仲景脉法【转】

一、仲景对脉的描述一共有以下几种:

(此处不须一一细看)脉动,脉浮,脉沉,脉细,脉大,脉微弱,脉沉而细,脉弦细,脉缓,脉阴阳俱紧,脉阴阳俱浮,脉阳浮而阴弱,脉浮紧,脉促,脉洪大,脉浮缓,脉微细,脉浮数,脉微,脉沉紧,脉沉微,脉阴阳俱停,脉迟浮弱,阳脉涩阴脉弦,脉当微厥,微数之脉,脉细数,脉微而沉,脉沉结,脉浮大,脉浮而动数,脉沉而紧,脉浮滑,寸脉微浮,脉浮虚而涩,脉浮滑,脉结代,脉迟,脉滑而疾,脉浮而迟,脉弦浮大,脉实,脉浮虚,脉缓浮弱,脉滑而数,脉弦细,脉微欲绝,脉不出,脉弦迟,脉细欲绝,脉沉而迟,脉乍紧,脉平。

二、试解

脉的沉浮:脉浮,脉沉,脉浮者候病在表,阳气、热上浮,往外,也有言虚热上浮的,但不管哪种情况都是阳气、热气向上向外浮。沉则相对之,另外,沉也主有水饮。比如,病在表,太阳证,但饮盛,所以脉沉。

脉的松紧:脉紧、脉缓;胡老说,拿根烟,烟管充实时为紧象,抽去部分烟丝则为缓象,候津液的是否丧失,脉缓者津液有失,紧则津液充实。紧脉与弦脉较难区别,譬如跳绳,绳子本身是紧的,摆放在地上或上下摆动时,绳子是有起伏的,此时则为脉紧不弦。一拉直,两端直长则是弦紧状了。如果绳子结不得好,松跨,也会出现脉缓弦的情况,较为少见。

脉的粗细:脉大,脉细,通常,脉细的意义是血少,其次提示有水饮。大则反之,多言血盛气实,特例脉大为劳,这种大,虽然脉大,血液却并不充沛。属虚阳外越,阴不敛阳。

脉的长短:脉促,脉仍浮,病仍在表的一种,收缩阵线,脉长变短。

脉的频度:迟数,迟者言寒,次言血虚。数则为热,不论是实热还是虚热。

脉的有力无力:脉弱、脉虚(弱+缓);按之是否反抗,按之愈深,抗之越力,则为有力脉,侯实证,反之若虽轻取有脉,重按则无力,或虽有力但力弱不相称,反减,则为无力脉,为虚证。

脉的起伏:脉弦,两端直长,如按琴弦,脉弦的对应脉有的说是脉弱,我不认为之。脉弦的意义首先是病邪结在少阳,其次有水饮。

综合脉

脉洪:脉大+滑+有力;多为阳明外热白虎汤证。

脉滑(如盘走珠):脉有力+顺畅,气血津液充实,行走滑利。多在阳明病中出现。为实证。孕妇脉象正常为滑,不过具体当有别。

三、尚不清楚的脉:

脉动、脉停、脉涩、脉厥、脉结、脉代、脉疾、脉乍紧。

四、仲景言脉时的文法:

脉沉而细=脉沉细+强调细

脉阴阳:指脉的上下,寸部为阳,尺部为阴,关部视情况,寸关尺为三部法,阴阳为两部法。有说法是轻取为阳,沉取为阴,不从。

脉微细:脉略微偏细,而不是脉又微弱又细。

脉微:脉细而弱;此仲景文法,不可不知。

五、总结:

诊脉察色,意义在于辨其阴阳虚实。仲景脉法独简,不搞脏腑对应,以上下(阴阳)候身之上下,以浮沉侯表里,以有力无力候其虚实,以紧缓候其津液,以大细候其营血。其余水饮、血瘀、食积各有所候,真寒假热,阳盛格阴之象也颇为复杂,不过,虽有却不多见,初学者掌握其要即可。

