透过舌象观五脏:洞悉风语者的隐患

透过舌象观五脏:洞悉风语者的隐患

本文摘自《舌诊十讲》作者:张坚
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导读

不管是过去还是现在,总有一些这样的病人,他们来看中医时,初次面对医生什么都不说,先把手一伸,让你给他把脉,最多再让你看下舌头,然后就问你,医生我是什么问题?
有次在门诊碰到一个小伙子,我一摸他的脉(图21),脉象整体尚可,但是右寸脉独弱,非常明显(中医的寸口脉,左手寸关尺对应心肝肾,右手寸关尺对应肺脾肾),再一看舌头白白的(图22)。


图21​


图22​
我说:你这个是脾肺气虚啊!
小伙子立马反驳我:脾我不知道,但我的肺好得很,单位刚刚体检,查了肺,好得很,没问题。
中医讲脾肺气虚,不是指西医学的脾脏和肺脏发生了器质性疾病,所以去医院化验检查可能显示是正常的。但对于这个病人,你们除了看他的舌头之外,有没有注意到他鼻子和脸上满布了汗水?寒冷的冬天,作为一个年轻的小伙子,从一楼挂了号,爬上四楼的诊室,就满头大汗,你们说这是不是问题呢?他这就是中医讲的典型的动则汗出。
经常有人要我看看他的舌头,于是我就经常碰到这种情况:连脉都没摸到,就让我看舌头,然后问我他有什么问题。虽然我讲的内容大部分人都能表示信服,但少部分人会出现上面我举的那个脾肺两虚的情况。患者说的似乎没有错,他确实做了体检,肺是好的。但我说的也没错。
我们双方说的都没错,那问题出在哪里呢?
问题出在我们用的是不同的语言。小伙子说的是西医的器官肺,及肺的相关检查。我说的是中医的肺,及肺的相关功能。两者有巨大的联系,但是区别也是非常明显的,很多人不知道这点,容易混淆。
中医讲肺主皮毛,主气司呼吸,开窍于鼻。中医所讲的肺的功能有很多,除了西医学上肺器官的呼吸功能,还包括体表、鼻子等处的一系列症状。肺气虚的患者常常出现多汗、易感冒、嗅觉失灵、容易咳嗽气喘等。例如上面那位小伙子,动则汗出,有明显的自汗,这是肺气虚的表现。
类似情况还有很多,下面我结合舌诊实例给大家一一解说。


一、中医脾胃VS西医消化系统​
有个青年女性,舌头整体状况还好,最突出的问题是胃不好,经常嗳气,稍微吃多点,或食荤腥油腻就出现食管反流。这种情况我在独处藏奸专题中也写过,属于独凹者病,舌面上出现明显的一个凹坑(图23),那个位置对应脾胃。


图23​
图24中这个小伙子,舌头看上去也是有一个凹坑,舌边齿痕也很明显。他是一位列车司机,饮食不规律,肠胃久病,但是他跟上面那位患者情况就不大一样了,他不嗳气,也没有食管反流,他表现为吃下去食物不消化,不知饥饱,不觉得饿,吃多了胃容易胀。


图24​
图25这位患者,是一位中年大叔,他的舌面上有更明显的凹坑,坑很深。坑的深处似乎还看到了一点瘀斑,这也表示脾胃有病。这个病人还兼有瘀血的表现,比较符合中医认为的久病多虚、久病多瘀的特点。他跟前面两位胃病患者有共同点,也有不同点。共同点是他也不能多吃,一吃多就胀;不同点是他除了多食则胀之外,还容易拉肚子。


图25​
通过上面三个例子,你们有何感受?


