脉解伤寒论 第一章 厥阴病篇讨论――――从小儿食物逆流两例解读厥阴病

2005年,我接诊了一个病人,患者是一位两岁男孩,从出生起,就经常呕吐,无法正常进食,不得已,西医手术胃造口,常年经胃管进食。患者远道而来,希望通过中医治疗,减少呕吐,使得患儿能在将来正常饮食,恢复正常生活。当时我的脉诊水平仅就于学校所学习的知识和毕业以后的临床经验摸索和积累,并不能给予我可靠的诊断信息。因此在看诊的时候,以主证入手,进行了详细的问诊和舌诊,耳诊、手诊,脉诊合参的诊断。根据病症,考虑其病为:“太阴病,腹满而吐,食不下“,因此对证,给患儿开具了“理中汤”,服后无效;再次复诊,当时教授男孩妈妈为患儿每晚小儿捏脊治疗,在教授时发现,男孩后背右侧肝胆输穴位部位,有一块红色的胎记,非常显眼,对此状况,并未多想。依然还是据证予“理中汤加减“,还是无效,二诊以后,因为路途遥远而无明显效果,病人也就没有再来。

2016年,又来了一个类似病症的小女孩,也是从出生就频繁呕吐,不能进食,患儿在10个月大的时候,西医行胃造口手术,一直经由胃管进食到来看诊时。虽然已经四岁,但是身材仿若两岁,除了频繁呕吐,还伴有盗汗,脚汗多,大便干燥。但患儿神智发育正常,可以如常沟通对话,极为懂事,可安静配合诊脉。

因为对于多年前的那位小朋友有极深的印象,也为不能帮到患儿和家属感到十分的遗憾,因此在上一位患儿离开之后,曾经做过相关的资料查询。该病西医诊断为:罗素西弗综合征。早在1953及1954年,由Silver医师及Russell医师分别报告了一群在子宫内生长迟滞( IUGR,intrauterine growth retardation )的儿童,同时具有身材矮小、脸小呈三角形、低位耳、第五手指弯曲等特征的疾病,因此命名为Russell-Silver syndrome。Russell-Silve综合征(简称RSS)又称为Silver-Russells综合征或Silver综合征。RSS是一种罕见的先天疾病,主要特征为身材矮小,且通常在身体两侧呈现左右不对称

西医认为与遗传有关,但是致病基因目前并不清楚,病因学不明了,认为致病原因并不单纯。在病因学上RSS有多种遗传模式,通常没有家族史,普遍上均是家族中的单一案例。估计有7-10%的RSS患者是因为第7对染色体母源单亲二体症(maternal uniparental disomy),另有少于1%的RSS患者在染色体17q25处有重组现象。RSS的分子遗传机制仍未明朗,几个零星个案显示可能和位于第七对染色体上7p11.2 - p12区域间一个GRB10 (human growth factor receptor-bound protein 10)的基因有关。(资料来源:百度百科)


对于该类疾病的第一次治疗失败,我一直记在心上,希望能经过努力学习和不断的临床实践,在中医上,可以找到治疗这种先天性疾病的办法,为患儿和家属解除痛苦。


时隔十一年,又有相同病症的小朋友前来就诊,然而此时,我已经经由特殊机缘能够在中医临床中,娴熟掌握和应用传统脉法诊断疾病,抓住病机,运用中医理论认识和治疗疾病。因此,十分珍惜这个机会,希望能够借助脉诊去发现西医称之为“罗素西弗综合征”的疾病,在中医来看是什么病?是什么病机?是否能够通过脉诊的指导,给与患者有效的治疗?



该患儿的脉诊结果如下:

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通过传统脉诊明确了中医诊断结果以后,我即依此辨证施治,给予以乌梅丸为主加减的处方,患儿共服药五剂,每剂六天。五剂以后,因患儿家庭私人原因,母亲停止治疗。大半年后又复来诊,告知从出生即伴随患儿的呕吐症状五剂药服完以后就停止了,至今未再复发,同时患儿可以开始主动以口自行进食,虽然消化能力还是很弱,但是出现了自发的食欲要求,已经不再经由胃管喂食。疗效非常显著。我和家属及小朋友自己都非常高兴。患者从确诊就开始追踪治疗她的西医专科医生,更是主动帮助患儿申请政府额外医疗补助。