胡老有言,但凡讲脉无非是“不及”与“太过”,此言对我帮助甚大。

)、以脉之象来分阴阳:如浮、大、动、数、滑等太过、有余的血脉搏动之象属阳;沉、涩、弱、弦、微等不足、不及的血脉搏动之象属阴。如:对结脉、促脉的形容:“脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。脉阳盛则促,阴盛则结,此皆病脉。”
(2)、从脉势分阴阳:诊脉以浮沉取法分阴阳。如:“其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也。……其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也。”
(3)、从脉位分阴阳:如寸口脉法,诊脉部位分寸口、关上、尺中三处。“寸口脉微,名曰阳不足。”“尺脉弱,名曰阴不足。”除寸口脉法外,尚有趺阳脉法、少阴脉法、寸口趺阳脉法、趺阳少阴脉法、尺脉趺阳脉法等诊脉法。寸口脉位诊法是仲景脉法中最基本的诊脉法。
总之,仲景脉法是以阴阳为纲,综合采用各种脉法,尽可能辨别病在表、在里、在气、在荣、在上、在下、在脏、在腑等不同情况,辨证为主,辨病为辅,脉证并举,精辨病机,为治则之确立提供依据。
2、脉证并举
《伤寒论》以“辨**病脉证并治”、《金匮要略》以“**病脉证并治”的模式格局,将病因、症候、脉象和治法一一列举,互勘对比、互文相应,通过平脉知证,以证测脉的方式,辨识证候,令学者一目了然,可以精识病机,深究方规,达到张仲景在《伤寒杂病论》序中所言:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”的学习效果。
(1)平脉知证:即通过特定的脉象就能确定病症的方法。疾病的病机变化有一定的规律性,其证候表现相应也有规律可循,平脉知证,脉证合参,可以起到执简驭繁的作用,主要用于六经病主证的辨别及某些杂病的病因辨识。
如《伤寒论》六经病的主证辨别:
“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”
“伤寒三日,阳明脉大。”
“伤寒脉弦细,头痛发热,属少阳”
“伤寒浮而缓,手足自温者,系在太阴”
“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”
“伤寒脉微而厥,至七、八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥。”
如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》的病因辨识:
“脉浮而细滑,伤饮”
“脉弦数,有寒饮,冬夏难治。”
“脉沉而弦者,悬饮内痈。”
以上病候中,主脉与主证有其内在的联系,两者必须是由一定的病机所决定。当然也有脉证不符的情况,但可以从舌象、二便和其他诊疗方法帮助辨别。又如:
“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。”
“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”此类条文在《伤寒论》中比比皆时,仅提脉象以概病机,示人从脉象去领悟病机,有是脉必有是证。这种诊脉法脉证对应,可以直接确立治则,为选方择药提供非常简便的方法,又如:
“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”
“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”
平脉知证法还可以用于指导治疗、判断预后,如:可温、可补、可吐、可灸不可灸、可汗不可汗、可下不可下、可清不可清,以及辨传变、辨欲愈、辨生死等多方面。
(2)以证测脉法:即通过疾病的系列症状就能推测脉象的方法。有诸内必形诸于外,内外相应,特定的症状必有相应的脉象,以证测脉法可以帮助确诊及其病机的辨识。如:
“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”
“太阳病,或已发热、或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧,名曰伤寒。”
“风湿为病,脉阴阳俱紧。”
以证测脉法的运用,关键在于病、证、脉三者相对应,缺一不可,如影如响,丝丝入扣,有是证必有是脉。
仲景脉法最大的特点,即是平是脉辨是证,有是证断是病,脉证相符才定是方。平脉辨证,从脉知证,从证测脉,脉证合参,才能辩证无误,才能真正做到辨证论治。所以,方证对应是经方应用的基本原则。
二、仲景脉法的归类
仲景脉法的归类主要有两种:一为寸口脉法,二即趺阳脉法。
1、寸口脉法
寸口诊脉法源于《素问》,乃因“五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口”《五脏别论篇》,所谓“食气入胃,浊气归心,淫精于脉;脉气流经,经气归于肺;肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于腑;府精神明,留于四藏,气归于权衡;权衡以平,气口成寸,以决死生”《经脉别论》,意即五脏六腑精气的变化,都能从寸口的脉象上表现出来,可以判断疾病状态。其应用在《难经》经文中也有体现 ;在《伤寒论·平脉法第二》篇对此更有一段非常精辟的论述:“问曰:脉有三部,阴阳相乘,荣卫血气,在人体躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通。随时动作,效象形容。春弦秋浮,冬沉夏洪。察色观脉,大小不同,一时之间,变无经常。尺寸参差,或短或长,上下乘错,或存或亡。病辄改易,进退低昂,心迷意惑,动失纪纲。愿为具陈,令得分明。师曰:子之所问,道之根源。脉有三部,尺寸及关,荣卫流行,不失衡铨。肾沉心洪,肺浮肝弦,此自经常,不失铢分。出入升降,漏刻周旋,水下百刻,一周循环。当复寸口,虚实见焉,变化相乘,阴阳相干。风则浮虚,寒则牢坚,沉潜水滀,支饮急弦。动则为痛,数则热烦,设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,大过可怪,不及亦然。邪不空见,终必有奸,审察表里,三焦别焉。知其所舍,消息诊看,料度脏腑,独见若神。”由此可见,寸口脉法的寸、关、尺三部赅括了五脏六腑、上中下三焦的气机变化与病变信息。
伤寒学家、已故先师陈瑞春先生曾作统计,《伤寒论》关于脉诊的原文共有146条,约占全文的1/3强,脉法涉及到二十多种脉象及50多种兼脉,绝大多数都与寸口诊脉法的寸、关、尺三部相关。寸口脉法将寸、关、尺三部匹配于上、中、下三焦,上焦主胸膈以上,中焦主脘腹,下焦主脐以下,脉象类分只以阴阳别。《难经·十八难》另有三部九候匹配法:“脉有三部九候,各何主之?然。三部者,寸关尺也;九候者,浮中沉也。上部法天,主胸以上至头之有疾也。中部法人,主鬲以下至齐之有疾也。下部法地,主齐以下至足之有疾也。”现代经方大家胡希恕先生对仲景脉法作过相关分析,见附表:
太过脉(阳脉) 不及脉(阴脉)
名称 主 病 名称 主 病
浮 主表、主热亦主虚 沉 主里、主虚寒,亦主水饮
数 主热、但久病脉数多属虚损故亦主虚 迟 主寒、主虚,但里实极脉亦迟
实 主实,多属可攻之证 虚 主虚
动 主痛、主惊,惊则胸腹动悸,故亦主动 结 主虚、主淤血实证
促 主表,上实下虚多见,亦主结胸 代 主虚,久病见之难治
长 主实,禀赋厚者脉多长,不以病论 短 主虚,亡津血见之难治
大 主热、主实、主虚劳 细 主虚、血不足
弦 主痛、筋脉拘紧急,主实、水饮、津血虚 弱 主虚,主津血少、自汗、盗汗
紧 主实、主痛、主宿食,亦主水饮 缓 主津血少
滑 主实、主热、主邪盛 涩 主虚、血少
洪 主热盛,大热之证脉多洪 微 主气血俱虚
急 初病为邪盛,久病多凶 伏 主虚寒、水饮、里有所结
芤 主虚劳、血不足
革 主亡血、妇人漏下、男子失精

