麻黄附子细辛汤加减治疗的临床疗效观察
2016-04-29 19:00 2楼
麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常的临床疗效观察
摘要:目的 观察麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常的临床疗效。
方法 资料 随机选取2011年2月～2014年2月在本院诊治的162例缓慢性心律失常患者,随机平均分为对照组和研究组,每组81例,给予对照组阿托品治疗,给予研究组应用麻黄附子细辛汤加减治疗,记录并分析两组相关情况。
结果 研究组心率平均增加≥10次/min的患者数量明显较对照组更多,<6次/min的患者人数明显少于对照组,咳嗽、乏力以及呼吸困难临床表现改善情况优于对照组,比较差异均具有统计学意义。
结论 麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常的临床疗效更显著,值得临床推广。
本文重点探讨和分析麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常的临床疗效,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 资料随机选取2011年2月～2014年2月在本院诊治的162例缓慢性心律失常患者,随机平均分为对照组和研究组,每组81例;对照组男50例,女31例,年龄45～78岁,平均年龄(61.37±1.09)岁,其中病程1～13年,平均病程时间(7.12±0.34)年;心肌病29例,高心病36例,冠心病16例;研究组男49例,女32例,年龄46～78岁,平均年龄(61.58±1.63)岁,病程1～14年,平均病程时间(7.56±0.66)年,心肌病30例,高心病35例,冠心病16例。两组患者性别、年龄、病程时间及疾病分类等一般情况无显著差异,具有可比性。
1.2纳入与排除标准 纳入标准:经心电图确诊患者;所有症状均符合缓慢性心律失常临床表现者;符合治疗适应症者;积极配合治疗者;患者及家属签订治疗知情同意书[1]。排除标准:急性心肌梗死者;患有精神系统相关疾病者;有治疗禁忌症者;对药物过敏者;有严重慢性疾病者;心、肝、肾功能不健全者;不配合治疗者;资料记录不完整者。
1.3方法 给予对照组口服阿托品片(批准文号:国药准字H52020444,生产单位:贵州光正制药有限责任公司)0.3～0.6 mg进行治疗,3次/d[2]。给予研究组应用麻黄附子细辛汤加减治疗,中药成分主要为6 g细辛,10 g麻黄,8 g炙附子,30 g黄芪,15 g丹参。1剂/d,水煎早晚各服用1次,15 d为1个治疗疗程。两组患者的治疗时间相同。
1.4疗效评价观察标准 通过监测心电图观察治疗后两组患者心率平均增加情况(≥10次/min、≥6次/min、<6次/min);观察并统计治疗后两组患者临床表现(咳嗽、乏力、呼吸困难、心绞痛)减少情况。
1.5统计学方法 应用SPSS 18.0软件软件统计,一般资料应用标准差(x±s)表示,计量资料应用t检验,计数资料应用χ2检验,当P<0.05,表示差异具统计学的意义。
2结果
2.1治疗后两组患者心率平均增加情况 治疗后,研究组心率平均增加≥10次/min的患者数量显著多于对照组,<6次/min患者人数明显少于对照组,比较差异均具有统计学意义,见表1。
2.2治疗后两组患者临床表现减少情况 治疗后,研究组患者咳嗽、乏力以及呼吸困难临床表现较对照组减少更多,比较差异均具有统计学意义,见表2。
3讨论
缓慢性心律失常以心速缓慢为主要特征,属于中医中的心悸、胸痹和眩晕等范畴。观察和分析本研究,能看出研究组患者的心率指标恢复情况优于对照组,说明缓慢性心律失常患者服用麻黄附子细辛汤加减治疗的临床效果较阿托品治疗更确切。缓慢性心律失常的外在表现多是脉象迟涩、代,其病机主要体现为心气虚弱、气血无力、肾阳不足等,多有脾肾阳虚症候,因此临床治疗应重点侧重补心气、温肾阳,化瘀通痹。细辛能有效散寒通脉,鼓动肾阳之气,三种药物的共同应用可温通心阳、恢复心神,补足气血。加黄芪可益气健脾,丹参活血化瘀。另外,对于阳虚偏重者要增加附子、桂枝,对气虚者需加重黄芪和炙甘草等补心气。对心脉淤阻者则要多添加丹参、红花等促进化瘀通脉[3]。
在本研究中,还观察到治疗后研究组患者的整体临床症状改善情况都优于对照组,两组比较存在明显差异,表明麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常可通过扩张血管,促进血液循环,起到改善心肌血流等良好作用,从而促进心率的加快,使患者的呼吸功能和身体恢复健康。治疗后,研究组患者的咳嗽、乏力、呼吸困难等临床表现大幅减少,有效改善了患者的生存质量。该结论与宋菊芯在麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢性心律失常36例研究中阐述的研究结果相符合[4]。
综上所述,麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常的临床疗效更良好,具有临床推广与应用价值。
参考文献:
[1]魏文康,刘红艳.麻黄附子细辛汤治疗缓慢型心律失常30例[J].中国老年学杂志,2012,12(24):5533-5534.
[2]伊文刚.麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢心律失18例[J].河南中医,2012,11(11):1439.
[3]刘江杰,田玉峨.中西医结合治疗冠心病缓慢性心律失常40例疗效观察[J].中国医药指南,2012,11(31):269-270.
[4]宋菊芯.麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢性心律失常36例[J].中国中医急症,2011,3(03):475.
文章来源:医学信息 作者:徐满春
摘要:目的 观察麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常的临床疗效。
方法 资料 随机选取2011年2月～2014年2月在本院诊治的162例缓慢性心律失常患者,随机平均分为对照组和研究组,每组81例,给予对照组阿托品治疗,给予研究组应用麻黄附子细辛汤加减治疗,记录并分析两组相关情况。
结果 研究组心率平均增加≥10次/min的患者数量明显较对照组更多,<6次/min的患者人数明显少于对照组,咳嗽、乏力以及呼吸困难临床表现改善情况优于对照组,比较差异均具有统计学意义。
结论 麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常的临床疗效更显著,值得临床推广。
本文重点探讨和分析麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常的临床疗效,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 资料随机选取2011年2月～2014年2月在本院诊治的162例缓慢性心律失常患者,随机平均分为对照组和研究组,每组81例;对照组男50例,女31例,年龄45～78岁,平均年龄(61.37±1.09)岁,其中病程1～13年,平均病程时间(7.12±0.34)年;心肌病29例,高心病36例,冠心病16例;研究组男49例,女32例,年龄46～78岁,平均年龄(61.58±1.63)岁,病程1～14年,平均病程时间(7.56±0.66)年,心肌病30例,高心病35例,冠心病16例。两组患者性别、年龄、病程时间及疾病分类等一般情况无显著差异,具有可比性。
1.2纳入与排除标准 纳入标准:经心电图确诊患者;所有症状均符合缓慢性心律失常临床表现者;符合治疗适应症者;积极配合治疗者;患者及家属签订治疗知情同意书[1]。排除标准:急性心肌梗死者;患有精神系统相关疾病者;有治疗禁忌症者;对药物过敏者;有严重慢性疾病者;心、肝、肾功能不健全者;不配合治疗者;资料记录不完整者。
1.3方法 给予对照组口服阿托品片(批准文号:国药准字H52020444,生产单位:贵州光正制药有限责任公司)0.3～0.6 mg进行治疗,3次/d[2]。给予研究组应用麻黄附子细辛汤加减治疗,中药成分主要为6 g细辛,10 g麻黄,8 g炙附子,30 g黄芪,15 g丹参。1剂/d,水煎早晚各服用1次,15 d为1个治疗疗程。两组患者的治疗时间相同。
1.4疗效评价观察标准 通过监测心电图观察治疗后两组患者心率平均增加情况(≥10次/min、≥6次/min、<6次/min);观察并统计治疗后两组患者临床表现(咳嗽、乏力、呼吸困难、心绞痛)减少情况。
1.5统计学方法 应用SPSS 18.0软件软件统计,一般资料应用标准差(x±s)表示,计量资料应用t检验,计数资料应用χ2检验,当P<0.05,表示差异具统计学的意义。
2结果
2.1治疗后两组患者心率平均增加情况 治疗后,研究组心率平均增加≥10次/min的患者数量显著多于对照组,<6次/min患者人数明显少于对照组,比较差异均具有统计学意义,见表1。
2.2治疗后两组患者临床表现减少情况 治疗后,研究组患者咳嗽、乏力以及呼吸困难临床表现较对照组减少更多,比较差异均具有统计学意义,见表2。
3讨论
缓慢性心律失常以心速缓慢为主要特征,属于中医中的心悸、胸痹和眩晕等范畴。观察和分析本研究,能看出研究组患者的心率指标恢复情况优于对照组,说明缓慢性心律失常患者服用麻黄附子细辛汤加减治疗的临床效果较阿托品治疗更确切。缓慢性心律失常的外在表现多是脉象迟涩、代,其病机主要体现为心气虚弱、气血无力、肾阳不足等,多有脾肾阳虚症候,因此临床治疗应重点侧重补心气、温肾阳,化瘀通痹。细辛能有效散寒通脉,鼓动肾阳之气,三种药物的共同应用可温通心阳、恢复心神,补足气血。加黄芪可益气健脾,丹参活血化瘀。另外,对于阳虚偏重者要增加附子、桂枝,对气虚者需加重黄芪和炙甘草等补心气。对心脉淤阻者则要多添加丹参、红花等促进化瘀通脉[3]。
在本研究中,还观察到治疗后研究组患者的整体临床症状改善情况都优于对照组,两组比较存在明显差异,表明麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常可通过扩张血管,促进血液循环,起到改善心肌血流等良好作用,从而促进心率的加快,使患者的呼吸功能和身体恢复健康。治疗后,研究组患者的咳嗽、乏力、呼吸困难等临床表现大幅减少,有效改善了患者的生存质量。该结论与宋菊芯在麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢性心律失常36例研究中阐述的研究结果相符合[4]。
综上所述,麻黄附子细辛汤加减治疗缓慢性心律失常的临床疗效更良好,具有临床推广与应用价值。
参考文献:
[1]魏文康,刘红艳.麻黄附子细辛汤治疗缓慢型心律失常30例[J].中国老年学杂志,2012,12(24):5533-5534.
