附片事件转载

大学毕业的第二年,在九江市第一人民医院中医科工作,一位老病人带来了一位患者,病人长期饲养奶牛,住在长江边的白水湖,房子简陋,湿气寒气很重,奶牛就在长江岸边放养,一大清早便去各家各户送奶。
病人全身多关节疼痛,失眠,畏寒怕冷,头疼,苔白,脉弱偏滑,用什么处方现在不记得了,但是第一次用了20g附片,患者症状稍好转,复诊时我又开了原方,附片加到了30g,患者当天服药没有什么改变,第二天早上打电话给我,早上送奶,昏倒在别人家门口,上吐下泻,发现她的人已经打了120,但是她清醒以后,不愿意上车,便在别人的帮助下回了家。
病人刚刚躺到床上,便打电话给我,我立马嘱咐病人煮绿豆水,不停饮用。我大约一小时到了她家,带了金银花露一箱,附子性温,书中记载绿豆解附子毒,附子大温之药,金银花是大凉之药,再者金银花露方便服用,我就用来帮助中和附片之毒,绿豆金银花露下去,病人逐渐好转,我守在她家几个小时,看她慢慢好转,心里的石头就落下了。

第二天,她到医院找我,之前生病的全部症状消失,也就是说病也好了。我们后来成为很好的朋友,她总是介绍病人找我看。其实我很感谢她对我的信任,要是当初她上了120,诊断肯定是附片中毒,费用不说,我的医生执业生涯也就到头了(西医认为是药物中毒)。后来看李可老中医的书,发现这个叫“瞑眩”,相当服药后身体里邪正抗争,是正常的正胜邪出的过程,后来和曹义斌主任讨论此案,他也是同样的观点,重病久病必须用非常之法,可是过程还是惊心动魄!
后来,我的一位校友,也是很不错的中医,那时她大学毕业也不久,大概在我治疗这个病人之后的一年。她在亲朋好友、邻里间认可度很高,有什么病都找她看。那次是她的邻居,具体什么病我已经不记得了,用了大剂量的附片,用量应该是远远超过了药典规定的用量,病人出现反应后,她打电话给我让我一起去看看,我赶过去,一看病人躺在床上,全身麻木,不能自主移动,胸闷心慌,头昏乏力。因为之前处理过,有点经验,就嘱咐她煮一大锅绿豆汤,没多久,病人也没事了。
回想起来,我们刚刚出道,碰到重病久病疑难的患者,总是想方设法,想为病人解决问题,一方面是作为一名医生的荣誉感,另一方面是像证明自己是一个优秀的医生。那么在诊断为阳气亏虚的情况下,重用附片,总是有意想不到的疗效,可是风险很大,这也是李可先生为什么在用附片抢救急危重病人时要找当地公安局长签字的原因。但是运用得当效果非常好,这也是为什么卢崇汉老师因擅长使用姜附桂成为一代火神大家(火神派,中医一个非常重要的流派,特点是临床治疗以温性药物为主)的原因。

运用附片的注意事项
1.辩证一定要准确,确实是阳虚病人才可以是呀。
2.煎煮一定要先煎,先煎40分钟到2小时,判断煎煮有没有到位,有一个简单的判断方法,用筷子蘸药,舌头舔一下不麻口,就可以放心喝了,如果麻口,需要继续煎煮。
3.万一发生中毒,最好的解毒办法就是大量饮用绿豆汤,我个人发现大量饮入金银花露,也可以解附子毒。
附:李可老中医运用附子乌头类药物的经验,李可说:张仲景在1700多年前,已取得了临床应用乌附剂的成功经验:一、凡乌、附类方(附子汤除外)炙甘草为乌附之两倍,甘草善解百毒,甘缓以制其辛燥;二、蜜制川乌、蜜为百花之精华,芳香甘醇凉润,善解百毒,并制其燥性;三、余药另煎,取汁与蜜再煎,中和毒性,使乌头之毒性降至最低点,而治疗效能不变。 为确保万无一失,余从60年代起,又加3条措施:1、凡用乌头剂,必加两倍量之炙甘草,蜂蜜150克,黑小豆、防风各30克;凡用附子超过30克时,不论原方有无,加炙甘草60克,即可有效监制。 2、凡剂量超过30克时,乌头剂,加冷水2500ml,文火煮取500ml,日分3次服,煎煮时间3小时左右,已克有效破坏乌头碱之剧毒。附子剂用于慢性心衰,加冷水1500ml,文火煮取500ml,日分2-3次服。危急频死病人,使用大剂破格揪心汤时,开水武火急煎,随煎随灌,不寻常规,以救生死于取刻,此时,附子的毒性正是心衰病人的救命仙丹,不必多虑。 3、余凡用乌头剂 ,必亲临病家,亲为示范煎药,病人服药后,必守护观察,详询服后唇舌感觉。待病人安然无事,方才离去。 以上是我一生运用乌附剂攻克医学难题的一点经验、心得,仅供青年一代中医临证参酌。

