”与“虚邪”之分。“正邪”致病的关键是正气不足,“虚邪”致病的关键是邪气盛,但也因正气强弱及邪气深入程度不同而表现有轻有重。刘仕昌[13]结合自己长期防治温病的实践,岭南地区人群中脾湿型、阳热型、气阴两虚型体质不同,发病类型有别。

1.3年龄与温病的发病

不同年龄患温病的特点不同,特别是老人、小儿易患温热性疾病,多数学者都以体质因素来解释。江红兵[3]认为小儿时期脏腑娇嫩,体属纯阳,体质与成人明显有别,故易感温邪为病。张剑英[14]探讨了叶天士《幼科要略》的学术思想,认为叶氏的儿科学术观点是小儿“脏腑柔弱易受邪,外感内伤皆化火”。裴业民[15]认为小儿“肤薄体怯,卫外不力”,“小儿阴,更虚于大人,阴虚者阳必扰”,故小儿较成年人易感受温病。对于老年人易感温邪为病,一部分学者认为是脏腑渐衰,肾阴不足所致,但未见具体论述。综上所述,不同年龄患温病的特点不同,实质上是不同年龄体质特点不同的缘故。

2体质因素与温病的传变

传统中医理论认为感邪后传与不传与正气强弱有很大关系,传变的规律也受正气强弱制约。严格地讲,“传”包括传与不传、病传趋向,“变”则代表病理性质的变化,但一般学者并未细分。对温病传变的规律,江红兵[3]认为温病传变发生与否及传变趋向如何,受病邪、治疗及体质三方面因素影响,而体质为主要因素。表现为体质对传变快慢与趋向及病变性质都有影响。如湿温病在短期内由湿热证变为一派阴伤证,正是由于患者“营阴素亏,木火素旺”的缘故。又如湿热之邪以热化与湿化的机理以薛生白“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”解释。黄攸立[5]也持相类观点,并在研究《温病条辨》的基础上提出:“在病邪性质与体质属性相对立时,病变的性质与病邪的性质不一致,

往往多与体质属性一致。”还举《温病条辨》中体质瘦燥之人感受湿热后,湿先从热化尽,成为热结中焦的小承气汤证主证。印会河[16]从体质与“传化”的角度指出:温热病卫气营血传化,湿热病三焦传化,伤寒病六经传化的一般规律,常因体质的原因而发生不同的变化,其转实转虚也无不受体质影响。体质虚弱,可出现“温邪直中于里,为气营之证;湿邪直入于里,为上吐下泻;燥邪直入于里,咳嗽无痰或吐白沫或大便干结”等几种情况。

另外,关于体质对温邪传变的影响,在小儿和老年患者身上表现得特别突出。刘国强[11]认为“小儿稚阴稚阳之体,正气未充,故罹患者最易引动肝风,逆传心包。老年人则因为肾精不足,阴气素耗,患温病后易转成危重证候。”黄攸立[5]持相同意见,并引用《温病条辨》中“小儿之阴,更虚于大人”,故“邪之来也,势如奔马,其传变也,

如掣电”,“一得暑温,不移时有过卫入营者”,发为“卒然痉厥”为证。盛增秀[17]提出“小儿外感热病,因其阴精未充,在病变过程中,易化火动风,出现神昏、抽搐、目睛上吊等症;另一方面,又因阳气未实,易致阳虚气脱而出现厥逆虚脱重症。老人病温,因其营卫枯涩,下元亏虚,正气不足以抗邪,病邪易于长驱直入,而致病情急骤变化。

3温病的辨治与体质分型

早在《内经》中就有阴阳二十五人的内容,虽不能直接指导临床,但已为我们提供了一个思路。历代温热病的著作中,有大量结合病人体质辨治的论述和验案,可惜失之于零散,不成体系。鉴于体质分型对辨证施治具有一定的指导意义,许多学者提出了自己的温病体质分型法。具体如下。

