《尚论后篇》对温病学发展的贡献

《尚论后篇》是清初医家喻嘉言研究《伤寒论》的名著之一。书中对《伤寒论》关于温病的论述内容进行了深入探讨,这种探讨既包含了对先贤伏气理论的继承发扬,又反映了明末清初温病大流行的实际情况,体现了作者从医疗实践出发去寻求理论上的发展的态度。

1《尚论后篇》是伏气学说的重要著作

自《伤寒论》诞生后,就有“外感宗仲景”之说,就是以伤寒法通治外感病。然而喻氏在自己的医疗实践中却感到温病比伤寒更重要。《尚论后篇卷一·尚论春三月温症之大意》说:“触冒寒邪之病少,感发温气之病多。寒病之伤人十之三,温病之伤人十之七。”为了解决医疗实践中的问题,他在《内经》中有关温病理论的指导下,发掘整理《伤寒论》中论述温病的内容,大大丰富了伏气温病学说。

喻氏在书中归纳温病的成因有三,其一为“冬伤于寒,春必病温”;其二为“冬不藏精,春必病温”;其三为“冬既伤于寒,冬又不藏精,至春月两邪同发”。这就是著名的温病三纲鼎立学说。在病机方面,冬伤于寒者,其寒邪藏伏于肌肤,其发病时从阳明开始,由阳明而达太阳。冬不藏精者,寒邪伏藏于少阴,其发病时从少阴开始。由此喻氏将温病的表现大体分为三种类型。冬伤于寒所致者表现为实证,初起即“有大热而全不恶寒者”,“有略恶寒而即发热者”,“少有不渴者”,“谵语、发斑、衄血、蓄血,发黄等热证,每每兼见”;冬不藏精所致者表现为虚证,“始发之时多兼微寒”,“其发热也,皆从骨内郁蒸而出,皮间未热而耳轮上下已发热矣”,“骨髓之间自觉极热,而扪之反不烙手”,“脉沉、身重、嗜卧、倦语”;而冬不藏精,又伤于寒而致者,则表现为虚实夹杂的症状。喻氏认为,温病治则“比之伤寒大有不同”,“法当治里为主,而解肌兼之”,必须发表时,也主张辛凉解表,“凡发表不远热之法,适增温病之困厄耳”。并认为下法是温病祛邪的主要治法,对后世温病“下不厌早”的治法的形成有所启示。并且他十分推崇津液在温病学中的重要地位,“祗虑热邪久踞,阳明胃中津液先伤,故当汗而惟恐过汗,反重伤其津液,当下而惟恐不急下,以存其津液也。”在具体治法上,喻氏亦有独到的经验总结。对实证,因郁热在里,邪多深隐,往往有“发表三、五日而外证不除”,汗出而热愈炽;有“攻里三、五次而证不除”,热渴烦满弥甚者。通过反复清、攻方能获愈,其目的是祛邪以顾阴。“病温之人,邪退而阴气犹存一线者,方可能生。”对于虚证,由于邪伏少阴,喻氏认为应该“始先用药深入肾中,领邪外出,则重者轻而轻者即愈矣。”具体是用“附子、细辛以匡麻黄,为温经散邪。”同时关注阴虚之象,“倍加阴药以辅之,如芍药、地黄、猪胆汁之类。”对虚实夹杂者,“果其阴盛阳微,即以温为主,果其阳盛阴微,即以下为主;果其阴阳错杂,温下两有所碍,则参伍以调其偏胜为主也。”

由上可知,喻嘉言对温病的病因、病机、症状、治则、治法作了详尽的论述,理论完备,对临床指导作用强。现在看来,他所说的温病主要是伏气温病。

2伏气学说孕育了温病学派

喻嘉言对伏气学说作出了很大贡献,而伏气学说孕育了温病学派。由此可以看出《尚论后篇》在温病学派形成过程中占有重要地位。

关于温病的记载最早见于《素问·生气通天论》“冬伤于寒,春必病温。”《伤寒论》则有进一步论述:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。但这些论述远远不如该书对伤寒的论述那样丰富系统,以致后世许多医家认为用伤寒法完全可以治疗温病,不必另起炉灶,这样就束缚了温病学的发展,也注定了温病学的发展必须以突破此种束缚为前提,而这种突破正是由伏气学说的提出来实现的。晋代王叔和在《伤寒例》中说:“中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春病为温病。”他强调了两者病机的不同,也就在一定程度上为温病学的发展争得了一席之地。后世一些医家沿着这个思路不断努力,喻嘉言就是其中有代表性的医家。如上所述,他从病因、病机、临床表现、治则、治法、方药各方面为伏气温病建立了较为完整的体系。