详细的论述:
李可老中医,当代著名的火神派特色医家,以擅长应用大剂量附子而著称,崇尚火神派扶阳理念,精研郑钦安阳主阴从之理,重剂应用以附子为主的方剂治疗奇难杂症,疗效卓著,受到当代众多临床医家的研究与学习。继【李可老中医急危重症疑难杂病经验专辑】出版之后,又有门人弟子整理出版了【跟师李可抄方记。肿瘤篇】,【李可学术经验学步实录】等,现就其应用附子的经验整理归纳如下。
1 ,附子的剂量探讨。
近代由于受教科书的影响,附子的用量一般在10克左右,而且还注明要先煎,这样的方法已经成了当代应用附子的定律,李可认为;为什麽中医救治心衰垂危重症乃生死参半?细究其原因,不外乎两点;一是历代医家用伤寒方,剂量过轻,主药附子,仅10克左右。二是考【伤寒论】四逆汤原方,用生附子1枚,按考古已有定论的汉代度量衡折算,附子1枚,约合今之20克,假定生附子之毒性与药效为制附子两倍以上,则【伤寒论】原方剂量所用附子,相当于现代制附子40---60克,而历代及近代用四逆汤仅为原方剂量的1/10---1/6。如现代教科书四逆汤剂量常为制附子6---10克【先煎】,干姜10克,炙甘草6克。像这样轻的剂量,李可认为要救生死于顷刻,诚然难矣。
李可老中医为了探索附子的用量,历经9年时间 ,在临床上一步一步地进行摸索,1961年7月,曾治1例60岁垂死老妇,患者四肢冰冷,测不到血压,摸不到脉搏,仅心口微温,呼吸、心跳未停,遂破格重用制附子150克,于四逆加人参汤中,武火急煎,随煎随喂,1小时后终于起死回生。由此之后,李可认为,凡用经方治大症,一是要辨证得当,见机即投,不可犹豫,二是要掌握经方的基础有效剂量,一次用足,大剂频投,日夜连服,方能阻断病势,解救危亡。
经数十年的临床考究,李可以经方原方折量为准【即按张仲景伤寒论 中论述的剂量】,此点又为20世纪80年代考古发现汉代度量衡所证实,即汉代一两,合现代15.625克。不仅是先期上海柯雪帆教授已有专著论述,并经临床验证,合乎实际情况。【经方剂量揭秘】一书证实,考证所得经方剂量,一两折合13,88克,符合经方药物组成配伍及用量比例。而近年来的多次经方学术会议中,都基本认同上述观点,认为一两折合3克的折算方法,背离了经方的原意。用一两折算13.8克【李可认同15克】剂量的附子,李可认为,此量可救重危急症,可收到一剂知,二剂已,有攻无不克之奇效。更为有趣的是,李可运用这样大的剂量附子组方,尤为擅长用破格救心汤抢救濒临病人,使数以千计的垂危病人得以起死回生,真的是一剂知,二剂已,闻名遐迩于当地。
与此同时,李可认为若低于【一辆折算15.6克】这样的剂量【附子】,去治疗这些濒死病人则无效,或缓不应急,贻误病机,误人性命。回顾中医历史,自明代医界流行‘古之一两,即今之一钱’之说,数百年来,已成定律。习用轻剂,固然可以四平八稳,但却阉割了张仲景学术思想中最为优秀的部分 。【经方剂量揭秘】一书中提到,若按一两附子折合13.8克计算与一两附子折合3克剂量,组成大剂量附子四逆汤与小剂量附子四逆汤组进行对比试验,观察其对小动物失血性休克升压的作用,发现大剂量附子四逆汤组有显效,而小剂量附子四逆汤组无效。结果提示;用附子组成的四逆汤作用与其剂量多少相关。这一结果也证实了,李可摸索应用的附子大剂量,不仅有历史依据,同时也有实验依据。因此,李可认为,只由革除这一陋习,走出误区,中医才能治大病、治危病、治重病,而且近些年火神派学术思想的热潮,足以证明了李可的预见性。
2,附子的应用计量。