[2]伊文刚.麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢心律失18例[J].河南中医,2012,11(11):1439.
[3]刘江杰,田玉峨.中西医结合治疗冠心病缓慢性心律失常40例疗效观察[J].中国医药指南,2012,11(31):269-270.
[4]宋菊芯.麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢性心律失常36例[J].中国中医急症,2011,3(03):475.
文章来源:医学信息 作者:徐满春
2016-04-29 19:02 3楼
陈达夫教授以麻黄附子细辛汤治视神经炎思想浅析
摘要:陈达夫教授开创六经辨证治疗眼科诸疾,擅用麻黄附子细辛汤攻补兼施治疗视神经炎,兹举其相关病案加以分析,希冀服务于临床。
陈达夫(1905～1979),字大泗,国内外著名中医眼科学家,成都中医药大学首任教授。他幼承庭训,攻读《内》《难》《本草》《脉经》《伤寒》《金匮》等古籍。尤对仲景学术思想体验甚深,临床经验非常丰富,擅治眼科疑难杂症,疗效显著,首创中医眼科“六经辨证”方法,在中医眼科业界独树一帜。本文拟分析陈达夫教授采用六经辨证治疗视神经炎的独到认识思想如下。
1 眼科诸疾不离乎六经病机
陈达夫创新性地将伤寒六经理论与眼病具体特点结合起来,提出了眼科六经辩证的理论和方法。他指出《灵枢·邪气脏腑病形》论“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走与目而为睛”[1],以说明了眼与六经有着密切的联系,以此而使六经统目病不致于为无本之木。眼病自可结合伤寒六经而以六经目病统帅诸目病为太阳目病,阳明目病,少阳目病,太阴目病,少阴目病,厥阴目病六种。且以六经辨证方法统帅脏腑、八纲、经络、病因等辨证方法。
2 视神经炎与少阴厥阴内障病机相关
陈达夫经过反复临床实践,阐述了内眼结构与六经相属学说关系。于1959年写成“西医学眼球内部组织与内经藏象的结合”一文,继于1962年又写成了“中西串通眼球内容观察论”,将传统的中医理论与现代医学知识相结合,建立了内眼结构与六经相属的学说。他认为:西医学的视神经和视网膜、虹膜、睫状体以及晶状体悬韧带,均属于中医学的足厥阴肝经,然目系通于脑,脑属肾,而肝肾同源,故视神经病属肝肾二经。把目外无症候而视物不明,属内障目病[1]。故视神经炎辨治常需要考虑少阴厥阴内障目病机。
3 重视寒中少阴病机以治暴盲
陈达夫教授认为凡目疾,无外症而暴盲,为寒邪直中少阴,玄府(毛孔)闭塞所致。当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。他在所著《中医眼科六经法要》中明确指出:“伤于寒,眼无丝毫外症而突然失明者,须急治之,方主麻黄附了细辛汤。”“白珠血丝作痰红色,涕液如水,泪涌如泉,畏光甚,无眵,两眉头痛而脉沉紧者,麻黄附子细辛汤主之”。根据临床视神经炎的发病与症状分析常以足少阴肾经及足厥阴肝经里虚兼风寒之邪外犯表现为多,正确辨证,或祛邪或扶正或正邪兼顾,随证治之。而《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为表里双解之剂,借方中附子温少阴之里,麻黄开太阳之表,即启玄府之闭,细辛直入少阴,托邪外透。标本同治,对急性暴盲而属视神经炎性病证,常能迅速获效。
笔者摘取陈达夫教授当年所治病案一例[2]以兹说明:
4 典型案例
宋某,男,44岁。患者双眼突然视力减退,如在阳光下视物则头微昏,起病已有5 d,经西医检查:视
力双眼002,外眼、间质和眼底均未查见异常,未作处理。曾自服六味地黄汤加减无效,来诊时舌脉无特殊表现,再详细追问病史,得知其于发病前1天于睡中梦遗,下午外出淋大雨,次晨起床后即感视物模糊。此乃肾虚感寒,直中少阴,闭塞目中玄府,因而视力减退。属少阴厥阴内障目病,予服麻黄附子细辛汤6剂后,视力上升,右眼03,左眼01,头痛已解。为振奋肾阳,引邪外出,再服桂枝加附子汤:附子18 g,桂枝10 g,白芍10 g,甘草10 g,生姜10 g,大枣1枚。服药10剂,视力右眼04,左眼03;眼底视乳头边界稍模糊,后极网膜反光增强,黄斑中心凹光反射不清,网膜中央静脉轻度扩张。改拟真武汤加减,附片18 g,茯苓10 g,白芍10 g,生姜10 g,丹参25 g,炒谷芽30 g,炒麦芽30 g。服上方18剂视力恢复至右眼10,左眼09,眼底除颞侧稍淡外,余症均恢复正常。
案中先用麻黄附子细辛汤温肾散寒,以急除表邪兼顾正气;因余邪未尽,改用桂枝加附子汤振肾阳,兼祛表邪;后用真武汤加味温阳利水以消视网膜水肿,以恢复视力。临床上若兼视神经视网膜出现水肿时,可加薏苡仁、茯苓等以渗湿消肿之品;有渗出物瘀积者,可加郁金、丹参、赤芍、五灵脂、鸡内金、山楂、炒谷芽、炒麦芽等行气活血消瘀化积之品;若有头痛眼胀者,可加丹参、郁金等行气活血之品。
总之,麻黄附子细辛汤是陈达夫教授治疗视神经炎少阴兼有外感常用方剂,驱邪而不忘顾护正气,也反映了仲景顾护阳气的思想,不仅发展了中医眼科临床的学术思想,也扩大经方的适临床使用范围,有很好的实践意义。
参考文献:
[1]罗国芬陈达夫中医眼科临床经验[M].成都四川科学技术出版社,1985:188
[2]单书健古今名医临床金鉴[M].北京中国中医药出版社,2011:129-130
来源:云南中医中药杂志 作者:李秀丽
摘要:陈达夫教授开创六经辨证治疗眼科诸疾,擅用麻黄附子细辛汤攻补兼施治疗视神经炎,兹举其相关病案加以分析,希冀服务于临床。
陈达夫(1905～1979),字大泗,国内外著名中医眼科学家,成都中医药大学首任教授。他幼承庭训,攻读《内》《难》《本草》《脉经》《伤寒》《金匮》等古籍。尤对仲景学术思想体验甚深,临床经验非常丰富,擅治眼科疑难杂症,疗效显著,首创中医眼科“六经辨证”方法,在中医眼科业界独树一帜。本文拟分析陈达夫教授采用六经辨证治疗视神经炎的独到认识思想如下。
1 眼科诸疾不离乎六经病机
陈达夫创新性地将伤寒六经理论与眼病具体特点结合起来,提出了眼科六经辩证的理论和方法。他指出《灵枢·邪气脏腑病形》论“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走与目而为睛”[1],以说明了眼与六经有着密切的联系,以此而使六经统目病不致于为无本之木。眼病自可结合伤寒六经而以六经目病统帅诸目病为太阳目病,阳明目病,少阳目病,太阴目病,少阴目病,厥阴目病六种。且以六经辨证方法统帅脏腑、八纲、经络、病因等辨证方法。
2 视神经炎与少阴厥阴内障病机相关
陈达夫经过反复临床实践,阐述了内眼结构与六经相属学说关系。于1959年写成“西医学眼球内部组织与内经藏象的结合”一文,继于1962年又写成了“中西串通眼球内容观察论”,将传统的中医理论与现代医学知识相结合,建立了内眼结构与六经相属的学说。他认为:西医学的视神经和视网膜、虹膜、睫状体以及晶状体悬韧带,均属于中医学的足厥阴肝经,然目系通于脑,脑属肾,而肝肾同源,故视神经病属肝肾二经。把目外无症候而视物不明,属内障目病[1]。故视神经炎辨治常需要考虑少阴厥阴内障目病机。