图26​


图27​


图28​
图27、图28、图29中的三个人跟前面图23、图24、图25类似,都有消化道的症状,但是又不完全一样。第1例:患者有反流的症状,可能伴有贲门的松弛,舌上凹陷位置比较靠前。第2例:患者单纯的胃部症状比较明显,舌上凹陷的位置正好在脾胃分区的中间。第3例:患者既有胃部症状,还有肠道症状,舌上凹陷的位置比较靠后。


图29​
中医讲的脾胃与西医讲的消化系统不完全一样。中医认为的脾胃功能内容比较宽泛,基本上涵盖了西医的消化系统,比如食管、贲门、胃、脾脏、胰腺、十二指肠等器官的功能。此外,还包含西医其他系统的一些问题,比如脾主四肢、肌肉,就涉及西医运动系统的相关内容;脾胃气虚容易乏力、嗜卧、易感冒,实质涉及西医免疫系统的相关内容。中医的脾胃问题表现也不尽相同,有的表现以消化不良为主,有的表现以吸收低下为主,有的表现以胃肠动力障碍为主等。这些不同的表现,在舌象上表现为跟凹陷的位置分布有一定联系。


图30​
中医虽然没有胰腺这个脏腑,但是胰腺的功能基本被归属于脾胃。糖尿病在西医看来是与胰腺出了问题有关,糖尿病患者早期常会出现舌苔厚腻而白(图30),中医大夫会说脾虚湿胜比较明显,有些患者不懂中医,表示很不理解,会问“我是胰腺出了问题,但脾是好的,怎么说我是脾虚湿胜呢”。这个问题产生的根源就是现在西医科普在老百姓中做得比较透彻,一般人普遍了解一点,但是中医就不像西医那样被大多数人了解了,所以产生了很多这样的误会。中医所说的脏腑脾跟西医讲的器官脾不是一回事。


二、将军之官肝与中正之官胆VS肝脏、胆囊​
图31的舌图是一个小姑娘的,她平时总是发无名火,平时脾气暴躁,月经量少,周期不准伴有痛经。从图中可以看到,她舌边微微外凸,瘀斑瘀点明显。舌边主肝胆,我们认为她是肝经瘀血,郁而化火。如果这时跟姑娘说她有肝瘀血,她可能就会很困惑,明明刚体检的,肝功能好得很。
这也是因为中西医语言的混淆可能引起的误会。
中医认为肝藏血,主疏泄,女子以肝为先天,因而妇女的月经病多跟肝有关系,治疗也多从肝入手。中医认为肝的功能,涉及西医的下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴、内分泌系统以及肝胆器官的相关作用。两者之间有着密切的联系,但是又不完全一样。
图32的患者有月经病,月经总是推后,严重的时候,两三个月不来,舌两边瘀斑明显。经过治疗,虽然没有完全恢复,但是改善还是很明显的,如图33所示,瘀血已经消了很多。如果在舌上发现瘀斑瘀点,要考虑有血瘀情况,这个患者的瘀血又是在肝胆位置,所以治疗时要适当考虑选用入肝经、活肝血的药物。


图31​


图32​


图33​
嘿,你看,是不是变化很大。经过治疗,这个患者的月经病症状也相应改善很多。
中医的肝胆和西医的肝胆,有部分含义是重叠的,比如很常见的脂肪肝病变。


图34​
图34中是个中年男性,这个患者以失眠焦虑、脾气火爆为主要症状。他的舌边形状不规则,初看以为是齿痕,再细看看,其实是突出的肉丁。他每年的体检显示患有中重度脂肪肝。舌两边有突起,一般提示肝胆有可能存在器质性病变,最常见的就是肝脏脂肪病变。


图35​
图35中也是一个重度脂肪肝患者。


图36​
图35是个患有乙肝的妇女,经常情绪不好,睡眠不佳。舌两边的表现也比较明显。病毒性肝炎是导致肝细胞损伤的又一类重要原因,病久常表现为舌两边外凸。

小结: 西医讲的肝胆跟中医讲的肝胆不完全对应,但是中医讲的肝胆基本上涵盖了西医肝胆的功能。西医检查发现的肝胆器质性异常,一般在舌两边都会有所体现。不是所有的肝胆疾病舌两边都会形成凸起,但是后天有凸起形成一般表示肝胆有问题,而且病程较长。