后世医家继承仲景脉法的精髓,将寸、关、尺三部分为左、右六位,即左寸、左关、左尺分别心(小肠)、肝(胆)、肾(命门),右寸、右关、右尺分别络属肺(大肠)、脾(胃)、肾(膀胱),结合三焦定位,以经脉络属的原理推知五脏六腑阴阳气血在身体各个部位的病理变化。笔者将此脉法称之为三部六位脉法。此法颇为实用,又简单易学,若运用得当,确能达到“ 持脉有道疑是仙” 的神奇。
2.趺阳脉法
趺阳脉法在仲景脉法也是一个重要内容,趺阳为足阳明胃脉,在足背冲阳穴处。脾胃为后天之本,在《伤寒论》始终强调“有胃气则生,无胃气则死 ”的道理,诊趺阳脉可以候知脾胃的气机变化及其证候表现。趺阳脉常见的脉象有13种,即浮、数、浮数、浮芤、浮涩、沉数、沉数滑、滑紧、微紧、紧树、微弦、伏、伏涩等,如《伤寒论·辨脉法第一》云:“趺阳脉浮而涩,少阴脉如经者,其病在脾,法当下之。何以知之?若浮大者,气实血虚也。今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也。以少阴脉弦而浮才见,此为调脉,故称如经也。其反滑而数者,故知当屎脓也。”“趺阳脉浮,浮则为虚,浮虚相抟,故令气噎,言胃气虚竭也。脉滑则为哕,此为医咎,责虚取实,守空迫血。脉浮,鼻中燥者,必衄也。”又:《金匮要略·服满寒疝宿食病脉证治第十》篇云:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。”等等。从经文中可以看书,趺阳脉不同的表现,直接反映了脾胃病变气机变化,或许是因为其应用仅限于脾胃病的运用,而寸口脉法又可部分替代,所以,后世善用该法的医家少之又少。
在仲景脉法中,尚有有关“积聚”的诊断脉诊法,尤其值得学习。其见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》:“诸积大法,脉来细而附骨者,乃积也,寸口,积在胸中;微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁,上关上,积在心下;微下关,积在少腹;尺中,积在气冲。脉出左,积在左;脉出右,积在右。脉两出,积在中央。各以其部处之。”该脉法条分缕析,其实用价值,非同一般,十分切合实际,如能掌握,自有仲景所说的“料度脏腑,独见若神”的神妙,脉法中提到的“脉来细而附骨”,笔者体会在指下的感觉当是弦细有力偏硬。
总之,仲景脉法,或一法独用,或数法并行,六经病脉各单纯,三部脉匀称,浮沉迟数易辨,但证循机转,所以脉象变化多端,必须时刻掌握;杂病脉多杂乱,一病有一病之脉,一脉有一脉之证,上下乖戾,内外有别,必须三部六位脉法综合运用,才能辨识。
三、仲景脉法应用
仲景脉法经晋代王叔和的《脉经》归纳总结而演绎推广,已历一年七百余年,善用者灿若群星,相关脉学的专著有一百四十多本,有28种脉法传承至今,即:浮、沉、迟、数、虚、实、大、细、长、短、弦、弱、紧、缓、滑、涩、洪、微、濡、牢、芤、革、散、伏、促、代。常言道:“熟读王叔和,不如临证多”。或许由于诊断技术发展的多样性,脉法的应用大有退化之虞,其应用倒成了一种时髦的形成上的点缀,现状实在令人忧心。近读中国中医药出版社出版的中医新课堂丛书,其中一部名《小说中医》,作者张大明,应说这是一本推广中医药文化的好书,但其中有关中医脉学的章节,其见解笔者实在不敢恭维,作者以《红楼梦》中“张太医论病细究原”为例,对中医脉诊以偏概全,肆意曲解,认为曹雪芹“他这段描写属于脱离生活实际的无源之水,无本之木,可谓是'满纸荒唐言’。”其实就是未能深究仲景脉法,不懂得寸口脉法中三部六位区分的真谛与特定价值。附《红楼梦·卷十金寡妇贪利权受辱,张太医论病细究源》中有关脉诊的内容如下:
“先生道:'看的尊夫人脉息:左寸沉数,左关沉伏;右寸细而无力,右关虚而无神。其左寸沉数者,乃心虚而生火;左关沉伏者,乃肝家气滞血亏。右寸细而无力者,乃肺经气分太虚;右关虚而无神者,乃脾土被肝木克制。心气虚而生火者,应现经期不调,夜间不寐。肝家血亏气滞者,应胁下痛胀,月信过期,心中发热。肺经气分太虚者,头目不时眩晕,寅卯间必然自汗,如坐舟中。脾土被肝木克制者,必定不思饮食,精神倦怠,四肢酸软。据我看这脉,当有这些症候才对。或以这个的为喜脉,则小弟不敢闻命矣。’旁边一个贴身伏侍的婆子道:'何尝不是这样呢真正先生说得对神,倒不用我们说的了……”
从仲景脉法的角度,去研读曹雪芹对中医脉法的描述,实际上一点也不神奇。现代医家中善用此法者,也不乏其人,如我们解读《蒲辅周医案》就能发现,蒲老前辈对脉象诊察非常细致,寸关尺三部一一品察,浮中沉九候,纤毫必分,这种脉诊方法,非常值得我辈学习效法。例如《蒲辅周医案》中中气不足案的描述:
“自诉过累后,小便不畅,本月发过数次。昨因疲劳而出现手发抖。脉两寸沉弱,左关弦大,右关迟,两尺大。因劳逸不当,所致中气不足,清阳下陷,治宜益中气,温脾阳,调心脏。”又如肺脾同病案:“咳嗽三年,吐白痰,早晨为重,大便溏三年,日行二次,食纳欠佳,食后脐周痛,口苦喜热饮。脉寸微,关弦滑,尺沉弱;舌正苔微黄腻。属中虚湿滞,脾肺同病,治宜温化。”
对脉法的学习除了 熟读经典,关键还在于“博涉知病,多诊识病”,多练多学多识,静心修行。现代人多心浮气躁,崇尚急功近利, “玻璃板中医”比比皆是,仿佛又回到了张仲景时代,“观今之医,不念思求经旨,以演其所知;各承家技,始终顺旧,省疾问病,务在口给;相对斯须,便处汤药;按寸不及尺,握手不及足;人迎、趺阳,三部不参;动数发息,不满五十;短期未知决诊,九候曾无仿佛;明堂厥庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣 ”(《伤寒杂病论序》)从事中医,就要有做铁杆中医的决心、恒心和毅力,用中医的秘密武器武装自己,尽可能做到每发必中,这秘密武器就是仲景脉法
兼脉是一种以上的脉象同时并见的脉象,它可以多至三种以上的综合,临床上由于病情的复杂性,兼脉是多于单脉的。对于兼脉首先是要在对单脉有了明确的认识,对单脉的性质,脉形、界限都非常清楚亦即掌握了可靠的指标、在指感技术方面确能掌握无误的条件下,才能对兼脉正确的认识和使用。