3 重视寒中少阴病机以治暴盲
陈达夫教授认为凡目疾,无外症而暴盲,为寒邪直中少阴,玄府(毛孔)闭塞所致。当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。他在所著《中医眼科六经法要》中明确指出:“伤于寒,眼无丝毫外症而突然失明者,须急治之,方主麻黄附了细辛汤。”“白珠血丝作痰红色,涕液如水,泪涌如泉,畏光甚,无眵,两眉头痛而脉沉紧者,麻黄附子细辛汤主之”。根据临床视神经炎的发病与症状分析常以足少阴肾经及足厥阴肝经里虚兼风寒之邪外犯表现为多,正确辨证,或祛邪或扶正或正邪兼顾,随证治之。而《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为表里双解之剂,借方中附子温少阴之里,麻黄开太阳之表,即启玄府之闭,细辛直入少阴,托邪外透。标本同治,对急性暴盲而属视神经炎性病证,常能迅速获效。
笔者摘取陈达夫教授当年所治病案一例[2]以兹说明:
4 典型案例
宋某,男,44岁。患者双眼突然视力减退,如在阳光下视物则头微昏,起病已有5 d,经西医检查:视
力双眼002,外眼、间质和眼底均未查见异常,未作处理。曾自服六味地黄汤加减无效,来诊时舌脉无特殊表现,再详细追问病史,得知其于发病前1天于睡中梦遗,下午外出淋大雨,次晨起床后即感视物模糊。此乃肾虚感寒,直中少阴,闭塞目中玄府,因而视力减退。属少阴厥阴内障目病,予服麻黄附子细辛汤6剂后,视力上升,右眼03,左眼01,头痛已解。为振奋肾阳,引邪外出,再服桂枝加附子汤:附子18 g,桂枝10 g,白芍10 g,甘草10 g,生姜10 g,大枣1枚。服药10剂,视力右眼04,左眼03;眼底视乳头边界稍模糊,后极网膜反光增强,黄斑中心凹光反射不清,网膜中央静脉轻度扩张。改拟真武汤加减,附片18 g,茯苓10 g,白芍10 g,生姜10 g,丹参25 g,炒谷芽30 g,炒麦芽30 g。服上方18剂视力恢复至右眼10,左眼09,眼底除颞侧稍淡外,余症均恢复正常。
案中先用麻黄附子细辛汤温肾散寒,以急除表邪兼顾正气;因余邪未尽,改用桂枝加附子汤振肾阳,兼祛表邪;后用真武汤加味温阳利水以消视网膜水肿,以恢复视力。临床上若兼视神经视网膜出现水肿时,可加薏苡仁、茯苓等以渗湿消肿之品;有渗出物瘀积者,可加郁金、丹参、赤芍、五灵脂、鸡内金、山楂、炒谷芽、炒麦芽等行气活血消瘀化积之品;若有头痛眼胀者,可加丹参、郁金等行气活血之品。
总之,麻黄附子细辛汤是陈达夫教授治疗视神经炎少阴兼有外感常用方剂,驱邪而不忘顾护正气,也反映了仲景顾护阳气的思想,不仅发展了中医眼科临床的学术思想,也扩大经方的适临床使用范围,有很好的实践意义。
参考文献:
[1]罗国芬陈达夫中医眼科临床经验[M].成都四川科学技术出版社,1985:188
[2]单书健古今名医临床金鉴[M].北京中国中医药出版社,2011:129-130
来源:云南中医中药杂志 作者:李秀丽
2016-04-29 19:04 4楼
麻黄附子细辛汤加味治疗毛细支气管炎探讨
摘要:本文针对小儿发病容易,传变迅速和不耐补泻的特点,结合其典型临床表现,认为毛细支气管炎属中医伤寒少阴病兼表证,按表实里虚或上盛下虚来辨证施治,采用温阳化饮宣肺之法,以麻黄附子细辛汤加味治疗,并附以典型临床病例。从病机、治法、方药、调护等几个方面总结了导师运用中医辨证治疗婴幼儿毛细支气管炎的独到见解。
毛细支气管炎(bronchiolitis)是由多种致病源感染引起的急性毛细支气管炎症,主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起,最近发现人类偏肺病毒(hMPV)亦可致本病,临床以喘憋、三凹征和肺部喘鸣音为主要特点。本病仅发生于2岁以下小婴儿,多数在6个月以内,首次感染性喘息发作,即为毛细支气管炎。本病高峰期在呼吸困难发生后的2～3 d,病程一般为1～2 w,全身中毒症状较轻,患儿可无热、低热、中度发热,少见高热。但毛细支气管炎患儿日后发生反复喘息发作,甚至形成婴幼儿哮喘的机制西医尚不完全清楚,故该病的及早诊断治疗意义重大。西医的治疗本病常规多采用雾化或静滴激素以求迅速控制症状,有一定风险,且对小儿生长发育存在不利因素。而采用中医方法治疗毛细支气管炎,针对小儿体质特点辨证施治,临床上可以取得较好的疗效。
笔者导师长期从事中医儿科临床,尤擅诊治儿科肺系各种疑难杂症,遣方用药疗效显著。导师针对小儿发病容易,传变迅速和不耐补泻的特点,结合典型临床表现,认为毛细支气管炎当属中医伤寒少阴病兼表证,按表实里虚或上盛下虚来辨证施治,采取温阳化饮宣肺之法,运用麻黄附子细辛汤加味治疗该病,临床疗效颇佳。
1 病因病机认识
由于小儿脏腑娇嫩,形气未充的生理特点越是年幼者表现越突出,因而寒热虚实迅速转化或同时并见的病理特点,也就在幼小者身上表现得尤为明显。小儿体禀纯阳,又由于小儿肺脏尤娇,如遇素体肺脾气虚,阳气不足,一旦感寒,则邪气易实正气更虚,内外相引,则有雪上加霜之虑也。此种情况多见于反复呼吸道感染患儿,本已阳虚体弱,如遇风寒束表直中入里,就会表现为气急喘憋,但体温不高,说明其正气已虚,无力抗邪。如不及时救治,则极易成为哮喘,甚至可能进一步转化为肺炎喘嗽的心阳虚衰之变证。故在临床治疗更应把握时机大胆及时用药,”泻其有余、补其不足”,方能促其阴阳趋于平复。
2 辨证论治
张仲景《伤寒杂病论》指出少阴病的发生,或由本经自感外邪,或由他经病传变而来,此阶段机体抗病能力已明显衰退,多表现为全身性虚寒证,即伤寒少阴寒化证之”少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。又因太阳与少阳为表里关系,若正气虚衰,太阳之邪最易陷入少阴,故有”实则太阳,虚则少阴”之说。参照伤寒少阴病兼表的证治,”少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。此病见于儿科,有《王伯岳临证经验》指出”辨小儿外感,不可以发热的高低、久暂来区分寒热的属性,而是应辨别寒郁的轻重程度;寒郁于表,应从小儿的面色苍黄、畏寒无汗等方面去辨别;寒郁表闭越重,发热则越高,这是应不失时机地重用辛温表散治之”,正合伤寒论所云:”患者身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”之义。在儿科辨治本病时,还应注意与伤寒论”病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛者,当救其里,宜四逆汤”一条比较。二者同属太阳少阴两感之证,但病机并不全同,麻附细辛汤证虽是少阴病为主,而里虚尚不太甚,故云”反发热”,所以表里同治;而四逆汤证虽是太阳病为主,而里虚已甚,故云”脉反沉”,所以先救其里。