三、君主之官心VS心脏​
图37与图38这两例都是典型的舌尖红,有很多红点点。两位患者均睡眠不好,夜梦较多,脾气急躁。这就是中医讲的典型的心火旺。


图37​


图38​
图39～图41这三例为舌尖红赤,患者多伴有睡眠问题,可能是入睡晚,也可能是睡眠质量差,寐浅梦多。本书的《现象还是本质》章节重点讲诉了这个问题,舌尖红与睡眠问题互为因果,切不可一味见到舌尖红就清心火。


图39​


图40​


图41​


图42​
五脏之一心的问题主要反应在舌尖,常见表现有两种:①舌尖红赤明显,在舌尖有少部分剥苔(图42);②舌尖有瘀斑瘀点。


图43​
图43中这位该患者四十来岁,平时有抽烟喝酒的不良习惯,形体偏胖,常有胸痛、胸闷,早搏明显。从图中可以看出,舌尖箭头所指处紫斑明显,这基本可以肯定是心脏血管问题。虽然很多冠心病患者早期不是以血瘀为主,或者很多心肌梗死患者的舌头看上去也可能不是紫的,很多早期是腻苔,腻苔是痰湿的主要表现之一,但是如果看到有瘀斑瘀点,那基本就是血运不好,血管堵塞的可能性比较大(图44)。
个人的一点思考:中医所讲的脏腑心包含了西医的脑的功能和西医的心脏的功能,前面《独处藏奸》章节论述了舌按照全息理论可以与人体做到一一对应,舌尖对应着脑。舌尖反映脑的问题可以理解,为什么舌尖也反映心的问题?我觉得是因为脑与心脏同样分布着非常细小但作用却很大的血管,常见的血管病变,譬如动脉硬化是一个全身性的疾病,一处有病变,则处处有病变,因而脑血管的问题一定程度上也反映了心血管的问题。


图44​
相同的原理也被男科的专科医生发现了,男科医生经常讲性功能是男性健康的风向标,尤其是心脑血管疾病的报警器。研究表明阳痿的发生常常比心脑血管疾病的发生早两三年。之所以会这样就是因为男性生殖器阴茎的供血血管更细,对于血管早期的病变更敏感(阴茎动脉内径1～2mm,冠状动脉内径3～4mm,颈动脉内径5～7mm)。
中医认为心主血脉、藏神、司君火,在液为汗。功能主要集中在两方面,一方面是西医讲的循环系统,即血液运行方面和心脏本身的一些疾患;还有一方面包括失眠啊、健忘,以及神志异常等,中医统称为“神”。尤其是这个神志异常,现代西医学认为是大脑出了问题,中医学其实是把西医学脑的这些功能划分到了心的所属里面,因而中医学的心其实是讲的西医学脑的部分功能和心脏实质器官的功能,两者有重叠,又有区别。中医西医对心的认识只是划分范畴的不同,并没有谁对谁错之分。有时候有些人觉得中医把神志的一些问题归属到心的范畴是很可笑的事,但是我接触的一些纯西医专科的医生反而不这么觉得。以前我在心胸外科学习,胸外科的西医专家提醒我观察,很多做了开胸换瓣膜手术的及心脏搭桥手术的病人,很容易出现两个症状:①大汗不止,动则汗浸全身;②刚做完手术的前几天,患者神志常不正常,有些都要用约束带绑在床上,不然就要打人毁物,还大喊大叫逢人就骂。再联系想想汗为心之液、心藏神这些功能,是不是觉得很有意思呢。


