桂枝去桂加茯苓白术汤还是去芍之我见

“太阳病,服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 ”

这条很多人认为是错的(医宗金鉴。。),应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤。我虽然没有实践过,但推理上不能苟同。

首先,仲景已经有茯苓桂枝白术甘草汤了,如果是去芍药,那不就是茯苓桂枝白术甘草汤加个生姜大枣而已?而我们知道,生姜大枣仅仅是充实鼓动胃气而已。症状上没有发热和头痛。

其次,前提已经交代服过桂枝汤了,但还是头项强痛发热,说明不是表证,而是在里了,“或下之”也指明邪已入里。‘里’是什么呢?就是水饮内停,“心下满,微痛,小便不利”。白术茯苓甘草健脾利水,是其治。由桂枝汤组方可知,桂枝偏阳,芍药偏阴。此症定里有热,故去桂枝留芍药。此热缘于饮停。

或问,何以服桂枝汤不愈? 答:此人必素脾虚,而营卫根于脾肺,故无力驱邪与表(桂枝汤服后喝粥是为证明)。 如今水蓄中焦,小便不利,虽有太阳经表证在,可顺势利导由太阳膀胱府泻热解之,故健脾鼓动中焦(加上生姜大枣),芍药带领水液驱于膀胱(芍药有利尿作用),同时芍药有消热作用。

对照茯苓桂枝白术甘草汤来看,一个饮停造成阳虚略寒,一个是饮停造成阴虚略热。阴阳两易,此自然之道也。
另给我们一个提示是,太阳表证如果按常法治疗不奏效,要考虑是否中焦里虚,或者太阳府部存在问题(蓄水,蓄血等等)。