导师认为,结合小儿脏腑娇嫩、形气未充;脏气清灵,易趋康复,而无绝对里虚之证的生理病理特点,在运用中医辨证治疗婴幼儿毛细支气管炎当考虑表里同治为宜。该病发作期可辨证为本虚标实之证,按照中医理论”急则治标、缓则治本”的原则,此阶段小儿肺虚感寒,寒饮停肺,肺失宣肃为主要病机,”病痰饮者,当以温药和之”,故当以温化寒痰为先。以麻黄附子细辛汤加味(炙麻黄绒、制附片、细辛、苏子、杏仁、信前胡、川射干、紫菀、款冬花、桔梗、枳壳、炙甘草、生姜)温化痰饮、宣肺平喘,方中麻黄解表邪-治”太阳之实”,附子温肾阳-顾”少阴之虚”,细辛性味辛温雄烈,佐附子以温经,佐麻黄以解表,三药合用,于温阳中促解表,于解表中不伤阳;同时以苏子、杏仁降气平喘,加信前胡、川射干、紫菀、款冬花,增强化痰止咳之功;佐以专归肺经之桔梗和入大肠经之枳壳,取”肺与大肠相表里”之义,上宣肺热、下降痰浊,共同奏效。如遇患儿咳喘减轻,痰鸣难愈,可配以”二陈”之类化痰,或酌以僵蚕、五味子为对入药加减,一为涤痰散结二为敛肺滋肾。若患儿痰鸣喘促,夜寐不安,需考虑其有胸胁苦满之症而不能自言,可酌加芍药、炙甘草为对入药加减,以柔肝缓急,解痉止痛。如此组方,既能搜剔温化患儿表里两经伤停之寒邪,又可轻宣温化患儿肺燥脾湿胶着之痰饮,正合”肺苦逆而欲收,急以甘药缓之”之意,还可防止麻黄发汗太过。本病治疗关键还在于先要迅速缓解患儿咳嗽喘息、痰鸣气促的本虚标实症状为当务之急,再善后以健脾祛湿化痰平喘之法方为恰当。同时对于本病的调摄,遵《景岳全书·小儿则》所云:”其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈”。因小儿乃稚阴稚阳之体,用药务必对证,剂量尤当适宜,中病即止,使补不留邪,攻不伤正,而勿犯虚虚实实之戒。用之得当,病势立退,若用失其宜,则会造成流弊。此外,在反复呼吸道感染患儿的养护上,更应注意方法,细心周到,对于其体质阴阳偏颇者,可采用药物与食疗结合调理,补其不足,抑其有余,以扶其正气,预防复发。
3 病案举例
3.1病案一 张××,男 1岁,初诊:2012年12月25日,患”毛细支气管炎、婴幼儿哮喘”6个月多,多次住院输液口服西药(包括激素类药,具体不详),只能暂时缓解症状,常反复发作并逐渐加重。近3 d来,又因外感风寒发病来治,患儿咳喘,夜间喉间痰鸣较甚,呼吸气促,面色苍白,肢冷,神差纳差,肺部听诊双肺闻及呼气性哮鸣音,呼气相延长;舌质淡红苔白,指纹紫黯。中医辨证为哮喘-寒饮束肺、表实里虚证。方予麻黄附子细辛汤加味治疗。处方:炙麻黄绒10 g、制附片(先煎1 h)6 g、细辛3 g、杏仁10 g、陈皮10 g、苏子10 g、川射干10 g、信前胡15 g、桔梗10 g、枳壳10 g、白芍10 g、紫菀10 g、炙甘草3 g、生姜2片。服药四剂后,咳喘症状基本消失,饮食渐增,面色趋于红润,再予补虚化痰方药,坚持服用1 w,随访哮喘未再发作。
3.2病案二 刘××,女 8月,初诊:2012年8月17日,患儿先后于6月6日、7月7日、8月4日因”毛细支气管炎”住院治疗3次,西医予抗生素、地塞米松、氨茶碱等治疗,仍反复咳嗽气促喘息未愈。2 d前又因受凉感冒诱发咳嗽加重,喉间痰鸣气促,日间咳甚,夜卧不宁,纳可,大便溏小便清,肺部听诊可闻及中粗湿啰音,舌质淡红苔薄白,指纹紫滞。中医辨证为咳嗽-阳衰感寒、上盛下虚证。方予麻黄附子细辛汤加味治疗。处方:炙麻黄绒8 g、制附片(先煎1 h)6 g、细辛2 g、杏仁8 g、苏子8 g、桔梗8 g、枳壳8 g、川射干8 g、信前胡12 g、紫菀10 g、款冬花10 g、炙甘草3 g、生姜2片。服药1 w后,咳嗽完全消除,二便转为正常,唯余纳食睡眠稍差。予健脾化痰方药调理,处方:明沙参15 g、炒白术8 g、茯苓10 g、陈皮6 g、法半夏8 g、苏子8 g、木瓜10 g、砂仁3 g、紫菀8 g、款冬花8 g、建曲10 g、甘草3 g、生姜2片。嘱服2 w,随访未再发作。
文章来源:医学信息 作者:赵琦
摘要:本文针对小儿发病容易,传变迅速和不耐补泻的特点,结合其典型临床表现,认为毛细支气管炎属中医伤寒少阴病兼表证,按表实里虚或上盛下虚来辨证施治,采用温阳化饮宣肺之法,以麻黄附子细辛汤加味治疗,并附以典型临床病例。从病机、治法、方药、调护等几个方面总结了导师运用中医辨证治疗婴幼儿毛细支气管炎的独到见解。
毛细支气管炎(bronchiolitis)是由多种致病源感染引起的急性毛细支气管炎症,主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起,最近发现人类偏肺病毒(hMPV)亦可致本病,临床以喘憋、三凹征和肺部喘鸣音为主要特点。本病仅发生于2岁以下小婴儿,多数在6个月以内,首次感染性喘息发作,即为毛细支气管炎。本病高峰期在呼吸困难发生后的2～3 d,病程一般为1～2 w,全身中毒症状较轻,患儿可无热、低热、中度发热,少见高热。但毛细支气管炎患儿日后发生反复喘息发作,甚至形成婴幼儿哮喘的机制西医尚不完全清楚,故该病的及早诊断治疗意义重大。西医的治疗本病常规多采用雾化或静滴激素以求迅速控制症状,有一定风险,且对小儿生长发育存在不利因素。而采用中医方法治疗毛细支气管炎,针对小儿体质特点辨证施治,临床上可以取得较好的疗效。
笔者导师长期从事中医儿科临床,尤擅诊治儿科肺系各种疑难杂症,遣方用药疗效显著。导师针对小儿发病容易,传变迅速和不耐补泻的特点,结合典型临床表现,认为毛细支气管炎当属中医伤寒少阴病兼表证,按表实里虚或上盛下虚来辨证施治,采取温阳化饮宣肺之法,运用麻黄附子细辛汤加味治疗该病,临床疗效颇佳。
1 病因病机认识
由于小儿脏腑娇嫩,形气未充的生理特点越是年幼者表现越突出,因而寒热虚实迅速转化或同时并见的病理特点,也就在幼小者身上表现得尤为明显。小儿体禀纯阳,又由于小儿肺脏尤娇,如遇素体肺脾气虚,阳气不足,一旦感寒,则邪气易实正气更虚,内外相引,则有雪上加霜之虑也。此种情况多见于反复呼吸道感染患儿,本已阳虚体弱,如遇风寒束表直中入里,就会表现为气急喘憋,但体温不高,说明其正气已虚,无力抗邪。如不及时救治,则极易成为哮喘,甚至可能进一步转化为肺炎喘嗽的心阳虚衰之变证。故在临床治疗更应把握时机大胆及时用药,”泻其有余、补其不足”,方能促其阴阳趋于平复。
2 辨证论治
张仲景《伤寒杂病论》指出少阴病的发生,或由本经自感外邪,或由他经病传变而来,此阶段机体抗病能力已明显衰退,多表现为全身性虚寒证,即伤寒少阴寒化证之”少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。又因太阳与少阳为表里关系,若正气虚衰,太阳之邪最易陷入少阴,故有”实则太阳,虚则少阴”之说。参照伤寒少阴病兼表的证治,”少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。此病见于儿科,有《王伯岳临证经验》指出”辨小儿外感,不可以发热的高低、久暂来区分寒热的属性,而是应辨别寒郁的轻重程度;寒郁于表,应从小儿的面色苍黄、畏寒无汗等方面去辨别;寒郁表闭越重,发热则越高,这是应不失时机地重用辛温表散治之”,正合伤寒论所云:”患者身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”之义。在儿科辨治本病时,还应注意与伤寒论”病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛者,当救其里,宜四逆汤”一条比较。二者同属太阳少阴两感之证,但病机并不全同,麻附细辛汤证虽是少阴病为主,而里虚尚不太甚,故云”反发热”,所以表里同治;而四逆汤证虽是太阳病为主,而里虚已甚,故云”脉反沉”,所以先救其里。