四、作强之官肾VS西医泌尿系统肾脏​


图45​
图45这个患者舌质苍白而老,他平素恶寒怕冷。这次就医主要是来看不育症的,该患者精液稀薄,精子活力差,性机能也比较差,是典型的阳虚患者。肾藏精主生殖,肾阳又叫元阳,能够温煦形体。肾阳不足,会出现畏寒肢冷,这与外感表证的恶寒是有区别的,表证恶寒是突然发生的体温升高并感到冷,而畏寒是一种长期存在的状态,患者总是比一般人要多穿点衣服。
图45患者先找了一位医生治疗,处方中用了大量的附子、细辛、肉桂,服用后舌头红了一段时间(图46),后来药一停,情况变得更差(图47)。故来我处求医。
图47这种苍白而淡的舌头,一般提示患者是气血虚,或者阳虚,一般要问问患者的怕冷情况,气血虚和阳虚均会有怕冷症状,但是阳虚患者更为明显。阳虚患者性机能一般也比较差,这也可作为参考。对于阳虚或者气血虚的患者我们一般采取补阳的方法。


图46​


图47​

小结: 《医学发明》在论述虚损治法时,有一段话写得很贴切:“气化精生,味和形长。无阴则阳无以化,当以味补肾真阴之虚……阴本既固,阳气自生,化成精髓。若相火阳精不足,宜用辛温之补;但与辛热之药不同,辛热药只能治寒甚之病,非补肾(阳)精。”这段话除了说明阴阳互根为用的道理之外,还说了补阳和温阳的区别应用。如有腰膝酸冷、性欲低下、遗精尿频、勃起功能不好、五更泄泻、舌淡胖苔白,脉沉弱等,辨证属于肾阳虚证者,多选用仙茅、淫羊藿、鹿茸、海狗肾、杜仲、巴戟天等补阳药,而少用附子、肉桂、细辛、干姜等温阳药。附子、肉桂、干姜之类,药性温没有明显滋补作用,我们称为温阳药,多用来治疗寒证,而不是虚证。因为虚证与寒证经常夹杂所以两者经常相伍为用,但是区别还是很明显的。
“少火生气,壮火食气”,辨证属于肾阳不足者,也不可以大剂量补阳药和温阳药一阵猛攻,要平和补阳,兼用填肾精的药,缓缓生气,这样才能持久。


图48​
图48这个小伙子是来看勃起功能障碍的。目前从临床来看,现代人患阳痿病,阳虚的很少,阴虚和肝郁的很多,所以切不可滥用壮阳药。但是如是碰到这种,舌质淡淡,属于典型的阳虚证,就真的需要壮阳药了。


图49​


图50​
对于图49、图50这类均质的淡白舌,医生基本可以大胆地选用壮阳药,但是温燥药物容易耗伤精血,而肾阳发挥作用必须以肾精作为物质基础,所以使用这类药物要配伍补精血的药物,不然容易火起锅干。临床常见部分阳痿病人,初用壮阳药显效明显,但是过不了多久药效又败下阵来,就是这个原因,没有兼顾到精血不足的情况。对于这类病人的治疗,既要锅下添火,又要锅中加水。尽量多选用既能温补肾阳,又能补益精血的药物,就是我们常说的血肉有情之品,比如鹿茸、紫河车、海马、海狗肾等。


图51​


图52​
图51、图52这种舌苔在男科和妇科是非常常见的,很多人舌头一伸,就能看到很明显的特征,舌根异常地堆积腻苔。腻苔主湿,多为下焦有湿的表现。现在人久坐办公室的特别多,缺乏运动,下焦盆底血液循环不畅,容易形成慢性炎症而积聚湿热。男科和妇科的慢性盆底炎症多有如此表现,湿邪在下焦的临床表现主要为:有坠胀感、分泌物与排泄物秽浊。