吕文亮[4]分为心火热质、肝木旺质、肺金燥质、脾土湿质、肾水寒质,但对辨治温病无针对性。王贵淼[18]认为《温病条辨》是按体质的寒热、体质的虚实、体质的燥湿、阴阳体质来论治的,目的是“使偏颇的寒热、虚实、燥湿、阴阳状态得以平衡”,并举了大量条文来证明。黄攸立[5]总结《温病条辨》,认为其中有七种体质类型,为气壮质、气虚质、阴虚质、阳虚质、瘦燥质、痰湿质、湿热质,治疗时必须结合体质而治。并列举了《温病条辨》中针对阴虚质、阳虚质、气虚质、痰湿质、湿热质之人患温病后,采用不同治法和方药为证。江红兵[19]阐述了阴虚质、阳虚质、痰湿质、瘀血质、阳盛质等类型体质有别,发病迥异,施治尤有区别之理。刘国强[11]初步归纳出阴虚、阳虚、气虚、痰湿、瘀血为温病五种主要体质类型,认为阴虚型较为常见,并说:“这些体质类型有不少并不是单独出现而常常是兼见的”,“这些体质类型,有些在平素可以表现出来,也有的平时并无明显症状,而要靠其受邪后机体的反应及疾病的传变情况进行分辨和判断。”除常规治疗外,要“谨察体质,先证而治”。黄煌[20]则总结叶天士经验,归纳了温热病常见体质有木火质、湿热质、肝郁质、阴虚质、阳虚质、脾弱质及各型辨体要点。还提出应从形体、病史、治疗史、饮食、起居、性情、年龄、天时、地理环境及家族史等10个方面来辨体质。认为辨体质有助于深入辨证,有助于掌握温病传变规律,有助于正确用药减少副作用,有助于设计摄生防病方案。

以上分型法都直接或间接来源于临床经验,相同之处多而差异之处少。但都不够成熟,有待进一步深入研究。

4在温病治疗中体质学说的运用

叶天士曾说过:“凡论病先论体质、形色、脉象,以病乃外加于身也”(《临证指南医案·呕吐门叶案》)。这种辨体施治的学术观点在多数临床温病家的著作和医案中都得到了体现。余国俊[21]总结张锡纯的治疗经验中有“体质虚弱者,外感亦可补”的思想。并举张氏麻黄汤加黄芪,麻黄汤加山药、北沙参;小青龙汤加人参以助汗;治寒湿药物中加熟地及白虎汤加减等为证。尤其是白虎汤的加减非常灵活,体现了因人而异的原则。王玉生[22]探讨了叶天士“先安未病”的学术思想,提出根据体质虚实,实者可先行泻法以“先安”,虚者要先行补法以“先安”。鞠少斌等[6]认为吴又可用药,处处体现了按体质论治的精神,并举吴氏对论下法及三甲散的加减运用为证。

现代临床也有大量事实表明治疗温病不能忽视体质因素。如黄良文等[23]1985年秋冬收治登革热30例。当年当地气候比较炎热干燥,不利于湿热病邪的产生,利于温热病邪的产生,而辨证属温热者19例,属湿热者11例。经仔细分析,这些湿热类病例,病程不长,发展变化较快,在有明显湿象时就出现发斑疹等营血分证候,没有病例发白pei,不同于一般湿热之邪所致的温病,询问病史,这些患者以往多有饮食不慎就出现纳呆或腹泻的情况。此次发病经治疗后,一般的证候消失,而湿象仍存在。综合以上情况分析,患湿温者乃素体脾失健运,水湿内停,再感温邪所致。何炎燊[9]辨治小儿麻疹喘咳,观察到近十年来生活条件改善后,小儿体质发生了变化,半数麻疹患儿发病前即“肌柔骨脆,气阴不足,一患麻疹,每易酿成重病”,治疗一改以前苦辛寒降,肃肺涤痰,清热解毒之法,而改用喻氏清燥救肺汤加沙参、川贝母,心衰时加五味子、安宫牛黄丸,皆转危为安。刘仕昌[13]根据岭南地区气候环境、饮食习惯等形成的温病多挟湿的体质特点,自拟茵苍苡仁汤治疗,经多年验证,有显著疗效。

5小结

综上所述,历代温病学家非常重视体质对温病的发生、传变及预后的影响,治疗温病时自觉运用了辨体施治的思想方法,但失之于零散。现代研究者多处于搜集、整理、归纳这一研究层次。少数学者在此基础上提出了各自温病体质分型法,但离建立成熟的温病临床体质类型的理论模型尚有很大的距离。笔者认为,今后的研究可结合现代科学,从温病医案统计分析、温病患者的中医体质特征及温病各种有效治疗的体质基础这三方面入手。建立完善的温病体质学理论,对预防、治疗温病有非常重要的意义。