导师认为,结合小儿脏腑娇嫩、形气未充;脏气清灵,易趋康复,而无绝对里虚之证的生理病理特点,在运用中医辨证治疗婴幼儿毛细支气管炎当考虑表里同治为宜。该病发作期可辨证为本虚标实之证,按照中医理论”急则治标、缓则治本”的原则,此阶段小儿肺虚感寒,寒饮停肺,肺失宣肃为主要病机,”病痰饮者,当以温药和之”,故当以温化寒痰为先。以麻黄附子细辛汤加味(炙麻黄绒、制附片、细辛、苏子、杏仁、信前胡、川射干、紫菀、款冬花、桔梗、枳壳、炙甘草、生姜)温化痰饮、宣肺平喘,方中麻黄解表邪-治”太阳之实”,附子温肾阳-顾”少阴之虚”,细辛性味辛温雄烈,佐附子以温经,佐麻黄以解表,三药合用,于温阳中促解表,于解表中不伤阳;同时以苏子、杏仁降气平喘,加信前胡、川射干、紫菀、款冬花,增强化痰止咳之功;佐以专归肺经之桔梗和入大肠经之枳壳,取”肺与大肠相表里”之义,上宣肺热、下降痰浊,共同奏效。如遇患儿咳喘减轻,痰鸣难愈,可配以”二陈”之类化痰,或酌以僵蚕、五味子为对入药加减,一为涤痰散结二为敛肺滋肾。若患儿痰鸣喘促,夜寐不安,需考虑其有胸胁苦满之症而不能自言,可酌加芍药、炙甘草为对入药加减,以柔肝缓急,解痉止痛。如此组方,既能搜剔温化患儿表里两经伤停之寒邪,又可轻宣温化患儿肺燥脾湿胶着之痰饮,正合”肺苦逆而欲收,急以甘药缓之”之意,还可防止麻黄发汗太过。本病治疗关键还在于先要迅速缓解患儿咳嗽喘息、痰鸣气促的本虚标实症状为当务之急,再善后以健脾祛湿化痰平喘之法方为恰当。同时对于本病的调摄,遵《景岳全书·小儿则》所云:”其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈”。因小儿乃稚阴稚阳之体,用药务必对证,剂量尤当适宜,中病即止,使补不留邪,攻不伤正,而勿犯虚虚实实之戒。用之得当,病势立退,若用失其宜,则会造成流弊。此外,在反复呼吸道感染患儿的养护上,更应注意方法,细心周到,对于其体质阴阳偏颇者,可采用药物与食疗结合调理,补其不足,抑其有余,以扶其正气,预防复发。
3 病案举例
3.1病案一 张××,男 1岁,初诊:2012年12月25日,患”毛细支气管炎、婴幼儿哮喘”6个月多,多次住院输液口服西药(包括激素类药,具体不详),只能暂时缓解症状,常反复发作并逐渐加重。近3 d来,又因外感风寒发病来治,患儿咳喘,夜间喉间痰鸣较甚,呼吸气促,面色苍白,肢冷,神差纳差,肺部听诊双肺闻及呼气性哮鸣音,呼气相延长;舌质淡红苔白,指纹紫黯。中医辨证为哮喘-寒饮束肺、表实里虚证。方予麻黄附子细辛汤加味治疗。处方:炙麻黄绒10 g、制附片(先煎1 h)6 g、细辛3 g、杏仁10 g、陈皮10 g、苏子10 g、川射干10 g、信前胡15 g、桔梗10 g、枳壳10 g、白芍10 g、紫菀10 g、炙甘草3 g、生姜2片。服药四剂后,咳喘症状基本消失,饮食渐增,面色趋于红润,再予补虚化痰方药,坚持服用1 w,随访哮喘未再发作。
3.2病案二 刘××,女 8月,初诊:2012年8月17日,患儿先后于6月6日、7月7日、8月4日因”毛细支气管炎”住院治疗3次,西医予抗生素、地塞米松、氨茶碱等治疗,仍反复咳嗽气促喘息未愈。2 d前又因受凉感冒诱发咳嗽加重,喉间痰鸣气促,日间咳甚,夜卧不宁,纳可,大便溏小便清,肺部听诊可闻及中粗湿啰音,舌质淡红苔薄白,指纹紫滞。中医辨证为咳嗽-阳衰感寒、上盛下虚证。方予麻黄附子细辛汤加味治疗。处方:炙麻黄绒8 g、制附片(先煎1 h)6 g、细辛2 g、杏仁8 g、苏子8 g、桔梗8 g、枳壳8 g、川射干8 g、信前胡12 g、紫菀10 g、款冬花10 g、炙甘草3 g、生姜2片。服药1 w后,咳嗽完全消除,二便转为正常,唯余纳食睡眠稍差。予健脾化痰方药调理,处方:明沙参15 g、炒白术8 g、茯苓10 g、陈皮6 g、法半夏8 g、苏子8 g、木瓜10 g、砂仁3 g、紫菀8 g、款冬花8 g、建曲10 g、甘草3 g、生姜2片。嘱服2 w,随访未再发作。
文章来源:医学信息 作者:赵琦
2016-04-29 19:05 5楼
麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用
笔者临证运用经方治疗一些较为棘手的病证,取得很好疗效。现就麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用举隅如下。
1 典型病例
1.1 腰椎间盘突出症
案例1:患者,男,43岁,2010年7月20日因反复腰腿疼痛,突发全身乏力、双下肢瘫痪2 d来诊。患者有腰椎间盘突出病史4年余,曾多次在中国人民解放军第73312部队卫生队门诊予牵引加针灸治疗。2 d前于劳动中,无明显原因,突然瘫坐地上,双下肢动弹不得,遂由工友抬来就诊,在门诊经针灸治疗2 d后未见明显好转,要求服中药治疗。发病以来无发热、口渴,无咳嗽、咳痰,无头痛、头晕、恶心、呕吐,小便清,大便尚可,睡眠差,饮食不多,喜食温热。查体:神志清楚,身体瘦弱,精神差,对答切题,头颅五官无异常,舌无偏斜。神经系统检查:上肢肌力正常,双下肢浅感觉减弱,双下肢肌力Ⅰ级,肌张力及腱反射减退,巴氏征(-)。余无异常。西医诊断:腰椎间盘突出症。中医证候:神疲,少气懒言,面色青,舌黯淡,苔薄白润,脉弦细,四肢不温。中医诊断:痹证。证属肾阳虚损,寒湿阻滞经络。根据六经辨证乃太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络,益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄10 g,制附子(先煎至不麻口舌为止)30 g,细辛10 g,桂枝15 g,白芍12 g,干姜15 g,甘草6 g,大枣20 g,杜仲20 g,狗脊20 g,川牛膝20 g,续断20 g。水煎服,每日1剂。嘱服药后服热稀粥一碗,覆被取汗。
患者服药1 h后,全身汗出,浑身觉轻松,腰以下至双下肢如过电一般,双下肢便能抬起,傍晚便能在家人的扶持下下地行走。服药3剂后,双下肢瘫痪缓解,但觉双下肢疼痛不适,大便硬,余无不适。白芍加至20 g,甘草加至10 g,继服6剂,双下肢瘫痪及疼痛痊愈。嘱再服6剂巩固疗效,随访2年,原由于腰椎间盘突出症引起的腰腿酸痛也基本消失。
1.2 耳鸣