从这样一个难治性的先天遗传疾病,可以看出,经过在临床实战传统脉法指导下的全面准确的中医辨证治疗,使得疾病很快得到改善。如何能够给予准确适合的处方,传统脉诊在其中发挥了举足轻重的作用。


从上面的两例病案中,给大家引出了本章的主题:中医厥阴病的认识和治疗。


我们大家都知道,《伤寒论》的理论框架,是建立在六经辩证的体系上的。在这个体系中,大家普遍对三阳,即太阳、阳明、少阳都很熟悉,尤其对于少阳病的治疗,在临床中,非常常见。而对三阴,即太阴、少阴、厥阴的治疗,就比较生疏。再更进一步,在三阴中,又相对熟悉太阴、少阴病的治疗,对于厥阴病的辨证,自古以来,就一直含糊不清,不论在教学还是临床上,厥阴辨证一直是难点和混淆点,仿佛在临床中,很少见到这类疾病,因而导致了治疗厥阴病的主方,乌梅丸,也不常被临床医生所使用。


按照我们的理解,疾病正常的发生和发展,是应该先表后里的逐渐发展的,所以在临床中,三阳证多见,三阴症少见,厥阴是三阴之末,似乎疾病发展一时半会儿也难以到达,按照这个逻辑分析,厥阴病在临床中应该并不常见。要见到,也应该是各类疾病发展的末期阶段。在日常大量的临床治疗中,除了末期阶段,能见到的最多不过是治疗少阴病的四逆汤证,大家还是比较熟悉的。


而在上文引用的病例中,经过脉诊获知,患儿一出生就已经是病入厥阴,按照厥阴病的病机思路来加以治疗,也取得了显著的疗效,印证了传统脉诊的诊断结果,也就是说,患儿所患疾病,并没有经过一个由表入里的发病过程。如果没有传统脉诊的帮助,是很难靠问诊或推测,依据病症的表现,推断出该患儿的病症是属于中医的厥阴病范畴的。如果不能准确的判断出病人疾病的所属六经范围,那所有的治疗,都只能是围着症状打转,无法直中目标了。


对于绝大多数的临床中医生,这种无法准确掌握疾病病机的局面形成的原因有很多,但核心的一点,就是大多数临床医生,没有机会学习和掌握中医诊断的核心技术,临床实战传统脉法,进而无法依靠脉诊的帮助,如实了知疾病深层的核心病因病机,只能靠表面的症状入手,难免以偏概全,犹如盲人摸象,只能各执一隅,进行局限的治疗了。



下面的论述,希望能为大家,借助传统脉诊的帮助,来揭开厥阴病神秘的面纱。


《伤寒论》第326条至380条是描述厥阴病的脉证和治疗的内容。


第326条:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蚘,下之利不止。”这一条,是厥阴病的提纲证,即主证。


第338条:“傷寒,脈微而厥,至七八日,膚冷,其人躁無暫安時者,此為藏厥,非為蚘厥也。蚘厥者,其人當吐蚘。令病者靜,而復時煩,此為藏寒。蚘上入膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人當自吐蚘。蚘厥者,烏梅圓主之。又主久利方。烏梅圓方:烏梅三百箇,味酸溫;細辛六兩,辛熱;乾薑十兩,辛熱;黃連一斤,苦寒;當歸四兩,辛溫;附子六兩,炮,辛熱;蜀椒四兩,去子,辛熱;桂枝六兩,辛熱;人參六兩,甘溫;黃蘗六兩,右十味,異搗篩,合治之,以苦酒漬烏梅一宿,去核,蒸之五升米下,飯熟擣成埿,和藥令相得,內臼中,與蜜杵二千下,員如梧梧子大。先食飲服十圓,日三服,稍加至二十圓。禁生冷、滑物、臭食等“。上面这段记述,是为厥阴病的主方。


在中医院校所使用的第五版“伤寒论讲义”教材讲义中,对厥阴病篇的论述如下:“厥阴肝经为风木之脏,主藏学而内聚相火,性喜条达。功擅疏泄,对脾胃的受纳运化有着密切的关系。因此,厥阴病大多表现为犯胃乘脾的胃热脾寒证,既不同于太阴病的脾虚寒症,也不同于少阴病的心肾阳虚或肾阴虚心阳亢证,而是上热下寒的寒热错杂之证” (189页引文)。总之,讲义中认为,厥阴病是一个寒热错杂的复杂情况,整个厥阴病篇所呈现的复杂多变的情况,就总结于此了。但就临床实际脏腑情况来说,“厥阴经属肝木”,那么到底是肝寒还是肝热;“寒热错杂”,寒是哪里寒,热是哪里热,是如何“错杂”的?真的是像讲义里说的“胃热脾寒”吗?至于主证的“消渴,气上撞心,心中疼热”,到底是热证还是寒证的反应呢?”