李可不仅从临床上探索了附子的剂量,张仲景时代的一两折合现代的15克左右,同时以张仲景时代的附子应用剂量为参照,结合不同的病症,形成了自己应用附子的特色剂量。如以他治疗各种心衰的破格救心汤为例 ,其制附子用量在30---200克,经治万例病人以上,垂死病人有24小时用制附子500克以上者。李可认为,当心衰垂危时,病人全身功能衰竭,五脏六腑、表里三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡,系于一发之际,阳回则生,阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性,不以雷霆万钧之力,不能斩关夺门,破阴回阳,而挽垂绝之生命。况且以附子为主药,附子的剧毒,正是其起死回生药效之所在。关于这点认识,近代的动物实验研究,以附子为主的四逆汤方,大剂量对各种动物休克均有很好的救治作用。进一步论证了李可临床应用大剂量附子的科学论断。
近代动物实验表明,附子的剂量与治疗作用呈明显的量效关系。而李可通过几十年临床观察,也充分证明了附子的剂量与作用疗效有显著的量效关系。但李可认为临床附子的用量不仅要精确的辩证,同时还要兼顾病人的合并兼杂症候 ,才能取得良好的临床效果。
近些年李可诊治其难杂症较多,对附子在临床的应用剂量又有了新的突破,如治疗癌症,制附子起手用量多在100克左右,然后以病人的耐受程度 ,逐渐递增到200克、300克、400克,直至达到最大的临床治疗效果。重症癌症患者,如果对大剂量制附子效果欠佳,常用生附子30---60克,以取得攻毒扶正之双重作用。
李可应用附子治疗重症或癌症病人,常常使用制附子逐渐加量的方法,以达到最大的治疗剂量。一般采用两种方法;一是他用附子成倍增加,如首次用制附子45克,二诊之后加制附子为90克,三诊制附子加之150克,再诊加之300克,直至达到最大疗效。另一种方法是 ,制附子起始量为60--100克,以每天逐渐增加10克的方法,即每服1剂中药,就增加10克的制附子,直至达到最大剂量200---400克,以求临床上最佳疗效。如1例淋巴瘤患者,李可指导学生,其附子由初始剂量100克,逐日叠加10克,至达到300克、800克、900克、1000克,最后改用生附子30克,终于挽回重症,临床治愈。但取得临床疗效之后,制附子或生附子用量应即减为小量,或是原剂量减去30克进行维持治疗。
又如1例多发性骨癌,女,58岁,初治制附子用100克,采用附子逐日增加10克的方法,达到150克、200克、300克,病人疼痛减轻之后 ,立即改制附子100克进行维持治疗,最后为取得最大疗效,又用生附子30克、生川乌30克,进行强化治疗。
李可在治疗内科疑难杂症的时候, 制附子的初始剂量一般用100克左右,然后依据病情,可逐日叠加到200克、300克,取得疗效后,立即减量,用中小剂量进行维持。
至于为什麽李可在治疗疑难杂症之时,要逐日叠加附子的剂量,他认为;应用附子一定要出现‘瞑眩效应 ’后,才能达到临床的最佳疗效。这是因为,人体阳气在与阴邪争斗过程中,如果人体之阳气无法与阴邪抗争,那麽只能眼睁睁的看着自己的病情在一天天的恶化,而也无力回天。要想改变这种阴盛阳衰的局面,只有逐日叠加制附子的用量,以便促进人体阳气的回升,当阳气回升到人体已经能与阴邪相抗争的时候,这时候就会出现‘瞑眩反应’,才是人体强大的阳气在附子的鼓动之下,所能做出的最大排阴邪反应,这时候人体才能由原来的阴盛阳衰状态,逐渐恢复到人体以阳气为主、阳主阴从的生理状态,人体才可以真正走出病魔缠身的境地,恢复到人体‘阴平阳秘’之状态。
6,附子的组方配伍。
李可自学成才,经临床50多年的实践证明,不少以附子为主组方配伍都具有良好的临床疗效。如破格救心汤就是一例,该方在全国众多火神派医家手中重复应用,的确效果肯定而良好,这在中医历史上也是比较罕见的。为此,现就其常用的以附子为主组成的经验方,整理如下。
【1】破格救心汤;制附子30---200克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10--30克【另取汁】,山茱萸60---120克,生龙骨、生牡蛎各30克,磁石30克,麝香0.5克【冲服】。用法;病势缓者,加冷水2000ML,文火煮取1000ML,分5次服,二小时一次,日夜连服1--2剂。病势危急者,开水武火急煎,随煎随喂,或鼻饲给药,24小时内,不分昼夜频频喂服1--3剂。主治各种急慢性心衰。