案例2:患者,女,33岁,2011年3月18日因“感冒”后耳鸣2周来诊。患者缘于春节回家省亲,因劳累及受风寒而感冒,在当地医院治疗,感冒症状缓解,但乏力未见好转,随后出现耳鸣。经某医院五官科检查,除鼓膜内陷外,余无异常,按“神经性耳鸣”予以口服药物治疗2周(具体用药不详),症状无明显好转,遂要求改用中药治疗。患者发病以来无发热、头痛,头晕,视物模糊,睡眠差、多梦,饮食尚可,小便清,大便正常。查体:身体瘦弱,精神差,面色黯,心肺腹部无异常,神经系统无异常体征。西医诊断:神经性耳鸣。中医证候:神疲,舌黯淡, 苔薄白润,脉弦细,四肢不温。中医诊断:耳鸣。证属肾阳虚损,少阴伤寒直中。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络,益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄10 g,制附子(先煎)30 g,细辛10 g,桂枝15 g,白芍12 g,甘草6 g, 干姜、大枣、葛根各20 g。水煎服,每日1剂。并服右归丸,每日2次,每次1丸。3剂后,症状显著改善,但大便秘而不畅。嘱自服浓蜂蜜水。效不更方,继服10剂,诸症皆除。
1.3 颈肩综合征
案例3:患者,男,31岁,2011年2月18日因颈、项、肩背部酸痛不适1周来诊。患者因近日较劳累及受风寒,出现颈、项、肩、背部酸痛,并觉肩背部寒冷感,右上肢时常发麻,口服芬必得等药物,症状无明显缓解,且乏力、畏风寒明显。患者发病以来无发热、头痛,头晕、视物模糊,睡眠差、多梦,饮食量少,偶感口渴,有口气,小便清长,时有大便溏薄。查体:身体瘦弱,精神差,面色淡黄,心肺腹部无异常,神经系统无异常体征。西医诊断:颈肩综合征。中医证候:神疲,舌质黯淡,苔薄白润,脉弦迟,四肢不温。中医诊断:痹证。证属阳虚寒凝,少阴伤寒直中,寒湿阻络。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络,益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄10 g,附子(先煎)20 g,细辛10 g,桂枝15 g,白芍12 g,干姜20 g,甘草6 g,大枣20 g,葛根20 g,制半夏10 g,桑枝12 g。水煎服,每日1剂。服1剂后,颈项及肩部出大汗,肩背不适顿时缓解十之七八。继服4剂,诸证皆愈。
2 讨论
桂枝汤功用是解肌发表、调和营卫,用于外感风寒表虚证及营卫不和证,是调和营卫代表方。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”、“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”便是本方的证治要点。笔者在临床运用中倾向于黄煌教授提出的“桂枝体质”[1]2及“桂枝舌”,即体型消瘦,肌肉不发达,皮肤比较细腻,少光泽,腹壁薄而无力,但按之表皮较硬,腹直肌紧张,舌质淡红或黯淡,舌体柔软,舌面湿润,舌苔薄白,脉象以虚缓为多见,体力低下,容易疲劳,耐力差,容易失眠、多梦等。只要符合“桂枝体质”和“桂枝舌”者,均可以桂枝汤为基础加味或合方。
麻黄附子细辛汤功用助阳解表,是为素体阳虚、复感风寒表证而设。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”便是本方的证治要点。张仲景创制本方以治太少两感证。黄煌教授提出本方证为无汗、恶寒感明显、发热或不发热;精神萎靡、倦怠感明显、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷;脉沉弱或沉细或沉迟;舌质淡、苔白润;并认为本方是止痛兴奋剂,尤其是在治疗急性腰痛及腰椎间盘突出症中效果最佳[1]40。李翰卿认为“始得之”为使用本方证应注意的地方,强调本方证应用为寒的因素多,如果日久则偏于虚,则应加味如人参等[2]。王氏[3]总结运用麻黄附子细辛汤使用的经验,认为本方证为:①腰背酸楚冷痛;②畏寒怕冷,四肢不温;③恶寒发热,寒多热少;④患处局部有冷感;⑤舌淡胖嫩,多有齿痕,苔白或水滑;⑥脉沉,或沉迟而弱。并认为6条方证不必悉具,但见其中二三症即可。这些观点给我们临床使用麻黄附子细辛汤带来便利。
现代药理学研究表明,桂枝汤对体温、汗腺分泌、肠蠕动、免疫功能等具有双向调节作用,具有扩张血管和促进发汗、解热、镇痛镇静、抗菌抗病毒、抗惊厥、抗过敏、健胃、增强肾上腺皮质功能等作用[4-6]。麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化、镇痛、免疫调节作用[7-9]。当然,桂枝汤与麻黄附子细辛汤合方经煎煮后其药理作用是否发生改变,需要现代药理学的进一步研究证实。
以上案例患者虽然西医诊断疾病各不相同,但在中医证候中均为“桂枝体质”,且病机均为素体阳虚,少阴伤寒直中,乃太少两感证,因此,根据六经辨证及辨方证,运用桂枝汤合麻黄附子细辛汤加味治疗,取得理想的效果。桂枝汤以桂枝助卫阳、通经络、发汗解表祛在表之风寒;白芍益阴敛营且有监制桂枝发散作用,使汗勿伤津液。麻黄附子细辛汤则以附子温肾壮阳以祛里寒,用麻黄宣肺降气以解外寒,佐细辛既能助附子以解在里陈寒,又能助麻黄解外寒,使由太阳直入少阴之寒仍由太阳作汗而解,即给邪以出路。合方中桂枝汤既增强了麻黄附子细辛汤的祛邪及温里作用,同时桂枝汤中的白芍、大枣、甘草又起到了养血营阴,兼补中益气作用,因此,全方具有补肾、活血、通络的作用。
总之,麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用特点为:平素体质较虚弱而又风寒直中少阴的患者,即太少两感的患者,同时对阳虚寒凝、寒湿阻滞经络也有良好的效果。桂枝汤解肌发表、调和营卫,改善患者虚弱性体质;麻黄附子细辛汤助阳解表、振奋机能,起到温阳祛邪的功效。对患者病情无论新旧均能取得良好的效果,但以急性起病起效迅速,疗程短。具体来说本方证为:精神萎靡、倦怠感明显、恶风寒、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷,脉沉弱或沉细或沉迟,舌质淡、淡紫,苔薄白润。其中附子可视情况加大剂量,并增加煎煮时间,以不麻舌为宜,也可在增加附子用量的同时加大干姜及甘草的用量,可视具体情况加味。
参考文献:
[1] 黄煌.中医十大类方[M].2版.南京:江苏科学技术出版社,2007.
[2] 李翰卿.伤寒论113方临床使用经验[M].北京:学苑出版社,2011:95.
[3] 王意以.麻黄附子细辛汤的临床应用体会[J].陕西中医函授,1983, 3(6):33.
[4] 富杭育,贺玉琢.桂枝汤的药理研究[J].中医杂志,1990,31(12):41- 43.
[5] 张清苓.桂枝汤调补脾胃的试验研究[J].北京中医药大学学报, 1994,17(3):24-26.
[6] 张保国,梁晓夏.桂枝汤现代药效学研究[J].中国中药杂志,2007, 32(7):557-561.
[7] 沟口靖弘.麻黄附子细辛汤对腹腔渗出巨噬细胞内钙离子的影响[J].国外医学:中医中药分册,1992,14(2):15.
[8] 段小毛.麻黄细辛附子汤镇痛药理研究[J].光明中医,2006,21(5):26.
[9] 高木康博.麻黄附子细辛汤对老龄小鼠巨噬细胞系统功能的影响[J].国外医学:中医中药分册,2002,24(2):102.