兼脉的出现是有条件的,某些性质相反的脉象不能形成兼脉,如浮与沉、迟与数、短与长、洪与细等等。在兼脉中亦存在相兼各脉的程度条件问题,它们虽然同时出现但所占比重不一定是等同的。另外某些脉象(具有复合因素的脉象)究其实它们不过是另立了名目的兼脉而已。古今诸家对单脉论述多而于兼脉论述就较少,在提至兼脉时一般是提出两脉相兼的主病问题而已。如浮数风热、沉迟里寒等等。兼脉尽管是在明确了单脉后易于了解掌握之事,但它亦有不少相互关系、程度区别、习惯称谓的合理性问题等等,兹分别论述如后。

兼脉形成的条件

不难看出脉学受祖国医学主导思想“阴阳”(二元论)的影响,因而脉象大都是对比而存在的。早于《内经》、仲景就有明确的脉分阴阳之说,如《内经》多处提到浮、沉、大、小、滑、涩,与分十二经,分六经,分人迎、寸口,分足、寸等等都是这种观念的反映,并具体到实践之中。仲景分阴阳的观点反映在辨脉法中认为浮、大、数、动、滑是阳脉,沉、涩、弱、弦、微是阴脉。伤寒脉紧中风脉缓亦是两两相对,到王叔和就更为具体了,二十四脉多是两两相对的,后世脉法诸书大致不出叔和的矩蠖。

由于若干脉象本身实际是兼脉的性质,在讨论兼脉的形成条件时只能先从单因素的脉象进行分析才能清楚。单因素的脉象之间性质相反的(一阴、一阳)不能相兼,如浮沉不能柑兼、迟数不能相兼,其他洪钿(大、小)、滑涩、长短亦是如此。此外有两个问题,一是不整脉亦即一节律不齐的脉的问题,从上一种方式看促、结、代三种不整脉是不能相兼的,但仲景在《伤寒论·太阳篇》有“伤寒脉结代心动悸者,炙甘草汤主之”之文是怎么回事呢?这是另外一种形式的兼脉与上一种不同,它不是同时两种脉合在一起而是先后交替出现。所以这类脉如相兼它们是与一般的兼脉不同的,也可以说一般的兼脉是在空间上而节律不齐的兼脉则是在时间上,一是脉象的力度问题,有力无力是脉象的基本因素亦是重要的因素,本来从《内经》起就将无力说成是软(轻、软、濡),但《脉经》以弱细无力为濡,此说一行就是有条件的无力而不能在任何情况下都表示无力了。而有力的条件则包括于弦、紧、实、牢等脉之中,尤其弦脉是主要的。因为典型的弦脉是要有张力阻力都要增高增强的条件的。所以复合因素的有力的脉象都有弦的内容,如实牢等。但在实践发展中叉确有弦而无力的脉,这是由干张力虽然增加,但阻力却低等情况所造成(与芤相合构成的革脉,就是这种性质的弦脉),所以用弦脉完全表示力度就不能在所有条件下和提法上适如其分了。故尔力度问题就能以有力无力来说明了。

以上浮、沉、迟、数、洪、细、滑、涩,长、短、有力、无力,这几组脉象或因素在组内两者是不能相兼的,无论是在它们各自单独出现或者复合在其他脉象中作为复合条件之一时都是如此(当然这些脉性质相同但程度不同的亦符台这个规律。如沉不能与浮并见伏当然亦不行、迟不能与数并见缓亦不行等等)。除此之外在临床上或理论上是都可能出现相兼情况的。特殊睁况是不整脉之间的相兼,是先后交替而不是同时并见。它们亦还可以与不整脉以外的符合上述条件的一种或几种脉并见构成兼脉。在上述条件下可以是两种脉相兼如浮数、芤数、细滑、沉迟、弦涩等,亦可以是三种脉相见如浮滑数、沉细滑、弦涩沉等等,亦可以是四种脉相兼如浮洪滑数,沉细缓滑,弦涩沉细等。由于往往有复合因素的脉象相兼于内,所以究其实兼脉的因素往往不止三四种而是更多。

临床上更多出现的是兼脉

单脉无疑对理解和掌握脉象是必要的亦是首要的,但临床上更多出现的是兼脉。由于病因病理病位病程体质等众多因素的影响,脉象所表达的信息是多种的,复杂的,故尔单脉的出现率远比兼脉为少。兼脉的出现机会以带有纲领性的脉象为基础者为多,例如浮沉迟数等:这是由于它们的因素条件单一又在辨证上代表了一个方面的缘故。以这些脉为基础再复合其他有关脉象就比较全面地反映诊病辨证的内容。例如在李时珍《濒湖脉学》上对浮脉就有:“有力表实,无力表虚,浮迟中风,浮数风热,浮紧风寒,浮缓风湿,浮虚伤暑,浮芤失血,浮洪虚热,浮散劳极。”沉脉有:“有力里实,无力里虚,沉迟痼冷,沉数内热,沉滑痰食,沉涩气郁,沉弱寒热,沉缓寒湿,沉紧冷痛口”迟脉有:“有力冷痛,无力虚寒,浮迟表寒,沉迟里寒。”数脉有:“有力实火,无力虚火,浮数表热,沉数里热,气口数实肺痈,数虚肺痿。”滑脉有:一“浮滑风痰,沉滑实痰,滑数痰火,滑短宿食。”紧脉有:“中恶浮紧,咳嗽沉紧皆主死。”缓脉有:“浮缓为风,沉缓为湿,缓大风虚,缓细湿痿,缓涩脾虚,缓细气虚。”弦脉有:“疟脉自弦,弦数多热:弦迟多寒,弦大主虚,弦细拘急,阳弦头痛,阴弦腹痛,单弦饮癖,双弦寒痼,若不食者木来克必难治。”结脉有:“浮结外有痈积,伏结内有积聚。”其他脉学书如《脉语》、《四言举要》等所举兼脉内容大致亦不过如此。这只不过列举一些主要的常见的脉象为主的两兼脉并不是很全面的,兼脉是在脉形、脉理并不排斥的条件下的排列组合,要一一列出是为数很多的,明白这个道理就是了。在讲到兼脉时不必一一列出来,列出来反面繁琐。重要的是一定要掌握准确单脉的指标才能明确是何脉与何脉相兼,如对单脉就不明确,那么在数脉相兼的情况下就更无从分辨亦认不出是何脉与何脉复合相兼了。