【2】加味乌头汤;制附子60克,生黄芪240克,当归60克,制川乌、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各30克,麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15克,肉桂10克,吴茱萸20克、蜂蜜150克,生姜40克,大枣20枚,麝香1克【冲服】,穿山甲5克,水蛭3克,全蝎30克,蜈蚣2条【后四味研粉冲服】。用法;加冷水2500ML,文火煮取500ML,兑入黄酒500ML,日三服夜一服。主治血栓闭塞型脉管炎证属虚寒者。
【3】乌头汤加方;制川乌30克,制附子30克,生黄芪100克,当归、丹参、乳香、没药、白芍、黑小豆、乌蛇肉各30克,蜂蜜120克,桂枝、防风、全蝎、甘草各15克,蜈蚣30条,豹骨15克。用法;上药共捣粗末,加上白酒1500克入瓶内浸泡7昼夜后,早晚各热服一次,从酒盅起服,逐日渐加,至服药后唇、舌稍麻木为度,即以此量维持至服完。主治类风湿关节炎属寒性者 。
【4】;补阳还五汤加味方;制附子30克,生黄芪120克,葛根90克,炙甘草、当归、桂枝、赤芍、何首乌、白蒺藜、黑木耳各30克·,川芎、桃仁、红花、地龙、芥子、红参【另煎】、生姜各10克,大枣10 枚。后期加肾四味各30克。用法;加水1500ML,每天分二次服。主治颈椎病伴眩晕者。
【 5】消跟骨刺痛方;制附子30克,生黄芪120克,当归、白芍各30克,熟地黄45克,肉桂、川牛膝、木瓜、乳香、没药、通草、细辛、防己、泽泻各10克,吴茱萸、茯苓、炙甘草各15克,褚实子、威灵仙各20克,炮山甲6克,象牙屑4克,生姜10克,大枣10枚。后期加肾四味各30克。用法;加水1500ML,煮取500ML,每天服2次。主治跟骨骨刺引发的跟骨痛。
【6】温氏奔豚汤;制附子10--15--30--100--200克,红参10--30克【另煎】,山药30克,山茱萸90--120克,炙甘草10--60克,肉桂3--10克,沉香、砂仁各3--5克。用法;小剂加冷水1500ML,文火煮取600ML分3次服。大剂加冷水2500ML,文火煮取750ML,日3服夜1服。上有假热,热药冷服,‘偷渡上焦’。主治肝脾肾三阴寒证,以‘厥气上逆’为主症,此外还治寒霍乱,脘腹绞痛,气上冲逆,上吐下泻,四肢厥逆,甚则痛厥,寒疝水肿鼓胀,阳虚高血压、肥胖症等。
【 7】肝癌基本方;制附子45克,高丽参15克【另煎】,海藻、炙甘草、熟地黄、五灵脂【包煎】各30克,全蝎12只,蜈蚣3条,芥子、生南星、肉桂各10克,鹿角霜、姜炭、茯苓、细辛、木瓜各45克,大浙贝120克。用法;上方药加水3000ML,文火煮取400ML,分3次服,连服2个月。主治肝癌。
【8】胃癌的基本方;制附子90克,海藻、生甘草、生姜、两头尖、牡蛎、玄参各45克,木鳖子、吴茱萸、生晒参【另煎】、五灵脂【包煎】、生南星各30克,大贝母120克。用法;加水3000ML,文火煮取1500ML,日分三服。同时配用散剂,磠砂10克,火硝10克,冰片1克,雄黄10克,儿茶10克。制粉,每次1克,每天二次,蜂蜜水调匀后缓缓咽下。主治食管癌及胃癌。
【9】肺癌基本方;制附子45--90--120克,高丽参15克【另煎】,生半夏、两头尖、海藻、细辛、鹿角霜各45克,生南星、熟地黄、干姜、炙甘草各30克,芥子、肉桂、姜炭各0克,麻黄5克,山茱萸60克,生姜90克,全蝎3克【冲服】蜈蚣3条【冲服】。用法;加水2500ML,文火煮取600ML 日分三服。30天为1个疗程。主治肺癌。
【10】风湿性心脏病方;制附子45克,生黄芪250克,当归、干姜、桂枝、白芍、党参、细辛、生姜各45克,制川乌、黑小豆、防风各30克,麻黄10--45克【得汗后则小量】,炙甘草、山茱萸各60克,全蝎6克蜈蚣3条,大枣12枚,蜂蜜150ML。用法;加冷水2500ML ,文火煮取500ML,日分三次服。主治风湿性心脏病。