本文来源:中国中医药信息 作者:黄思进
笔者临证运用经方治疗一些较为棘手的病证,取得很好疗效。现就麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用举隅如下。
1 典型病例
1.1 腰椎间盘突出症
案例1:患者,男,43岁,2010年7月20日因反复腰腿疼痛,突发全身乏力、双下肢瘫痪2 d来诊。患者有腰椎间盘突出病史4年余,曾多次在中国人民解放军第73312部队卫生队门诊予牵引加针灸治疗。2 d前于劳动中,无明显原因,突然瘫坐地上,双下肢动弹不得,遂由工友抬来就诊,在门诊经针灸治疗2 d后未见明显好转,要求服中药治疗。发病以来无发热、口渴,无咳嗽、咳痰,无头痛、头晕、恶心、呕吐,小便清,大便尚可,睡眠差,饮食不多,喜食温热。查体:神志清楚,身体瘦弱,精神差,对答切题,头颅五官无异常,舌无偏斜。神经系统检查:上肢肌力正常,双下肢浅感觉减弱,双下肢肌力Ⅰ级,肌张力及腱反射减退,巴氏征(-)。余无异常。西医诊断:腰椎间盘突出症。中医证候:神疲,少气懒言,面色青,舌黯淡,苔薄白润,脉弦细,四肢不温。中医诊断:痹证。证属肾阳虚损,寒湿阻滞经络。根据六经辨证乃太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络,益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄10 g,制附子(先煎至不麻口舌为止)30 g,细辛10 g,桂枝15 g,白芍12 g,干姜15 g,甘草6 g,大枣20 g,杜仲20 g,狗脊20 g,川牛膝20 g,续断20 g。水煎服,每日1剂。嘱服药后服热稀粥一碗,覆被取汗。
患者服药1 h后,全身汗出,浑身觉轻松,腰以下至双下肢如过电一般,双下肢便能抬起,傍晚便能在家人的扶持下下地行走。服药3剂后,双下肢瘫痪缓解,但觉双下肢疼痛不适,大便硬,余无不适。白芍加至20 g,甘草加至10 g,继服6剂,双下肢瘫痪及疼痛痊愈。嘱再服6剂巩固疗效,随访2年,原由于腰椎间盘突出症引起的腰腿酸痛也基本消失。
1.2 耳鸣
案例2:患者,女,33岁,2011年3月18日因“感冒”后耳鸣2周来诊。患者缘于春节回家省亲,因劳累及受风寒而感冒,在当地医院治疗,感冒症状缓解,但乏力未见好转,随后出现耳鸣。经某医院五官科检查,除鼓膜内陷外,余无异常,按“神经性耳鸣”予以口服药物治疗2周(具体用药不详),症状无明显好转,遂要求改用中药治疗。患者发病以来无发热、头痛,头晕,视物模糊,睡眠差、多梦,饮食尚可,小便清,大便正常。查体:身体瘦弱,精神差,面色黯,心肺腹部无异常,神经系统无异常体征。西医诊断:神经性耳鸣。中医证候:神疲,舌黯淡, 苔薄白润,脉弦细,四肢不温。中医诊断:耳鸣。证属肾阳虚损,少阴伤寒直中。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络,益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄10 g,制附子(先煎)30 g,细辛10 g,桂枝15 g,白芍12 g,甘草6 g, 干姜、大枣、葛根各20 g。水煎服,每日1剂。并服右归丸,每日2次,每次1丸。3剂后,症状显著改善,但大便秘而不畅。嘱自服浓蜂蜜水。效不更方,继服10剂,诸症皆除。
1.3 颈肩综合征
案例3:患者,男,31岁,2011年2月18日因颈、项、肩背部酸痛不适1周来诊。患者因近日较劳累及受风寒,出现颈、项、肩、背部酸痛,并觉肩背部寒冷感,右上肢时常发麻,口服芬必得等药物,症状无明显缓解,且乏力、畏风寒明显。患者发病以来无发热、头痛,头晕、视物模糊,睡眠差、多梦,饮食量少,偶感口渴,有口气,小便清长,时有大便溏薄。查体:身体瘦弱,精神差,面色淡黄,心肺腹部无异常,神经系统无异常体征。西医诊断:颈肩综合征。中医证候:神疲,舌质黯淡,苔薄白润,脉弦迟,四肢不温。中医诊断:痹证。证属阳虚寒凝,少阴伤寒直中,寒湿阻络。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络,益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄10 g,附子(先煎)20 g,细辛10 g,桂枝15 g,白芍12 g,干姜20 g,甘草6 g,大枣20 g,葛根20 g,制半夏10 g,桑枝12 g。水煎服,每日1剂。服1剂后,颈项及肩部出大汗,肩背不适顿时缓解十之七八。继服4剂,诸证皆愈。
2 讨论
桂枝汤功用是解肌发表、调和营卫,用于外感风寒表虚证及营卫不和证,是调和营卫代表方。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”、“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”便是本方的证治要点。笔者在临床运用中倾向于黄煌教授提出的“桂枝体质”[1]2及“桂枝舌”,即体型消瘦,肌肉不发达,皮肤比较细腻,少光泽,腹壁薄而无力,但按之表皮较硬,腹直肌紧张,舌质淡红或黯淡,舌体柔软,舌面湿润,舌苔薄白,脉象以虚缓为多见,体力低下,容易疲劳,耐力差,容易失眠、多梦等。只要符合“桂枝体质”和“桂枝舌”者,均可以桂枝汤为基础加味或合方。
麻黄附子细辛汤功用助阳解表,是为素体阳虚、复感风寒表证而设。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”便是本方的证治要点。张仲景创制本方以治太少两感证。黄煌教授提出本方证为无汗、恶寒感明显、发热或不发热;精神萎靡、倦怠感明显、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷;脉沉弱或沉细或沉迟;舌质淡、苔白润;并认为本方是止痛兴奋剂,尤其是在治疗急性腰痛及腰椎间盘突出症中效果最佳[1]40。李翰卿认为“始得之”为使用本方证应注意的地方,强调本方证应用为寒的因素多,如果日久则偏于虚,则应加味如人参等[2]。王氏[3]总结运用麻黄附子细辛汤使用的经验,认为本方证为:①腰背酸楚冷痛;②畏寒怕冷,四肢不温;③恶寒发热,寒多热少;④患处局部有冷感;⑤舌淡胖嫩,多有齿痕,苔白或水滑;⑥脉沉,或沉迟而弱。并认为6条方证不必悉具,但见其中二三症即可。这些观点给我们临床使用麻黄附子细辛汤带来便利。
现代药理学研究表明,桂枝汤对体温、汗腺分泌、肠蠕动、免疫功能等具有双向调节作用,具有扩张血管和促进发汗、解热、镇痛镇静、抗菌抗病毒、抗惊厥、抗过敏、健胃、增强肾上腺皮质功能等作用[4-6]。麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化、镇痛、免疫调节作用[7-9]。当然,桂枝汤与麻黄附子细辛汤合方经煎煮后其药理作用是否发生改变,需要现代药理学的进一步研究证实。
以上案例患者虽然西医诊断疾病各不相同,但在中医证候中均为“桂枝体质”,且病机均为素体阳虚,少阴伤寒直中,乃太少两感证,因此,根据六经辨证及辨方证,运用桂枝汤合麻黄附子细辛汤加味治疗,取得理想的效果。桂枝汤以桂枝助卫阳、通经络、发汗解表祛在表之风寒;白芍益阴敛营且有监制桂枝发散作用,使汗勿伤津液。麻黄附子细辛汤则以附子温肾壮阳以祛里寒,用麻黄宣肺降气以解外寒,佐细辛既能助附子以解在里陈寒,又能助麻黄解外寒,使由太阳直入少阴之寒仍由太阳作汗而解,即给邪以出路。合方中桂枝汤既增强了麻黄附子细辛汤的祛邪及温里作用,同时桂枝汤中的白芍、大枣、甘草又起到了养血营阴,兼补中益气作用,因此,全方具有补肾、活血、通络的作用。
总之,麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用特点为:平素体质较虚弱而又风寒直中少阴的患者,即太少两感的患者,同时对阳虚寒凝、寒湿阻滞经络也有良好的效果。桂枝汤解肌发表、调和营卫,改善患者虚弱性体质;麻黄附子细辛汤助阳解表、振奋机能,起到温阳祛邪的功效。对患者病情无论新旧均能取得良好的效果,但以急性起病起效迅速,疗程短。具体来说本方证为:精神萎靡、倦怠感明显、恶风寒、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷,脉沉弱或沉细或沉迟,舌质淡、淡紫,苔薄白润。其中附子可视情况加大剂量,并增加煎煮时间,以不麻舌为宜,也可在增加附子用量的同时加大干姜及甘草的用量,可视具体情况加味。
参考文献:
[1] 黄煌.中医十大类方[M].2版.南京:江苏科学技术出版社,2007.
[2] 李翰卿.伤寒论113方临床使用经验[M].北京:学苑出版社,2011:95.
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[5] 张清苓.桂枝汤调补脾胃的试验研究[J].北京中医药大学学报, 1994,17(3):24-26.
[6] 张保国,梁晓夏.桂枝汤现代药效学研究[J].中国中药杂志,2007, 32(7):557-561.
[7] 沟口靖弘.麻黄附子细辛汤对腹腔渗出巨噬细胞内钙离子的影响[J].国外医学:中医中药分册,1992,14(2):15.
[8] 段小毛.麻黄细辛附子汤镇痛药理研究[J].光明中医,2006,21(5):26.
