肝胆湿热的转归与证治

肝胆湿热证在胆道系统的感染性疾病中较为多见,病邪重在气分,常用清热利湿、疏肝利胆的方剂治疗。但肝胆湿热的变化较大,随着病邪与正气的的力量对比,有不同的转归,治疗亦应有别。一般说正气抗邪有力,治疗得法,则湿去热清,邪在气分清解;若邪亢盛,湿热化火,则腐肉成脓;若邪亢正衰或治疗失误,病情将进一步加重,深入营血,出现危侯;若邪弱正衰,则湿热留滞,化燥伤阴,逐渐转为慢性而反复发作,久治不愈。常见的情况有:
一、湿热蕴毒,邪入心营:湿热化火而充斥三焦,蕴积成毒。火热深入营血,不仅血热妄行,且可腐浊血肉,熟腐称脓,蕴毒于肝胆。症见上腹剧痛,脘腹弦急而硬满,压痛拒按,壮热,烦渴呕恶,烦躁谵语,目身深黄或见斑疹动血,大便燥结,小便黄赤,舌质红绛,苔黄燥或光剥无苔,脉弦数。
治法:清热泻火,凉血解毒。 方用清营汤加减。
生地黄15g、 金银花30g、青连翘30g、虎杖30g、川黄连10g、 茵陈蒿15g、生大黄15g、酒黄芩10g、生栀子10g、川赤芍10g、元胡索10g、川楝子10g、玄明粉10g。水煎服。
二、湿热留滞,化燥伤阴:湿热久恋不去,邪从燥化,,耗灼阴液,肝阴受劫。湿热还可阻遏气机,使气不布津,津液不能上涵清窍。证见胁下隐痛,其痛悠悠不休,心烦身热或五心烦热,头晕目眩,耳鸣健忘,咽干口燥。舌红少苔或光剥少津,脉弦细。
治法:养阴润燥,柔肝利胆。 方药一贯煎。
生地黄10g、石斛10g、枸杞子10g、北沙参10g、麦门冬10g、何首乌10g、杭白芍10g、玫瑰花6g、全当归6g、炒佛手6g、酒黄芩10g、虎杖10g、生大黄6g、炙甘草6g。水煎服。
三、热郁耗气,湿困中土:湿热不尽,热可耗气,湿可困脾,或长期服用苦寒的清热利湿之品,均可使脾气受损,运化失司,胃气雍滞厚重,引起消化功能失调。证见面色萎黄不化,胁下胀痛,胸闷脘痞,不思饮食,纳少或食后腹胀,四肢倦怠,大便干结,小便淡黄。舌淡红苔腻边缘有齿痕。脉虚无力。
治法:补脾益气,淡渗利湿。 方药参苓白术散加减。
太子参15g、白茯苓15g、薏米仁15g、淮山药10g、炒白术10g、大腹皮10g、生大黄6g、炒佛手6g、虎杖10g、生山楂10g、白扁豆10g、石斛10g、茵陈蒿10g。
四、湿热阻络,淤血内停:湿热困阻脉络,留滞脏腑,阻刧气机,肝胆疏泄不利,久则阳气虚损,鼓动无力,血液运行不畅而停滞胁下。证见胁下刺痛,痛处固定,或牵涉肩背,少气懒言,面色无华。舌瑟紫暗或有瘀斑,脉细涩。
治法:补气益血,通经行滞。 方药柔肝利胆汤加减。
熟地黄10g、何首乌10g、枸杞子10g 炒白术10g、白茯苓10g、紫丹参10g、炒白芍10g、全当归15g、太子参10g、炙黄芪15g、生大黄6g、炒佛手6g、川赤芍10g、川郁金10g、茵陈蒿10g。
总之,在急性胆道感染中,肝胆湿热皆可化火,燔灼焚焰,积热成毒,腐蚀血肉,甚则阴液骤损,气血败乱而成厥,病机多属实证。治疗应以攻邪为主,当清热解毒,凉血清营,亦要固护津液,防止骤脱,慢性胆道感染系肝胆湿邪热伏,邪以燥化,灼损肝肾之阴,或气血受损,精血内耗,病机多数虚实夹杂。治疗应以攻补兼施,当养阴柔肝,培补气血,佐以疏肝利胆,行经通滞。胆道感染所致的肝胆实热大都由结石引起,胆汁均有雍滞,病变重在肝胆本身的疏泄失常。因此大黄、虎杖、茵陈等利胆药物在治疗中必不可少,但不宜过量,以免苦寒化燥伤阴,且应配合养阴之药,以致其燥。根据“轻可去实”之理,选用佛手、玫瑰花之类轻清药物,可疏肝而不伤肝,解郁而不破气,有利于治疗,患者亦感舒适。由此可见,治疗胆道感染所致的肝胆湿热证,必须注意到“阳常有余,阴常不足”这一病理,适当选用养阴柔肝的药物,以促进利胆排石之作用。