“乌梅丸”治湿热痢败案

2020-07-14 10:02 楼主

[乌梅丸]治“湿热痢”败案(赵明锐《经方发挥》)​
黄XX,女,67岁。虽然年高,但平素身体尚称健康。于二年来患下痢,断续发作,发作时日下10余次至20次,好转时也尚有三、五次。便下物为脓血掺杂,伴有腹满而痛,曾有过里急后重,现已不明显,以前胃纳尚可,近一个多月以来食欲大减,间有得食即吐,或食后五至十分钟即呕吐,喜热饮,饮也 不多,小便短赤,精神疲惫。脉沉而涩,舌质稍红,有白腻苔。据此脉证,诊断为湿热痢,病久伤却脾胃之阳,因之不能食而呕吐;湿热之邪未去,羁留于肠道,故便下脓血,属虚实寒热皆有之证,给以乌梅丸料二剂。

乌梅15克,细辛3克,干姜6克,黄连6克,当归6克,炮附子6克,蜀椒3克,桂枝6克,党参15克,黄柏10克,水煎服,日服一剂。

服药后,病情不但毫无改善,诸证反而有不同程度的增重,特别是腹胀满痛更为加剧,后改用它法治愈。
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2020-07-14 10:05 2楼

[乌梅丸]本为“蛔厥”所立,“又主久利”是其“拓展运用”。

蛔虫遇酸则静,遇苦则下,所以[乌梅丸]要用大剂量极酸的“醋渍乌梅”为君、极苦的黄连为臣,再配少量“辛热麻辣”的“附子、细辛、蜀椒”为佐,以使蛔虫中毒麻痹,随大便排出,实现其安蛔驱蛔之效。

当今中医临床上对[乌梅丸]的运用,很少看到有按原方比例投药的案例,大都是将黄连黄柏的用量大幅减少,而加大苦寒药比例的案例更是几乎没有。
不知道是现在医患都太怕虚寒了,还是《伤寒论》中的这种证候(寒热错杂证:热占七八分,寒仅两三分)在当今临床上已经极为罕见了。
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2020-07-14 10:33 3楼

按照汉制1两为15g、1斤为240g计算,《伤寒论》乌梅丸全方的实际重量如下:

乌梅三百个(干乌梅1000g) 细辛六两(90g) 干姜十两(150g) 黄连十六两(240g) 当归四两(60g) 附子六两(90g), 炮, 去皮 蜀椒四两(60g)出汗,桂枝去皮,六两(90g) 人参六两(90g) 黄柏六两(90g)

改为汤剂,按一两折1克的话,各药材的用量应为:
乌梅二十个(干乌梅67g)、细辛6g、干姜10g、黄连16g、当归4g、附子6g, 炮, 去皮、蜀椒4g,出汗、桂枝6g,去皮、人参6g、黄柏6g。

哪位老师见过按经方原始剂量比例应用乌梅丸的验案,期待分享一下,谢谢!
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2020-07-14 10:54 4楼
食已即吐为胃热,大黄甘草汤证,岂是伤了胃阳?
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2020-07-14 10:55 5楼
食已即吐为胃热,大黄甘草汤证,岂是伤了胃阳?
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2020-07-14 11:07 6楼
用白头翁黄连秦皮大黄甘草
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2020-07-14 12:00 7楼
刘军 说:
食已即吐为胃热,大黄甘草汤证,岂是伤了胃阳?
刘军 说:
用白头翁黄连秦皮大黄甘草

证候应该没有这么实,阻胃的热气和肠道的湿热虽重,但正气虚寒的一面已经显现。

患者得此较重的湿热痢疾,说明其饮食不节、湿热体质有些年头了。
那为何前些年不发病,而近两年才发病,近一月才加重出现呕吐纳减,是因其长期热盛耗气、湿重伤阳,以及随着年纪增长,阳气渐衰、运动渐少,而饮食习惯不易改变,使机体正邪平衡的状态被打破所致。

我想医者大幅改变了[乌梅丸]中寒热药物的比例是其不效的原因之一。
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2020-08-09 19:47 8楼
貌似这个人完全没有搞清楚乌梅丸的病机病因。。。方证很多时候很简便有效,但也有很多时候是瞎猫碰死耗子。
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2020-08-09 20:06 9楼
上热下寒本来就分两种,伤寒的上热下寒是下寒重于上热,也可以说是全身寒局部热。
本案正好是另一种,是上热重于下寒,也可以说是全身热局部寒,下寒只不过是经络堵塞导致的气血流通不畅,一般我称之为温病的上热下寒,此类病症临床甚多,且多被误治!用温热药之后反增上热,病势加剧!显然本案是属于这一种。
伤寒的上热下寒可以用乌梅丸,而温病的上热下寒需要分脏腑清上热通经络。
把温病诊断为伤寒的几乎是常态,古人说用伤寒方治温病不啻于抱薪救火,诚然!
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2020-08-09 21:10 10楼

以湿热为主要病机的泄泻,属于实证,当行气导滞,泻利湿热,通因通用。
“湿温(湿热)病泻以大便干为度,伤寒阳明燥实下以便稀为度”,排泄湿热,与其出路,邪去病才能好。

[乌梅丸]以“酸涩收敛”的“醋渍乌梅”为君,不利于导滞排邪,“苦降寒燥”的“黄连”为臣,不利于升阳行气。
如果再把黄连的用量改得很小,温热药的比例就会变大,就反而会加剧热邪内郁,对于湿热积滞为主的症候更不适宜了。
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2020-08-09 21:12 11楼

===个人对此案核心病机、失败原因、用药方向的分析思考===
​ 此案除了“肠道湿热”和“脾胃虚损”之外,还有两个突出的病机:“气滞湿阻”及“血瘀血虚”,因为患者里急后重虽然已不明显,但腹满而痛,纳减偶吐,脉沉而涩。

[乌梅丸]以酸敛的乌梅、苦降的黄连为主药,不利于祛风除湿、化瘀导滞,再加上赵师处方时大幅减少了清热燥湿药黄连的剂量,导致患者用药之后肠胃湿热和气滞血瘀加重,使诸证不减反增、腹胀满痛更剧。

该患者“腹胀满痛”的症状突出,湿热积滞瘀阻较重,我的治法和用药思路是:“袪风除湿、行气导滞、化瘀养正、清燥厚肠”。方选:[四逆散]合[驻车丸]加防风、木香、槟榔、三七粉:
柴胡6克、白芍6克、枳壳6克、炙甘草6克;黄连12克、干姜4克、当归6克、阿胶6克(烊化);防风9克、木香6克、槟榔6克、三七粉6克(分冲)。
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