【11】肺源性心脏病方;制附子45克,高丽参15克【另煎】,麻黄5--10克,干姜、桂枝、生半夏、白芍、生姜各45克,五味子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿、菟丝子各30克,炙紫苑、制款冬花各15克,炙甘草、山茱萸各60克,白果20克,核桃6枚,大枣12枚。用法;加冷水2500ML,文火煮取500ML,日分三次服。主治肺源性心脏病。
【12】冠心病方;制附子100克,炙甘草、干姜90克 ,高丽参15克【另煎】,山茱萸60克,桃仁、五灵脂、生龙骨、生牡蛎、磁石各30克,丹参120克,檀香、降香、沉香、砂仁各10克,桂枝45克,麝香0.5克【冲】。苏合香丸2丸。用法;加冷水2500ML文火煮取500ML,日分三次服。主治冠心病。
【 13】脾胃虚寒证方;加味理中汤;制附子12克,干姜、白术各12克,炙甘草24克,高丽参15克【另煎】,砂仁、肉桂、藿香、佩兰各10克,炒麦芽60克。用法;加水1000ML文火煮取150ML,兑入人参汁,日分四次服。主治脾胃虚寒证。
【14】国民性鼻炎方;制附子30克,麻黄、石菖蒲各10克,干姜、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂各30克,茯苓、生姜各45克,白芷、辛夷、苍耳子、防风各20克,苍术、佩兰各15克,炙甘草60克。用法;加水2500ML,文火煮取350ML,日分三次服。主治过敏性鼻炎。
【15】加味桂附地黄汤;制附子100克,熟地黄100克,山药60克,茯苓45克,牡丹皮、泽泻、肉桂各10克,怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、磁石各30克。用法;加水3000ML,文火煮取600ML,日分三次服,30天为一个疗程。主治高血压阳虚证。
【16】参芪桂附理中汤;制附子100克,生黄芪120克,干姜、白术、熟地黄各90克,乌梅40克,砂仁30克,红参25克【另煎】,炙甘草60克。用法,加水2500ML,文火煮取350ML,日分三次温服。30天为一个疗程。主治糖尿病。
【 17】加味桂附理中汤;制附子45克【逐日叠加10克,以200克为度,出现瞑眩反应,停药三天,制附子减去30克】,干姜、熟地黄、白术各45克,高丽参【另煎】、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子各30克,山茱萸90克,肉桂10克。用法;加水3500ML,文火煮取350ML,日分三次服,42天为一个疗程,每旬服7服,休息三天。主治二型糖尿病。
7 ,结语;李可因其比较独特的成长经历和行医经验,使其成为火神派善用附子并有独到之处的特色临床医家,笔者曽撰文称其为‘火神派创新者’,就是以其应用附子个性特色说起。李可行医50余年来,仍然在探索以附子为主组方的扶阳思路,治疗临床上诸多疑难杂病,取得了令人注目的成就,从他的弟子们的著述医案中,我们就可以感触到其风格犹存,并且探索出不少扶阳方法治疗奇难杂症。特别是李可的弟子们应用附子的方法,一脉相称地延续了李可的经验与优秀方法,如其采用附子宽水久煎,附子逐日加量方法,以至病人出现瞑眩反应后减量的方法,为治疗诸多肿瘤患者,提供了有益尝试与探索,为我们学习与借鉴提供了重要的参考。
综观李可的经验方药,均是以经验方为基础,大都在破格救心汤的基础上灵活化裁。有学生收集了李可2006---2007年的470张处方,进行用药规律分析,使用频率超过50%的处方用药是;制附子【含川乌】占84.32%,姜【干姜、生姜、炮姜】占91.68%,桂【桂枝、肉桂】占56%,参【生晒参、红参、党参】占75.11%,炙甘草占78%。从这些药物组成来看,这就是典型的附桂理中汤【去白术】,这恰恰证明了李可扶阳理路,是放在理中汤的框架里,加桂附而成为桂附理中汤的原形。火神派扶阳理念,其重点始终是放在脾肾上,这对于我们治疗诸多的疑难杂症是一个很好的指引与启迪。
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