以上问题,如果在临床中没有深刻的认识,或者借助可靠客观的诊断方法,是很难辨别出“厥阴病“的。本章引用的病案中,患儿除了呕吐以及因为无法进食带来的弱证以外,并没有其他主证,如果只是单纯从”证“入手,是不能确定其病症属于”厥阴病“的。然而,如果医生能够从脉入手,就能非常直观,清晰和快捷的准确把握患者的病机。


在《伤寒论》厥阴病篇中,所给出的与厥阴病相关的脉有多种多样,如迟、虚、微弱、数、微等等,如果仅从总脉入手,的确是很难把握住厥阴病的病机。也就是说,如果仅仅依赖我们从学校学习中掌握的对于病人总脉的粗略脉诊诊断,是非常困难而混淆的,但如果能够从精细的临床实战传统脉诊入手,经过对各脉位以及其脉质的获得,从而据此帮助医生得出对各脏腑的虚、实、寒、热状况的把握,那么对于厥阴病的从认识到治疗上的瓶颈就可以突破了。


首先,从厥阴病总纲上得知,厥阴属肝木,因此,一定要详细诊断肝的脉象。

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通过以上传统脉诊结果的陈述,可以得知,厥阴病总的特点是:肝、脾、肾都已经虚损,尤以肝阴、阳两虚为主,胆热或兼及心包、大肠、小肠、膀胱、胃热等,虚、实、寒、热错杂的一个全身性的症状。


明晰了厥阴病的脉象,对于厥阴病的主证为何是这些症状,也就一目了然了:

1,消渴,主要是肝阴、阳两虚所致;

2,气上撞心,是肝阳虚,龙雷失潜,虚阳上逆,厥阴失阖所致;

3,心中疼热,是胆火犯胃所致;

4,饥而不欲食,食而吐、下利,是因为脾、肾虚寒造成的。


通过传统脉诊的帮助和判断,获得了以上病机分析的结果,下一步,治疗主方“乌梅丸”加减的选用,也就水到渠成了。下面我们来具体分析一下乌梅丸的组方原则:

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看了上面乌梅丸的药味使用分析,大家就能明晰,仲师为厥阴病的选方,乌梅丸,与他所给大家呈现的六经病中之厥阴病的病机是多么的符合了。


以上是对厥阴病的脉诊、证、和处方的一个分析。


有了上面经由传统脉诊指导下的认识,重头再读仲师《伤寒论》的“厥阴病篇”,就有了前所未有的体会。厥阴病由于寒热错杂,临床表现也是寒热互见的。除了消渴、气上撞心,心中疼热,饥而不欲食外,还有呕吐、下利、哕、厥冷而发热。化热可有喉痹,便脓血等。在326条至343条的叙述中,仲师着重集中讨论了厥阴病,而在其他相关各条中,继续从各个方面讨论厥阴病与其他几经病的鉴别诊断要点。如,

344条,傷寒發熱,下利,厥逆,躁不得臥者,死。

345条,傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死。

352条,大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利,厥逆而惡寒者,四逆

湯主之。

353条,大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。

上面这几条论述,都是“ 发热和厥利互见或汗出发热和厥利互见”,似厥阴,实为少阴的记述。


351条,手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。

该条论述的是纯厥阴经寒,而无错杂时候的处理方法。


356条,傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。虽有厥利喉痹似厥阴,实为肺热脾寒的麻黃升麻湯证;


从358条至380条,讨论“呕利“的各种情况,此中记载的大部分条文内容,也分别出现在《金匮要略》的呕吐、哕、下利篇中。这些都可以帮助医生,在临床中加以鉴别诊断。

需要留意的是,在这些鉴别中,最常见的是厥阴病误用四逆汤等单纯温阳的处方,从而导致病情迅速加重的情况。

我有一例西医诊断为结节性动脉炎的患者,小腿有小的溃疡,由于身痛严重,伴有面肿,身重,脉微细,被其他中医生误用了温阳的处方“真武汤“,结果病情迅速加重,溃疡扩大、加深。另一例胃癌的患者,由于腹胀、腿肿、腹水,医生误用四逆汤,结果导致病人出现胃出血的症状,西医检查无法找到出血原因。而这两例患者,如果从症状上入手诊断,确实是有少阴虚寒证,应该采取温阳的治疗,但是由于忽略了厥阴病“寒热错杂”的病机,结果用药后造成热化,病情急速加重。


