临证心得——痢疾

概念:

痢疾是因外感时行疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。

病因病机:

1.时邪疫毒时邪,主要指感受暑湿热之邪,痢疾多发于夏秋之交,气候正值热郁湿蒸之际,湿热之邪内侵人体,蕴于肠腑,乃是本病发生的重要因素。即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气,故称之疠气。疫毒的传播,与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒,混杂伤人,造成痢疾流行。

2.饮食不节一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果,损伤脾胃;二是指食用馊腐不洁的食物,疫邪病毒从口而人,积滞腐败于肠间,发为痢疾。痢疾为病,发于夏秋之交,这个季节暑、湿、热三气交蒸,互结而侵袭人体,加之饮食不节和不洁,邪从口人,滞于脾胃,积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热(或寒)、毒、食等,湿热疫毒之邪为多,寒湿之邪较少。

由于感邪有湿热、寒湿之异,体质有阴阳盛衰之不同,治疗有正确与否,故临床表现各有差异。病邪以湿热为主,或为阳盛之体受邪,邪从热化则为湿热痢。病邪因疫毒太盛,则为疫毒痢。病邪以寒湿为主,或阳虚之体受邪,邪从寒化则为寒湿痢。热伤阴,寒伤阳,下痢脓血必耗伤正气。寒湿痢日久伤阳,或过用寒凉药物,或阳虚之体再感寒湿之邪,则病虚寒痢。湿热痢日久伤阴,或素体阴虚再感湿热之邪,则病阴虚痢。或体质素虚,或治疗不彻底,或收涩过早,致正虚邪恋,虚实互见,寒热错杂,使病情迁延难愈,为时发时止的休息痢。若影响胃失和降而不能进食,则为噤口痢。

临床表现:

痢疾以腹痛腹泻、里急后重,便下赤白脓血为主要表现,但临床症状轻重差异较大。轻者,腹痛不著,里急后重不明显,大便每日次数在10次以下,或被误诊为泄泻;重者,腹痛、里急后重均甚,下痢次数频繁,甚至在未出现泻痢之前即有高热;、神疲、面青、肢冷以至昏迷惊厥。多数发病较急,急性起病者,以发热伴呕吐开始,继而阵发性腹痛、腹泻,里急后重,下痢赤白粘冻或脓血。也有缓慢发病者,缓慢发病则发热不甚或无发热,只有腹痛、里急后重,下痢赤白粘冻或脓血的主症,下痢的次数与量均少于急性发病者。急性发病者,病程较短,一般在2周左右;缓慢发病者,病程较长,多数迁延难愈,甚至病程可达数月、数年之久。痢疾可散在发生,也可在同一地区形成流行。

要点:

1,辨实痢、虚痢。一般说来,起病急骤,病程短者属实;起病缓慢,病程长者多虚。形体强壮,脉滑实有力者属实;形体薄弱,脉虚弱无力者属虚。腹痛胀满,痛而拒按,痛时窘迫欲便,便后里急后重暂时减轻者为实;腹痛绵绵,痛而喜按,便后里急后重不减,坠胀甚者为虚。
2.识寒痢、热痢痢下脓血鲜红,或赤多白少者属热;痢下白色粘冻涕状,或赤少白多者属寒。痢下粘稠臭秽者属热;痢下清稀而不甚臭秽者属寒。身热面赤,口渴喜饮者属热;面白肢冷形寒,口和不渴者属寒。舌红苔黄腻,脉滑数者属热;舌淡苔白,脉沉细者属寒。

各种痢疾的治疗:

1湿热痢疾

症状:腹痛阵阵,痛而拒按,便后腹痛暂缓,痢下赤白脓血,粘稠如胶冻,腥臭,肛门灼热,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。
治法:清肠化湿,解毒,调气行血。
方药:黄芩、黄连、大黄、槟榔、木香、槟榔、当归、芍药、甘草、肉桂
水4碗煮取1碗,第二遍水2碗煮取1碗,两煎药液拌匀,日分2服

2疫毒痢疾

症状:发病急骤,腹痛剧烈,里急后重频繁,痢下鲜紫脓血,呕吐频繁,寒战壮热,头痛烦躁,精神极其痿靡,甚至四肢厥冷,神志昏蒙,或神昏不清,惊厥抽搐,瞳仁大小不等,舌质红绛,苔黄腻或燥,脉滑数或微细欲绝。
治法:清热凉血,解毒清肠。通窍醒神,息风止痉
方药:白头翁、黄柏、黄连、黄芩、秦皮。紫雪丹
水第一遍4碗煮取1碗,第二遍3碗煮取1碗,日分2服

按语:此证在于区别神志及抽搐的有无。如有,先用紫雪丹醒神开窍,息风止痉。清醒以后再用汤药

3寒湿痢疾

症状:腹痛拘急,痢下赤白粘冻,白多赤少,或纯为白冻,里急后重,脘胀腹满,头身困重,舌苔白腻,脉濡缓。
治法:温中燥湿,调气和血。
方药:广藿香、苍术、厚朴、法半夏、广陈皮、木香、枳实、肉桂、干姜、芍药、当归。
水第一遍6碗煮取3碗,第一遍2碗煮取1碗,两煎药液拌匀,日分3服

4虚寒痢疾

症状:久痢缠绵不已,痢下赤白清稀或白色粘冻,无腥臭,甚则滑脱不禁,腹部隐痛,喜按喜温,肛门坠胀,或虚坐努责,便后更甚,食少神疲,形寒畏冷,四肢不温,腰膝酸软,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。
治法:温补脾肾,收涩固脱。
方药:红参、白术、粳米、干姜、肉桂、当归、芍药、木香、赤石脂、诃子、煨肉豆蔻
水第一遍6碗煮取2碗。第二遍2碗煮取1碗,两煎药液拌匀,日分3服

5休息痢疾

症状:下痢时发时止,日久难愈,常因饮食不当、感受外邪或劳累而诱发。发作时,大便次数增多,便中带有赤白粘冻,腹痛,里急后重,症状一般不及初痢、暴痢程度重。休止时,常有腹胀食少,倦怠怯冷,舌质淡苔腻,脉濡软或虚数。
治法:温中清肠,佐以调气化滞。
方药:人参、白术、干姜、甘草、黄连
水第一遍6碗煮取2碗。第二遍2碗煮取1碗,两煎药液拌匀,日分3服

按语:痢疾的治疗,除了要治疗彻底外,务必使邪尽外。更重要的是忌口,有些人为什么老是容易复发,其实就是没有忌口。所以治疗痢疾,除了正确的治疗外,还有一样就忌口了。而忌口的项目一般有:油腻(如五花肉,猪脚,卤味等)、甜(糖果、巧克力、蛋糕等)、粘(带有粘性的食物,如粽子,月饼、年糕、榴莲等)、冷(冰棍、雪糕、冷饮等)、辛辣之类食物, 动物乳类及其制品(包括动物的鲜奶,奶粉,奶酪等),腐败变质及不良气味(腐乳、臭豆腐等)的食品都应当忌食


笔者写于广东揭阳