兼脉所反应的是两种以上脉象,它的性质亦是它们的“台”或是性质上的“加倍”,例如洪、数都主热,洪数相兼则主热更盛了,微脉弱脉都主虚,微弱相兼则主虚极等。或是两种性质的复合,如浮脉主表,数脉主热,浮数就是表热的脉了;沉脉主里,迟脉主寒,沉迟就是里寒了,三兼脉四兼脉等亦诸多如此。由于兼脉是临床上最常见和主要的,所以不能很好的掌握兼脉就等于在临床上不能掌握脉法和辨证诊病。


凡感冒、热性的咳嗽、肺热喘促,多见右寸弦滑或浮大滑数;肺痈胸痛发烧,常见右脉滑数;阴虚阳亢高血压头痛,寸脉常盛于尺部,这表明了上盛下虚的症候。

如果肺癌的患者,寸口脉特别沉,沉主里、主水,所以肺癌患者往往有胸水,而导致憋闷、气短、心慌等胸水压迫症状。

如果肺癌患者寸口脉特别洪大,洪大之脉多为热与气上冲于肺,所以患者往往没有胸水,而只有单纯的暴咳、干咳等症状。

总之,寸脉体现的病征为胸隔以上的问题,不是肺就是气管,不是气管就是心脏,不是心脏就是五官孔窍的疾病,可以再结合望诊具体问题具体分析。

关脉一般候中焦,包括肝胆和脾胃,现在大多数人的观点为:右关多候脾胃,左关候肝胆,可以这么应用,但这不是绝对的。

脾胃为后天之本,只要右关脉来和缓,则是脾胃不败,正气犹存,是有胃气;若右关脉气损伤,见弦紧为胃痛,兼滑为有饮邪,兼数为胃中有热,兼迟为寒,细弱无力常因脾虚胃弱所致,症多见脘胀便溏。

若关脉特别沉细,重按无力,往往患者脾胃不好,而脾胃不好则常有痰饮内停,而痰饮内停就可能造成水饮凌心的症状(如心慌、胸闷、气短、后背疼)。

临床上常见消化性溃疡之脉,多见右关脉气损伤,表明胃的实质有受损。

左关多候肝胆,肝主疏泄,易动风阳,亢则为害,故左关脉来和缓,是肝气调和;若左关弦大常见肝胆气滞,兼紧必痛,兼滑有痰,兼数则热,兼细则虚,风阳不潜。

总之,弦见左关,肝胆受邪,弦甚则病重,弦弱则病缓,故从弦脉气势的轻重,可判断病势发展与缓解。

前段时间我治疗了一位高血压患者,男,58岁,既往有心梗、脂肪肝病史,初诊症见:胸闷气短、急躁、乏力,右下肢麻木疼痛,便溏,口干,舌红少苔,脉弦滑有力。

当时我记得非常清楚,他的关脉非常旺,脾气比较急躁。我当时辨证为上热下寒证,给他开了个柴胡桂枝干姜汤合茯苓杏仁甘草汤加鸡血藤、木瓜。

患者吃完七付药后,我又给他摸脉,脉象明显缓和了,尤其是关脉,当时患者没开口,我就知道上次吃的药效果非常好。

患者诉胸闷、气短、急躁、乏力等症状确实明显好转,气色也好多了,血压也平稳了。

有些脉外表摸着挺弦滑有力的,但是稍微重按就中空了,这是什么原因呢?就是里虚。有的是津液虚,有的是胃气虚。但是津液虚是细脉,一般关脉中空都是胃气不足。

有时候虚热浮于外,往往呈现一派热象。这时若里边实了,就是脾胃之气恢复了,抵抗力强了,外边的浮热自然就消失了。

还有一些病人,关脉独旺,肝气特别盛,但稍微一重按就无力了,这些病人往往脾气比较大,肝气乘脾,导致不想吃东西。

尺脉一般侯下焦,男子尺脉常弱,女子常盛。

尺脉沉则为有水湿下注,若患者同时兼有舌苔白厚,则往往会有腿肿、腿沉、腰腿疼等症状;若舌苔薄,则患者仅有轻度的乏力、下肢沉等轻度水湿下注症状。

尺部若滑利,重按有力,女性往往在月经期,若不在月经期则多有妇科病、月经病等。

年龄在30~50岁左右的女性患者,若尺脉特别沉涩,有时又兼有关脉独旺,往往有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等疾病。

尺脉沉滑或弦大,可由膀胱湿热、淋浊便血所致。

二、“脉-证-方”辨证体系

脉与病证之间不是简单、机械的对应关系,依据“脉象”,采用对号入座的方式对病证做出判断,如果不在医理层面上去分析,认识脉象在辨证过程中的意义,拘泥于规律常法,易使脉诊陷入僵化的思维程式。

你看《伤寒论》里边,有的是有证、有脉,有的是有证、无脉,有的是有脉、无证。这个有证、无脉的需要你自己琢磨,这个脉象的表现肯定是不一样的。

比如《伤寒论》第255条:“腹满不减、减不足言,当下之,大承气汤主之。”这个是什么脉?他在前面写,阳明内热,阳明腑实,“痞满燥实坚”,脉大有力,脉坚而涩,脉坚而实,用大承气汤。

后边又写过“脉沉而细,脉沉在里”也可以用大承气汤。他没有给你说一定是什么脉,但前面他给你说规矩了,这个脉或许是“大而坚”,或许是“沉而小”。

你想三阴证用大承气汤,它的脉象能是脉洪大吗?

它是少阴病在表,然后迅速热化,津液枯竭,变为阳明病,它的脉一定是洪大的吗?

未必。他不一定是蒸蒸汗出,他正邪交争,在里边较劲,迅速热化,也许它是个沉细脉。

由这个道理可以推导《伤寒论》的六经辨证,比如:太阳病有桂枝汤证,阳明病也有桂枝汤证,少阳病也有桂枝汤证,太阴病也有桂枝汤证,甚至厥阴病也有桂枝汤证,还有“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”为什么呢?