另外一类需要加以鉴别而且更为常见的误用情况,就是厥阴病误用柴胡剂。

厥阴病和少阳病,一个在内,一个在外,互为表里,在症状上,都可同时见到呕吐、口苦、寒热往来、脈相上也有“弦脉”的表现。在病机上,厥阴病胆热和少阳病的胆热是相同的,故而在临床上,十分容易混淆。有的医生善用柴胡,终其一生,只用柴胡方加减临证,甚至放言,临床中除了柴胡证,很少见到其他的证,他们往往忽略了一个关键的问题,如果不能真正有效鉴别厥阴病和少阳病,从而给厥阴病的病人误用了柴胡剂,会给患者带来无穷的后患。厥阴病的患者,肝的阴、阳皆虚,本应用药补益虚所,可是医家误用柴胡剂,而柴胡这个药,削伐肝气非常厉害,这也就是常说的”柴胡劫肝阴”的道理所在。清代名医叶天士医生,正是在临床中,深味柴胡之害,才提出了这个理论。短期来看,厥阴病的病人用了柴胡剂,有的病人临床症状似有缓解,长久来看没有不加重病情的。记得曾经见过一位肝病患者,想用中医药调理身体,延缓肝病的发展,结果其他医生开了柴胡剂及其他苦寒药来治疗他的一些外在的热症表现,用药半年左右,该病患就转为肝癌并发腹水,最终不治。这样的患者,并不是死于所谓的中药的毒性,而是误治于医生对于疾病的误诊而下错的药方。药方和中药本身都没有错,错的是不能正确抓住病机,用错方药的医生,遗憾的是,因为传统脉诊的缺失,用错药方的医生,可能直到病人去世或者之后,也找不到错在哪里的原因,实在是无心之过,令人扼腕。

所有这些自己和他人的临床经验教训,都促使我不断寻求除了问诊,舌诊,手诊,腹诊等诊断方法以外,更可靠的可以与古人治疗经验接轨的诊断方法。我现在在临床中,除了辨证以外,依靠临床实战传统脉法,得以更加准确直观的分辨六经病,把握病机,给予疾病致命的一击,其临床效果,明显优于以证为主的治疗方法。

我们在阅读《伤寒论》的时候,从它的行文中可以看出,仲师其实他的写作中,是以“证”为主来写作,而非以“脉”为主来论述的,这也许是后世医家在此基础上,发展出大量的“方证”治病的治疗思路的来源。我个人猜测,仲师这样写作的原因,他虽然在《伤寒论》中开篇就提出“脉证并治”,脉、证为辨证眼目,但毕竟脉诊一技,传承从一开始就很隐秘和局限,大多家族内部一脉相承甚至传男不传女。经过千年的战乱和遗失更改,不管是在仲师的年代,还是已经通讯高度发达的现代社会,真正的精准传统脉法技艺,是无法为多数中医生所能学习到的,所以仲师在写作时,以慈悲为怀,考虑实际的临床情况,重证略脉的记载,也是不得已而为之之法,总不能因为医生无法掌握脉诊技艺就无法给病人看病。但是如果广大中医生能有幸学习到传统脉诊,能将仲师留给我们的经典全盘而灵活的运用继承,发掘他书中的深意,实在也是今人之幸。

当我粗通传统脉诊以后,即惊讶的发现,厥阴病在现代的临床中非常普遍,甚至可以说,如果辨不清厥阴病,那么医生只要上临床,每天都会有大量的误诊误治,尤其是以经方为主的中医生,因为没有传统脉诊的帮助,他们大多容易将厥阴病误认做少阳病去进行治疗。

下面再给大家引用我的2个案例:


病例一,女,54岁,苦于胃脘疼痛多年,常年服用西医胃药止痛,伴有口苦,口干,头晕,手足冷,大便便秘而干,食后胃胀,纳少,舌红,苔薄白。

如果只看证,诊断应该是套用《伤寒论》第263条,“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”或者148条:“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表,復有裏也”。医生的处方可能会予:小柴胡汤去黄芩加白芍方。