图53​


图54​


图55​


图56​
治疗后(图56)与治疗前比较(图55),舌根的厚腻舌苔褪去明显,临床症状亦随之显著改善。


图57​


图58​
老年人肾阳不足,常见畏寒怕冷,穿很多衣服,小便清长,夜尿频多。常出现图57这样典型的淡白阳虚的舌象。经典方缩泉丸和金匮肾气丸都是不错的选择,关键在于要缓缓地温补肾阳,也就是前面说的“少火生气”。用药思路在于抓住水液代谢过程中的几个重要脏腑:肺、脾、胃、肾、膀胱、三焦。着眼于肾与膀胱,重视肺脾胃的作用。图57的这位老爷子起初夜尿3～4次/晚,很影响睡眠。我给他拟了个方子:黄芪30g,炒白术10g,党参10g,升麻6g,柴胡6g,桔梗10g,山药30g,益智仁10g,乌药10g,陈皮10g,枳壳6g,炙甘草6g,粉萆薢10g。吃了半个月以后他夜里只需起夜1次,效果很好,舌头也红润许多(图58)。张锡纯说粉萆薢有固涩小便的作用,我自己的体会也确实如此,所以不管是夜尿多的还是尿频的,都会根据辨证加用粉萆薢。同时重视升提药物的选用,如升麻、柴胡、桔梗等。

小结: 中医讲的肾跟西医讲的肾区别还是比较大,中医说的肾虚,不是西医泌尿系统的那个肾脏虚,中医认为肾的功能主要包含性功能和生育功能等,涉及生殖系统中下丘脑-垂体-性腺轴及附属性腺的功能,以及西医讲的血液、免疫系统的一些功能,西医讲的泌尿系统肾的功能基本都归属在了中医讲的膀胱的功能里了。同时中医认为肾为先天之本,基本奠定了一个人身体状态的基调。如果把人比作一棵树的话,肾就是树的根,根的作用是巨大而广泛的。细节方面来看中医肾的功能涉及人身体的方方面面,比如大小便、耳朵眼睛、头发、脊柱、呼吸、水液代谢等。


五、为什么会产生这么多误会?​
我想之所以会产生这么多误会,根本原因在于清末、民国时候中国学者把西方医学传入中国,英文翻译成中文的时候犯下的错误。
中医也是有解剖的,从《黄帝内经》时代就有的,那时就形成了肝、心、脾、肺、肾五脏系统。早期命名的时候确实根据解剖部位,后期解剖学停滞不前,中医逐步变得抽象。形成了一套独特的理论系统指导临床用药。早期那些翻译西医学的学者非要把西医里的liver、heart、 spleen、 lung,kidney 翻译成肝、心、脾、肺、肾。若是当初翻译成:赫依、赫底、巴达干、希拉等,我想就不会产生现在这么多误解了。
什么是赫依、赫底、巴达干、希拉?这是民族医学蒙医里面的脏腑功能术语,对于同一个人体,中医有中医的认识和说法,西医有西医的说法,蒙医有蒙医的说法,回医有回医的说法,其实就是很多不同的人,对于同一个事物按照不同的分类方法表达出来的不同说法。没有对错之分,只是划分的方式、方法不同,看问题的角度不同而已。
中西医语言不通的事情不禁让人想到2002年由华裔导演吴宇森执导拍摄、尼古拉斯凯奇主演的一部好莱坞战争片《风语者》,这部电影讲述了第二次世界大战期间,日本人总能破译美军的电报密码,让美国人很苦恼,为了改变这种局面,美国人征召几百名印第安纳瓦霍族人入伍,因为他们的语言没有外族人能听懂,所以美国人把他们训练成专门的电报员,传递通讯信息,作为秘密武器,人称风语者。
你再看看如今的中医和西医,是不是也是这样的关系,古老的中医过去只有学中医的人懂,其他人都不懂。传统的中医大夫也不懂西医学的东西,但是当今接受了现代中西医双重教育的中医学子,既学习了晦涩难懂不为外人理解的传统中医学,也接受了现代西方医学研究的教育,他们肩负的责任之一就是把晦涩难懂的中医语言,转变为现代通俗易懂的语言,传递出去。因而我也称他们为:风语者。

小结:中医学有中医学的语言,西医学有西医学的语言,两者具有极其深厚的渊源,其实是对相同人体功能的不同表述方式。舌诊是中医学的特色诊断方法,舌诊得出的诊断,很多时候指的是中医学的脏腑病证,不要一味地生拉硬配西医学的诊断,虽然两者有时候是重叠一致的。