仲景告诉你了一个大的法则,这个法则是什么,就是不管是什么病,不管是什么证,只要在这个证型的基础上出现了桂枝汤证,我就可以用桂枝汤,出现了柴胡剂的症状我就可以用柴胡剂嘛!那么,在厥阴病里面出现了太阳病的症状,就可以用太阳病的方子,这叫六经辨证,也就是中医的辨证论治!

因此,脉象是中医辨证的主要客观依据,但脉象跟证候一样,单一的比较少,多是复合脉,必须通过复杂的脉象判断疾病的病机,再由病机结合患者的具体症状,选择最佳的方药,有时必须四诊合参,了解病史,互相参证,综合分析。

三、临床十大常见症状脉诊

(一)心悸、胸闷、气短

心悸、胸闷、气短,这些部位都是在胸膈以上,所以寸脉对这些症状的判断非常重要。这些症状的寸脉的常见表现为沉或弦。

1.寸脉沉

寸脉沉,多是水饮为患。

《金匮要略》曰:“脉得诸沉,当责有水。”

“里水者,身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。”

“胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者,有留饮。”

水饮为患,泛滥于肌肤,凝结不散,营气运行不利以致脉沉。水饮内停上焦,水饮凌心可以出现心悸、心慌;水饮上冲胸胁,可见胸闷、气短。

所以临床上心悸、胸闷、气短等症可以通过寸脉沉来判断,有时患者自身可能并没有那种感觉,可能是有脉象无症状,可能是患者过分关注于某一个症状,而忽略了心悸、胸闷、气短等这些症状。

临床上通过寸脉沉可以判断水饮上冲心肺、胸胁导致心悸、胸闷、气短等症状,但还要参考其他部位的脉象,综合判断患者的病机,进而处方。寸脉沉常见有以下几种类型:

(1)关尺皆沉

关尺皆沉,考虑为水饮内停中焦或上焦,患者除了有心悸、胸闷、气短外,可能还有头晕、头沉,舌淡红,苔薄白等症,可能为苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤证。

若患者又有咳嗽、喘憋,考虑为悬饮,包括肺癌、结核以及心衰导致的胸水或心包积液,可以考虑合用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤。

(2)关尺皆沉滑数

关尺脉沉兼有滑数,考虑为水饮挟热,若患者又有口干渴,舌淡红苔白,可以与苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏或合上白虎汤。

若患者舌苔白厚腻,考虑为湿热弥漫三焦所致,除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外,还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状,以及腿沉、乏力,男子阴囊潮湿、女子带下量多,可以考虑与三仁汤加四妙散清利三焦湿热。

(3)关尺皆沉弦滑

关尺脉除了沉滑外,还有弦,说明有少阳之热或有气滞之象,若患者又有口干苦,大便调,考虑为少阳阳明合病挟饮,可以与小柴胡汤合苓桂术甘汤加生石膏。

若患者有头晕沉,可以合用泽泻汤。若患者大便偏稀,考虑为上热下寒之厥阴病,可与柴胡桂枝干姜汤。

(4)关脉独旺,尺脉沉

患者寸、尺皆沉,而关脉独旺,考虑为气郁不展、水湿相合证,患者除了心悸、胸闷、气短等症外,还有后背疼,情绪急躁易怒,可与逍遥散合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤。

若患者气短明显,又有喘憋证,可与橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤。

2.寸脉弦

弦脉多为气滞证,寸弦说明有上逆之气上冲心肺、胸膈,可出现心悸、胸闷、气短等症,且气郁日久易化火,火性上炎,亦可以出现上述症状。

寸脉弦常见有以下几种类型:

(1)关尺皆弦

三部脉皆弦,多有气滞、气郁证,反应在六经辨证上多考虑为少阳证。

临床上只要见到患者三部脉皆弦,无论患者有无口苦、咽干、目眩,均可以柴胡剂(如小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散)加减应用。

(2)关弦,尺弱

患者寸关弦滑,尺脉较弱,可见于中年妇女,患者往往有阵发性潮热、汗出、胸闷、心悸、气短等上实证,又有乏力、腿沉等下虚证,可与竹皮大丸。

《金匮要略·妇人产后病脉证并治》第9条:“妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。”若患者时有胸部隐痛或刺痛,可合上旋复花汤。

(三)腿沉、腿肿

腿沉、腿肿为下焦症状,对应脉诊部位为尺脉,临床上可以通过尺脉来判断患者有无腿沉、腿肿。

湿性趋下,腿沉、腿肿多为寒湿下注或湿热下注所致,故尺脉多表现为沉脉。

尺脉沉,并不一定都有腿沉、腿肿,这是可以看一下患者的舌质和舌苔,若舌质胖大或舌苔白厚,说明水湿之气较重,往往会有寒湿下注与腿上,出现腿沉、腿肿的症状。

临床上腿沉、腿肿的尺脉沉多表现为沉细和沉滑。

1.尺脉沉细

沉主里,里主水,细主不足,主血虚,故尺脉沉细多提示血虚水湿证。

该证多见于女性患者,除了有腿沉、腿肿外,患者往往还有带下量多、周身乏力、小腹时有隐痛、月经不调、痛经或月经期时小腹坠胀隐痛,舌淡红,苔白略腻,可用当归芍药散加减。

若关脉略弦,重按无力时,兼有食纳差或食后腹胀满时,多有气滞饮停证,可与四逆散和当归芍药散。

若患者情绪急躁易怒或易生气时,可用逍遥散合当归芍药散。

若患者腿沉时有酸痛时,可在辨证基础上加用一味鸡血藤养血柔筋。

尺脉沉细还多见于肾病患者,中医讲“察色按脉,先别阴阳”,有些肾病患者一看有眼皮肿,面色㿠白,再加上长期服用激素,体形偏胖,多有满月脸、水牛背,患者多有腿沉、腿肿,小便量少或小便频数,有些患者晨起眼皮还肿,这就是典型的里水证,可用越婢加术汤加减。