[9] 高木康博.麻黄附子细辛汤对老龄小鼠巨噬细胞系统功能的影响[J].国外医学:中医中药分册,2002,24(2):102.
本文来源:中国中医药信息 作者:黄思进
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【摘要】白疙是指皮肤红斑上反复出现多层银白色干燥鳞屑的慢性易复发性皮肤病(1)。现代医学称银屑病,临床常见的有四型:寻常型、脓疱型、红皮病型、关节病型具有抓去鳞屑见筛状出血的特征。白疕的“疕”字音同“皮”甲骨文已有记载,从其字形结构上看,是病字头下加上一个匕首的匕,如同匕首刺入皮肤一样以形容其顽固性(2)。奠定了本病在临床中治疗的难度直接影响了患者的学习、工作、生活降低了患者的生活质量。以致发展为阴枯阳绝而危及生命。笔者有幸跟随著名中医学家吴佩衡俗称吴附子之长婿,老中医菊仙恩师中医内科习医9年余,以早年领入吴氏温阳扶气学派的思维方法为背景在从事皮肤科门诊临床工作的27年期间运用温经解表法“麻黄附子细辛汤”观察治疗“白疕”20例。结果,临床累累见效,缩短了病程,疗效持久,少发或未发即便是复发皮损亦比原来减少40%至60%,时至如今随访2例在1年后内复发过一次,经治疗皮损全部消退,无一例出现肝、肾受伤。最近一例2011年8月3日新入围的仍然在治疗中,目前皮损已经消退70%,时有瘙痒。因此、笔者从门诊临床治疗观察的角度提出白疕的病因病机:阳虚风毒入侵腠理,留恋肌肤,肌肤失养;证属:里虚寒证兼有表hr-;病位涉及肾、脾胃、肺、肝。“白疕”复发的时间界定大于等于一年;临床辩证分型“白疕”存在脾肾阳虚型。在退休之余加于总结以供同人分享。
一、临床资料
20例病例其中18均例病例均来自1984年至2011年间本院皮肤科门诊,2例来自2009年6月云南昆明市第三人民医院感染一科抗病毒门诊、HIV/AIDS伴寻常型银屑病。17-25岁14例、其中男9例,39岁至50岁6例其中女2例。
二、临床症状诊断依据
2.1皮损诊断依据
皮疹初为针头至扁豆大的暗红丘疹,长呈点滴状分布,迅速增大,表面覆盖多层银白色鳞屑,鳞屑叠叠飞起,状如云母或片状,或图状成片,或块状增厚,或形态各异或呈花环状。皮疹可继发于单纯刺激如注射、外伤和烧伤、x线照射、疫苗注射等处(3)。爪甲可成点状凹陷,瘙痒或奇痒无比。
2.2临床症状诊断依据
口气不蒸手,少气懒言,声低吸短,恶寒身重5,舌淡夹清,脉沉细。
三、病因病机与治法
中医典籍对本病病因病机的认识《外科大成》曰:“白疕,肤如疹疥,色白而痒,搔起白屑,俗呼蛇虱,由风邪客于皮肤,血燥不能荣养所致”。《医宗金鉴》曰:“白疕之形如疹疥,色白而痒多不快,由风邪客皮肤,亦由血燥难荣外”指出了白疙的主要症状是皮肤干燥,皮屑呈白颜色,搔痒的特点。而且还阐述了其发生的原因:风邪客于皮肤,血燥不能荣养于外;清代、陈士铎著《洞天奥旨》又名《外科秘录》曰:“白壳疮,生于两手臂居多,或有生于身上着,亦顽癣之娄也。……皆由毛窍受风湿之邪,而皮肤无气血之润,毒乃附之而生癣矣。此等之疮,非一二剂补气补血可以速愈也,故必须外治为妙”。
高等医药院校教材,中医外科学对本病病因病机的解释:本病总由营血亏损,生风生燥,肌肤失养而成(1)。
四、临床辩证分型
高等医药院校教材,中医外科学/1986/5.第一版证候分类:(1)血热证;(2)湿热蕴积证;(3)血虚风燥证;(火毒炽盛证)。中华人民共和国中医药行业标准中医皮肤科病证诊断疗效标准证候分类:(1)风热血燥证;(2)血虚风燥证;(3)瘀滞肌肤证。
五、临床疗效评定标准
治愈:皮损完全消退,或消退95%以上。瘙痒消失。好转:皮损消退50%以上,瘙痒减轻。未愈:皮损消退不足50%,仍有瘙痒(3)。
六、方法
6.1.药物组成:黑附片60-100g 生麻黄3-6g 细辛3-6g 甘草3-6g
基础加减:
生姜30-60g(干姜10-20g炮姜10-3g0)桔梗10-12g 白术10-30g 茯苓15-30g 刺蒺藜15-30g 川芎6-10g 佛手10-12g 砂仁粒10-12g 焦柏6-9g 知母6-9g
随症加减:
瘙痒剧烈加白花蛇舌草15-30g 丝瓜络10-12gb 秦艽10g;皮损呈苔藓样变加桂枝10-20g当归10-30g益母草10-15g肉桂10g
七、讨论
《伤寒论》301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”少阴病兼表证的证治,少阴与太阳相表里所以又称太阳少阴两感证。临床用麻黄附子细辛汤治疗里虚寒尚不太甚又兼表证的病症。疗效尤佳。而笔者用麻黄附子细辛汤治疗“白疕”的本义在于临床反复追踪“白疕”患者的既往史病人曾经有反复接受过激素、抗生素治疗的病史即便是平素的伤风感冒也是如此;长期于丑时后入睡,生活节奏快社会压力大,饮酒,焦虑,饮食起居生活无规律;而本病就已经具有皮肤大量脱屑,肌肤甲错耗血伤阴,血脉空虚,血虚风乘反复发作阳气受损里虚寒证兼有表证的慢性病程。
中医把血与气融为不可分割的整体,认为气属阳,血属阴。阳主动,阴主静。人的气来源于禀受父母的先天之精气、水谷之精气和存在于自然界的清气。再通过肺、脾胃和肾等脏器的综合作用,将三者结起合来生成血液4。故《灵枢.营卫生会》说:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,必糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血。以奉生身,莫贵于此,故毒得行于经随。”脾胃运化功能的强弱,直接影响着血液的生成。而脾胃功能运化的健旺必须赖以肾阳的温煦而肾阳的充足又必须得到脾胃运化水谷精微物质的不断补充,肾阳充足脾阳得运,肺的宣发与肃降功能正常。
精和血之间存在着“精血同源”相互转化相互资生的关系,肾藏精,肝藏血,肾中精气充盈,则肝有所养,肾有所藏。
综上所述,脾胃、肾、肺、肝的生理功能正常并保持平衡,才能生成气血,贮藏调节血量;反之脾胃、肾、肺、肝的任何一个生理功能环节异常或失去平衡均会影响气血的生成,从而形成气血两虚等病理变化。因此运用麻黄附子细辛汤治疗“白庀”20则的依据关键在于本病在临床中反复发作,重复大剂量运用清热解毒剂,病程呈慢经过损及阴阳临床除白庀皮损外见少气懒言,声低吸短,恶寒身重等,肾阳不足之里虚寒证。麻黄附子细辛汤置入足少阴肾经,激发肾中阳气使脾阳得运、肺气宣发肃降正常、气血生化有源、肝血有所藏、肾精有所养。气血运行充足腠理密闭肌肤得养,阳密于外、阴守于内“阴平阳密,精神乃治”在人体形成一道道屏障,虚邪贼风难以入侵。“白庀”又怎么丛生呢?在临床中经本方治愈的白庀患者至今复发2例,即便是复发亦已经是在三年以后皮疹交前不同程度的减少而且治疗的时间对相缩短,肝肾功检测正常。2例HIV/AIDS感染者伴寻常型银屑病至今未发,目前患者在正常的工作和学习中。而且、目前一例患者仍然在治疗中,皮疹消退70%,估计10月底进入调养巩固治疗阶段。从临床治疗观察的角度分析麻黄附子细辛汤治疗“白庀”疗效持久,复发减少,价廉、副作用少目前无一例肝肾功能损伤。但中药的煎煮及个体化的治疗也为慢性病患者的诊疗及服药的依从性带来不变。“白庀”在临床中存在着里虚寒证;本病的复发界定时间在皮肤病的诊疗中存着在缺失。但是中医在治疗慢性病中的优势具有趋于免疫重建前途无量的功能,值得我们去研究探讨。
本文来源:健康忠告 作者:李雁