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服药一个月后,胃痛逐渐消失,最后完全停服西药止痛药。

病例二, 女,56岁,患有西医确诊的糖尿病,高血压,高血脂,慢性乙型肝炎多年,她由于颈肩疼痛,手麻木为主诉前来就诊,伴随症状还有胃酸倒流,胸闷,头晕,口苦,口干,口渴,夜晚为甚,右胁痛,二便无异常,病人外观体壮结实,声音洪亮。舌淡红,边青紫,苔薄白。脉沉弦细紧。


这个病人的病机就更复杂了,经过传统脉法的详细分析(具体分析略),也诊断为厥阴病为主,同时还兼及太阳病和阳明病的病机,除了需要予方乌梅丸加减外,还要兼顾其太阳阳明经的治疗(具体方药略),经治疗后,各种不适在三个月内逐渐明显减轻。尤其令患者惊喜的是,患者治疗前刚好检验乙肝的病毒DNA含量是45000,而经过三个月的治疗后,其病毒含量减为830,之后一直稳定在这个指标并略有减低。这对于只想治疗肩颈痛的病人来说,实在是个是意外之喜。


从上面两例病例,可以看出,即使是临床医生每天常见的疾病中,也大量常见病机是厥阴病的病人。如果能够在传统脉诊的帮助下,对厥阴病的诊治清晰明了,临床疗效势必会显著提升。但是当年我首度依靠脉诊帮助,揭开厥阴病的面纱,并且在临床中屡屡获得惊喜和惊人的疗效时,曾天真和激动的认为,所有疑难杂症已经找到了治疗的方法,可以手到擒来,如探囊取物一样容易,不知要造福多少病患了。当时我认为万病不离伤寒六经病,连最难的厥阴病都已经能够借助传统脉诊明了掌握,那么现代西医确诊的癌症、红斑狼疮、渐冻症等这样的不治之证应该也可以顺利治愈了。但在此后的临床效果却并非如此,失败和治疗不理想的病例还是很多。在经过不懈的努力摸索和病人的信任和配合下,才终于更进一步,发现在临床实际中,厥阴病绝非单纯的厥阴病,在病机上也绝不是单纯的厥阴病机,它还常常合太阳病、阳明病及杂病同时出现,是一个立体复杂和混合的病机,因此在治疗上,也远非仅是一个乌梅丸方加减那么简单的治疗。

在本章结束之际,再再强调,千万不要因为看了本章的分析讲解和案例分享,就随意使用乌梅丸方,一定要明确诊断,有了切实可以使用的客观依据,方能使用。正如上文给大家讲解的,厥阴病误用柴胡剂,后果严重,反过来,少阳病误用乌梅剂,效果一样会迅速而毫无温情的给医家一点颜色瞧瞧。就算是已经确诊为以厥阴病为主的病机,如果同时兼见了太阳病或阳明病,也是不可以单用乌梅丸方的,后果也会非常严重。乌梅丸虽说在组方上是寒热并用,但毕竟是温补重剂,如果病人在厥阴病的基础上,合病太阳病,那使用乌梅丸方的后果也正如太阳病误用少阴病方一样的可怕。比如太阳伤寒,应该使用麻黄汤发汗解表,医家反而用温阳的四逆汤一样,令寒不去而热更郁,引起病人血热妄行的大出血的后果。请大家一定要谨慎三思,不要草率,在没有掌握可以确定指导用药的传统脉法以前,不要轻易拿自己和病人试药。总之,厥阴病,虚、实、寒、热、表、里、阴、阳错杂,是十分复杂的病机,在临床上的表现症状也是千差万别,虽然仲师在《伤寒论》中给予了厥阴病治疗的主方乌梅丸,但对于临床中的实际情况,还远远不够,绝非只用乌梅丸就可以应对的,仲师之意,只在给大家一个考虑思路和方向,切不可在临床里机械照搬,以免贻害病人。


我因特殊机缘,得以在临床中完全还原传统脉诊的应用,因此获益匪浅,希望能通过本书有限的文字记述,跟大家分享我在脉诊指导下解读的伤寒论。在下面的章节中,会进一步以病例分析为基点,和大家一起讨论厥阴病与阳明病,厥阴病与太阳病的情况,希望能帮助大家进一步了解和掌握真实的临床情况。