临床上对于这些类似“慢性肾病”的患者,舌苔厚或不厚均可应用此方。

《金匮要略·水气病脉证并治》第5条:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。”

此外,尺脉沉细,多主不足,不足在哪?在下焦。比如有些糖尿病和不孕症的患者,舌红少苔,腿沉、腿软,乏力,有时候还带点前列腺的症状,前阴处发凉,有时也有微恶寒的症状,就是容易怕冷,脉沉细,尤其是尺脉沉细无力,这时候可以用八味肾气丸。

这些症状在《金匮要略》里面没写那么清楚,主要有两个证,一个是“饮一斗,溲一斗”,一个是“女子转胞,妊娠病,小便不出来”,小便出不来或小便频数,用咱们的术语讲就是“阴阳两虚,膀胱气化无力”,就是在里位上的阴阳两虚,这个里位具体在哪?就是在下。

去年,我治疗了一个糖尿病患者,餐后血糖18点多,换了很多种降糖药都降不下来,用上胰岛素后高低不稳。他当时症见:舌红无苔、脉沉细无力、腰膝酸软、腿沉无力,我就用八味肾气丸加了一味生石膏,用上7付,血糖就下来了。

2.尺脉沉滑

沉主里,里主水,滑主热,水与热合而成湿热证,故尺脉沉滑多提示湿热下注证。

湿热下注导致的腿沉、腿肿,我在临床上常用四妙散加减。

若患者又有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状,也有腹胀满、大便偏稀等下焦症状,以及口干渴或口干不欲饮等上热症状,可以用柴胡桂枝干姜汤合四妙散。

若患者大便偏稀,胃脘怕凉,稍微饮凉或吃水果就会腹泻,口中和,可以用附子理中汤合四妙散。

湿热下注主要在下焦时,除有腿沉、腿肿、乏力外,往往还有小便不利包括尿频、尿急、尿痛以及灼热感,可用猪苓汤,常见于前列腺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系感染和泌尿系结石等疾病。

猪苓汤在《伤寒论》里面的脉象为脉浮,《伤寒论》第223条:“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。”

其实对于湿热下注的腿沉、腿肿的脉象不一定脉浮,恰恰多表现为尺脉沉滑,因为湿热都结到下焦了。

除了腿沉、腿肿外,往往还有黄厚苔或黄腻苔,有时候患者不一定口干,因里面有湿有热,口里多发黏。

湿热下注的大便往往是大便发黏,解的不痛快,所以直接清热利湿气。如果大便干燥,就是阳明腑实了,可以用猪苓汤加大黄。

值得注意的是,临床上对于湿热下注导致的腿沉、腿肿,有时候不一定口干渴,舌苔也不一定都是黄厚腻的,与寒湿下注所致的腿沉、腿肿鉴别点主要在尺脉的滑与不滑。

(四)腰痛

腰痛一症很少单独出现,往往兼有其他症状,可见于表证,也可见于里证。其脉象常有脉浮和脉沉两种表现。

1.脉浮

《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”

条文中的“体痛”包括“腰痛”,其脉象多表现为三部脉皆浮,若患者又有恶寒、发热,口中和,可与麻黄汤。

若患者腰背部疼痛,恶寒发热,可与葛根汤。

若患者脉浮紧,发热恶寒,口干,烦躁,腰背疼痛,可与大青龙汤。

若患者寸脉浮细,重按无力,寸脉沉,又有周身关节尤其是腰部酸痛,可以用麻杏苡甘汤。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻杏苡甘汤。”

生薏仁,味甘微寒,《神

脉沉主里,当责有水。腰痛部位相当于下焦部位,脉沉多表现为尺脉。若患者腰痛连带后背不舒,尺脉沉,这时亦可以用葛根汤加减。

《伤寒论》中葛根汤的条文有两条,第31条:“

还有地32条:“太阳与阳明合病者,必自下

但若患者体内有水饮,这时的脉象往往是沉脉,这时多为少

我辨证为少阴病,就用葛根汤加茯苓、苍术、附子;另外,患者大便偏干,我又加了一味大黄,用了2克,有大黄附子汤之意。因“久痛必入血”,取大黄“入血分通络”之功。

患者吃了7付药以后,腰痛消失若无,而且脉象也变浮了,大便也通畅了。

因此,临床上只要有腰部肌肉的发板、僵硬、酸痛不适,多可以考虑用葛根汤。葛根具有解肌及缓解筋脉拘急的作用,尤其有解项背强急的特点,故《神农本草经》中谓葛根治“诸痹”。

尺脉沉,寒湿之气下注,且聚

我前段时间治疗了一个腰痛的患者:杨某,女,25岁,腰痛,腰部怕凉,总感觉腰部像没穿

另外,后世的逍遥散也有肾着汤的底子,就是在肾着汤的基础上加了当归、白芍、柴胡、薄荷,若女性患者除了腰痛外,还有情志不畅、月经不调、乏力失眠等症,可以加用逍遥散。

经方是时方的根,有些时方就是根据经方演化来的,若经方理解好了,

现在很多人包括老百姓都知道,一提到“腰痛”,联想到“腰为肾之府”,就说是肾虚,往往吃金

临床上对于有舌苔白厚腻或黄腻苔

正常月经期的脉是

这时不能一味止血,还需要清热。若患者月经经常提前或淋漓不断,舌红苔少或薄,脉弦滑有力,多为热夹瘀血证,可用胶艾四物汤加生石膏治疗。

若患者尺脉沉细滑,带下量多,舌淡红,苔白腻或薄黄腻,多为血虚血瘀夹湿,可与当归芍药散加减。

若患者关脉略带弦象,多有气滞的表现,可加用四逆散或逍遥散。

(七)高血压

现代医学称血压为血液对血管壁的侧压力,中医的脉诊亦包括感知脉管的压力,所以中医脉诊在判断高血压方面具有重要的作用。

临床上根据高血压类型的不同,典型的脉象表现有两种,一为弦滑有力脉,二为沉紧脉。

1.脉弦有力

有些高血压患者,脉象表现为弦滑有力,多为实热证,要么是少阳证,要么是阳明病,要么是少阳阳明合病,要么是湿热内蕴证。

老年高血压患者,若患者脉象弦滑有力,或弦紧有力,多有动脉硬化病史,血压表现为高压高、低压低,脉压差比较大,根据中医“凭脉辨证”的治疗原则,应用柴胡剂是肯定没有错的。

