伤寒29条30条不是桂枝加附子汤证。

伤寒29条及30条,历代注家杂论繁多,就是象胡希恕及刘度舟这样顶尖的医家都讲得这里一跳而过,目前公认的说法,是郝万山老师综合了前人的注说,说桂枝加附子汤证,较解释合理,也被大家公认,我看也是错的。请看如下:
伤寒20条原文:太阳病发汗逐漏不止,其人,恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
上条桂枝加附子汤证是:小便难。而伤寒29条开口是“伤寒,脉浮,自汗出,小便 数……”一个小便难,一个小便数,显然是不成立的。
20条小便难是由于发汗过多,肾阳己伤,不能助膀胱气化,故小便难,还有发汗过多,津液过伤,无尿可下,小便难。29条小便数,是中脾阳虚,不能制下,故小便数。
再说伤寒30条也说了“……浮者为风,大者为虚,风则生微热,虚则两痉挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经亡阳故也”,这段话就是说,浮者为中风,虚者为津液虚,好似桂枝汤证,故用桂枝汤治疗,那知病人厥了,以为用桂枝加附子汤治可治好,故有“病形象桂枝(汤),因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也” ,病人还是亡阳了,厥逆了。这一段话就是服桂枝汤厥了,服桂枝加附子汤更厥了,亡阳了。
故根据上两二条就足以说明29条30条不是桂枝加附子汤证。
那上两条到底是个什么证呢?要用什么方可以治方呢?我认为是脾的阴阳两虚证,治疗本条己说了,就用甘草干姜汤先复其脾阳,再用芍药甘草汤复其脾阴,我认为小建中汤也可治。现在我们来分析下面原文。
伤寒29条:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳,若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,
其脚能伸,若胃中不和谵语者,少与调胃承气,若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
甘草干姜汤方:
炙甘草四两,干姜二两。
上二味,以水三升,煮取一升五合,分温再服。
芍药甘草汤方
芍药,甘草各四两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
译:伤寒,脉浮(缓)是太阴脾脉,自汗出是阳不固表,小便数是中阳虚不能制下,是脾阳虚,心烦,是脾阴虚火旺,微恶寒,是脾阳不能温表,脚挛急,是脾阴虚不能养肢体,阴虚则痉吗。象这样一个脾的阴阳两虚证,反用桂枝汤治疗,就误了,结果脾的阴阳更伤,便是厥了,但只是个脾厥,所以咽中干,脾阴更伤,更加烦燥,阴虚火更旺,吐逆,虚阳上冒,或寒邪上逆,两足更挛急,是阴虚,当以甘草干姜汤治疗,先复其脾阳,如果四肢温了,再用芍药草以复脾阴,使脚能伸,若胃气不和,燥屎内结,出现谵语,可用少入调胃承汤,泻热通腑,则谵语可治,若重发汗,复加烧针,伤了肾阳,可用四逆汤治疗。
伤寒30条原文:问日,证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师日,到夜半手足当温,两脚当伸,后如师言:何以知此?答日:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚者两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。
厥逆,咽中干,烦燥,阳明内结,谵语烦乱,更以饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
译:问老师:病形象阳旦,阳旦是桂枝证,用桂枝汤治疗,病反加重了,故厥逆,咽中干,两胫拘急,和谵语。老师说:服药后(指服甘草干姜汤,芍药甘草汤),到夜半手足当温,两脚当伸,后来果然应了老师的话,为什么知道是这样呢?老师又答:寸口脉浮而大,浮为风。大者为津液虚(脾阴虚)。风则生微热,脾阴虚,则两脚痉挛,这个病看起来象桂枝证,可用了,病还加重了,当用桂枝加附子汤可以好,那知还是厥了,而且厥得更重,故有病形象桂枝,因加附子参其间,用桂枝汤发汗,又用附子灼津伤液,病更重亡阳了。
四肢厥冷,阳虚不达四未,咽喉干燥,阴虚,更加烦燥,阴虚火旺,阳明内结,谵语烦乱,是燥屎内结,热扰心神,这都是脾的阴阳更伤证,厥是那个脾厥。所以还是用甘草干姜汤先复脾阳,使夜半阳气还,两足当热,两足痉挛的,重用芍药甘草汤滋阴复液,使两只当伸,以调胃承气汤泄热通腑,谵语可止,这样这个病就好了。
总之上两条,就是一个脾的阴阳两虚证,用桂枝汤治疗厥了,以为用桂枝附子汤可以好,那知还是厥了,都只是个脾厥,脾的阴阳更伤,都只能用甘草干姜汤先复脾阳,再用芍药甘草汤复其脾阴,用调胃承汤使便微溏,则止谵语,若重发汗,复加烧针伤其肾阳要用四逆汤治疗。这也说明仲师治病,用药严简,丝丝入扣。
《金匮》有些有关脾的阴阳两虚证也抄如下。
虚劳篇十三:虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠痛,手掌烦热,咽干口燥,小建中汤治疗。
这一条是脾的阴阳两虚证。用小建中汤治疗,故该方也可用于伤寒29条及30条的治疗。
肺痿篇五:肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之,若服汤己喝者,属消渴。
这一条就是中脾阳虚,上不能温肺而成虚寒肺痿,下不能制下故遗尿小便数。用甘草干姜汤壮脾阳。
《五脏风寒积聚病脉证》十八,问曰:三焦竭部,上焦竭善噫,何谓也,师日:上焦受中焦未和,不能消谷,故能噫耳。下焦竭,即遗溺失便,其气不和,不能自禁制,不须治(不要治下焦,要温中焦),久则愈。
上条是说,上下不利,治在中焦,兴脾阳。
脾的阴阳两虚证在日常中还是很多的,我见到的除29条30条所说体证外,人多是体瘦脸白,高挑儿,不能吃冷的,油腻,过饱,反之要拉肚子,十指不时抽痉,呈鸡爪风。
关于甘草干姜汤和芍药甘草汤治案,我病案有,大家自己找,我不举例了。
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