然而伏气温病学说的代表人物没有在病因上与伤寒进行区分,温病只能处在作为伤寒的一个分支的地位。但是他们毕竟形成了温病的雏形。一旦有医家使之从病因上脱离了伤寒,它就犹如胎儿从母腹中产出,形成独立的个体而迅速成长为新感温病学说。这样看来,说伏气温病是新感温病说的铺路石,也不为太过。新感温病代表人物吴瑭说:“宋元以来诸名家,皆不知温病伤寒之辨”,但“论温病之最详者,莫过张景岳、吴又可、喻嘉言三家。”《温病条辨》汪按:“喻氏天资超卓,学力精锐,在此道诚为独辟榛芜,深窥舕奥。”书中引用了“喻氏清燥救肺汤”并专立了“秋燥”一章,说明了新感温病派医家对喻氏伏气温病说持批判地吸收的态度。

当前,尽管新感温病说已成为温病学派的主流。然而喻氏等人提出的伏气温病说仍有存在的必要。现代医学中的流脑、乙脑以及急性白血病等可参照温病来治疗的疾病,其发病并不按照“卫气营血”规律传变,而是起病急骤,很快就出现高热、神昏、皮疹、出血、惊厥等一系列里热炽盛,热入营血的表现。相比之下,伏气温病说更能与之吻合。

3温肾助阳丰富了温病治法

由喻氏的温病三纲论可知,“冬不藏精,春必病温”,邪伏少阴是其重要观点。这对于王叔和“邪伏肌骨”的观点是一个创新。邪重阳虚,不能鼓邪外出,用麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草汤领邪外出,更是其十分突出而有争议的治疗方法。不少医家简单地认为“热者寒之”,用大辛大温来治疗温病,是犯低级错误。喻氏自知此论必然曲高和寡,难以被接受,故云:“在里之邪,欲其透于表,则非颛经之药不可。故取附子细辛以匡麻黄,为温经散邪千古不易之正法,奈何后人全不知用!明明见脉沉身重,嗜卧倦语之证,即知为风温,又知为冬不藏精,尚且漫用三阳经之表药,屡表不应,十中不能活一,复诿之伤寒偏死肾虚人。是则是矣,但不知果行温经散邪而死耶?抑未行温经散邪人死也。”可见喻氏运用本法的道理归纳起来有二:首先是他对病机的看法,此时为邪伏少阴,损伤肾阳,虽然温病伤阴为多,但阴损及阳,肾阳损伤更为重证;其次是从临床实践出发,“明明见脉沉身重,嗜卧倦语之证,”怎么能再拘泥于温病不能用热药的说法呢?从现代中医临床来看,急性传染病及感染性疾病中,严重阶段会出现血压下降,四肢逆冷、脉微欲绝、神衰尿少等情况,与喻氏的描述是吻合的,从喻氏的治法中应当可以得到借鉴。清末医家柳宝诒在《温热逢源》中十分赞成喻氏观点,认为阳虚伏邪内陷者最为严重,赞赏喻氏上述治法,并在他自己医案中采用该法化裁,以参附扶正,黄芩、大黄泄热,使患者转危为安。众所周知,叶氏温病学派对温病伤阴论述精详,清热养阴为其所长,而对喻氏温肾助阳之论颇有微词。其实喻氏之论他丰富了温病的治法,正是叶氏所缺。

有些医家认为是喻氏的温病三纲说从伤寒三纲说硬套而来,“强为区画,辞愈烦而理愈晦矣。”(《医学读书记》)从临床实践看,三纲说的意义主要在于将温病区分为实证、虚证、虚实夹杂三类,这对临床是有一定指导意义的。至于他在《内经》理论指导下,借鉴伤寒三纲说,对临床症状作审证求因,推理产生了温病三纲,这种研究方法,实际上也是许多中医学派得以发展的常用方法。

所以,笔者认为《尚论后篇》促进了温病学说的发展,应该在温病学的发展中占有重要的地位。