这时患者可以没有口苦、咽干、目眩以及“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等少阳病的典型证,但还有根据患者的具体症状,给予相应的加减。

若患者舌苔白厚,口干渴明显,寸脉沉,且有胸闷、气短、头晕,大便调,可与小柴胡汤合苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤、白虎汤。

若患者舌质偏暗,或口唇发暗紫,可以合用桂枝茯苓丸。若患者有眼睛干涩,可在上方的基础上加用菊花,或用桑叶、冰片煎汤外洗眼睛。

若患者大便偏干,食纳少,食后心下痞硬,可用大柴胡汤加减。若患者口干渴明显,应用白虎汤疗效不显时,可以加大生石膏的用量至100克,或同时加用三黄泻心汤。

2.脉沉紧

脉沉主里,主寒饮、水湿,若患者脉沉紧,血压表现多为低压高,高压正常或略偏高,这类患者服用降压药效果往往不是很理想,时高时低。

若患者寸脉弦沉紧,临床表现有头晕、头沉,胸闷、气短,口中和,舌淡红,苔薄白或水滑,多为水饮上冲所致,可与苓桂术甘汤合泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤。

若患者同时又有关尺脉沉细,且有乏力腿沉腿肿,可加用四妙散。

若患者舌苔白厚腻,除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外,还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状,以及腿沉、乏力,等下焦症状,考虑为湿热弥漫三焦,可与三仁汤合苓桂术甘汤、四妙散清利三焦湿热。

若患者尺脉沉紧,重按无力,且大便偏稀,腿沉乏力,又有食纳少、胃脘胀满,口干渴或不渴,多考虑为上热下寒证,可与柴胡桂枝干姜汤。

若患者寸关脉弦紧,关尺沉紧,重按无力,且患者下肢疲乏无力,面色烘热,时有汗出,多为上盛下虚证,也就是咱们常说的“肝阳上亢证”,可用镇肝熄风汤加减。


在实际的临床当中很多外界因素是不能控制的,要结合实际情况和望闻问切四诊合参进行综合分析。赵文魁先生讲过“脉诊完全依赖医生指端的感觉灵敏度,因之要掌握切脉技术,除有经验的老师指导之外,还必须经常做切脉锻炼”因为对多种脉形要认真分辨并加以鉴别无误,不可模棱两可,模糊不清。

诊脉的定位:病人掌后高骨定关位,然后根据病人的身高、年龄、胖瘦和手臂的长短定位出寸和尺位,以关上近鱼际为寸,关下近尺泽为尺。如人高臂长,指下当散开一些,人矮臂短,指下当密。

赵文魁先生常讲“诊脉必须五十动以上才能诊出有病之脉。”《灵枢·根结篇》记载“持其脉口,数其至也,五十动而不一代者,五脏皆受气。”

诊脉当以测定浮、中、按、沉四部

我们都知道,一般的脉诊皆以浮、中、沉三部来定病位。赵文魁先生根据他的经验认为:诊脉定位应以浮、中、按、沉四部来分,这样能更好的定表、里,定功能与实质。浮以定表分,中以定偏里,按属里,沉则为极里(深层);也可以说浮脉主表,沉脉主里,中与按皆主半表半里。温病的卫气营血四个阶段也可以用浮、中、按、沉来划分。再如新病与久病,气病与血病,外感与内伤等,都可用浮、中、按、沉四部辨别清楚。

下面我们介绍一下四部脉的取法:

1.浮部:医生用指轻轻地按在病人皮肤之上。浮部取脉一般表示病机在表分,如伤寒病初期病在太阳为表,温病则为病在卫分为表,或在肺与皮毛。当然,浮只表示病在表位,想要全面了解病因病机,还要看兼脉的情况。如浮滑主风痰,浮数主风热等。若想进一步测虚实、寒热、表里、气血,或停痰、停饮、郁热、血瘀等,就必须检查其他兼脉,否则难以详细确诊病位与病机。

2.中部:中部的取脉方法,是从浮部加小力,诊于皮肤下。如浮部用三菽之力(菽,豆也),中部即是六菽之力。中部脉一般表示病在气分,或病在肌肉,或在胃。如伤寒病是标志邪从表入里,主胃,主阳明;温病则明显属气分;在一般杂病中,即广泛称它在肺胃之间。总之,凡脉来明显在“浮”与“中”部者,多主功能性疾病,属阳,属气分。

3.按部:医生切脉,从中部加重力量(九菽之力),按在肌肉部分为按部的取脉法。按部取脉一般反映在里之病,如伤寒病的太阴证,温病的营分证等,杂病反应肝、肌肉及筋膜之间的病变。凡病脉在按部出现,说明病已入里,主营分、主阴。

4.沉部:从按部加重力量(十二菽之力)向下切脉,按至筋骨。沉部一般表示病已深入,主下焦、主肾、主命门。如伤寒病的少阴证、厥阴证,少阴证以脉沉细为代表,而厥阴证多以沉弦脉为代表。在温病则表示入血分。在杂病中说明病延日久,邪已深入。

赵绍琴先生认为:根据他多年的体会,看脉不可简单机械,必须分清浮、中、按、沉四部。浮中两部反应功能方面的患疾。按沉两部才反应疾病实质的病变。所谓功能方面的病变,是指病在表位、浅层、气分阶段,如气郁不舒、土木不和、肝郁气滞、停痰、停饮、水停心下,胃肠功能方面的病变等。用疏调解郁等方法可治疗。所谓本质性病变,是指本质阳虚、命门火衰或阴虚阳亢等,或病在营分、血分,以及陈痰久郁阻于经络、症瘕积聚、肿瘤等一类疾病。另外久病邪深入于肝肾、下元久虚、慢性消耗性疾病,需要用滋补、培元等方法者,都可以认为是本质性病变。