论 奔豚证证治规律浅析13.等等

29余无言医案 奔豚
劳动工人,重病之后,身体惫极,正元难复。其症状,一如《金匮》百合病条文所云:百脉一宗,悉致其病也。意欲食而不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不欲闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。且多一症状,音哑不能出声。经用百合地黄汤加味主之。四阅月始痊。
患者詹龙臣,高邮人,为某厂之劳动工友,住中山北路建民村。于1954年春季,患生伤寒。其后病虽去,而身体惫极,正元久久难复。即有百合病之后遗症,此即西医所谓续发性神经衰弱症也。经医治疗,均无效果。后经厂医检验,云系钩虫为患,致体弱难复。即用杀钩虫之药及下药与之内服,孰意一下之后,不但体力愈不能支,且立增音哑,不能发声。詹君懊伤不已,深惧死期之将至。
时已至六月,詹之戚杨星候君,介就余诊。余细询病前之经过,更细察现在之症状,全盘与《金匮》中百合病之征象相同。惟多一音哑,为《金匮》所未有。且知为用下钩虫药而有此证。于此时也,不得不慎重考虑矣。盖病久体虚,不能速效。设病者信心不坚,或不能宽假时日,则必至中道更医,功亏一篑,所谓行百里者半九十也。乃先以精神疗法,坚其信心。次告以必须半年之久,方可完全获效。并将《金匮》原文及诸家注解,以及余之《金匮要略新义》示之,期其必愈,坚其信医之念。
因遵仲景法,为之处方如后。计四易其方,均以仲景百合地黄汤为主,以加味之品为辅。连服两月,较有进步,而喉音渐响。此时已至八月,新百合已下市。因令之再食新百合,每晨、夕各煮一碗,加白糖食之,以代点心。药则每连服三帖,停药二日。如此四阅月,遂完全告痊。
厂中见其病已痊愈,促其早日上工,病者犹有惧心,询之于余。余令其再休养一二月,厂方疑其狡猾,复令就厂医诊之,为之证明,乃为有效。讵厂医检验,仍谓其有钩虫,再度令服杀钩虫及泻下之药,病者勉从之。不料一服之后,泻下四次,而前证复作,全盘如旧,音亦复哑。厂中令改就上海市第十一人民医院诊之,医谓有梅毒之疑,病者力白其无,遂忿而出院。
复求余诊。余觉再度反复,不同前证。在无可奈何中,仍用前精神疗法,使病者去其惧心。再为之处方,依前加减,令其安心服之。迨服之既久,亦即缓缓收效。又凡三易其方,而渐全愈。直至1955年6月,身体及声音乃全复常态。
此病之难治,若不依仲景经方,变而通之,其不濒于危殆者几希矣。盖此病之治,如战争后之破屋残垣焉,主在抚辑流亡,助其缓缓修补及建筑,不在于攻敌。盖此破屋残垣中,已无疾病之大敌也。今将诸方全案,列之于后,以破吾书之例焉。
【初治全案】
詹龙臣 1954年6月6日初诊劳工苦力伤气,加以病后失调,正元难复。消化则影响胃肠,喘息则累及肺脏,久久未愈。其间时轻时重,洵至神经衰弱,心绪不宁,坐卧失序。一如《金匮》百合病篇之所述,且经误下失音,此大虚之证也。拟方缓以图之,屏去思虑,知命乐天,乃有可为。
蒸百合四钱 生地黄五钱 带皮芪(蜜炙)三钱 怀山药四钱 云茯苓(朱衣)三钱 大麦冬三钱 红枣十枚陈小麦一两(先煎)
二诊:1954年6月27日前进百合地黄汤加味之方,渐有向愈之机。饮食较多,声音微响,面色亦较佳,惟大便干燥,此津液未复之故,不足为虑。拟方再求进步,佐以食疗。俟食复津回而便爽,则诸症可悉去矣。
蒸百合四钱 生地黄四钱 带皮芪三钱 柏子仁三钱 怀山药三钱 南沙参三钱 大麦冬三钱 陈小麦一两(先煎)
三诊:1954年7月23日进剂渐见好转,面色较华,步履亦较健,惟声音尚未全复。近日来舌苔稍厚,中夹浊滞,大便仍觉不爽,拟方再求进步。
南沙参三钱 带皮苓三钱 肥知母三钱 怀山药三钱 带皮芪(蜜炙)二钱 火麻仁三钱 土炒白术三钱 大麦冬三钱 杏仁泥三钱
按:此时新百合已上市,即令其日以百合煮烂,加糖食之,早晚各一次,故方中未用蒸百合。
四诊:1954年8月7日原为久病神经衰弱,经治之大见进步。惟近数日来,天气炎热,新秋尚有暑热之邪,胸中烦热痞闷,治当舍本治标。
香薷二钱 制夏二钱 五分槟榔三钱 神曲三钱 藿香三钱 蔻仁一钱五分 蒌皮三钱 苏梗三钱 花粉三钱 生姜两片 竹叶四十片
按:此方连服三帖,新感邪去。仍接服第三方,至十月初,而病愈音复。
【再治全案】
詹龙臣1955年2月14日初诊客年重笃之百合病,即神经衰弱症,久病不愈。经用百合地黄汤加味方,渐见好转,约四阅月而愈。惟久病体弱,正元尚未十分恢复。近以他医谓有钩虫,用杀虫药及下药,病又反复如初,又变失音。拟方再求合辙,惟一再药误,恐较前为难治耳。
蒸百合四钱 生地黄四钱 大麦冬三钱 远志肉二钱五分 朱茯苓三钱 带皮芪(蜜炙)三钱 酸枣仁三钱 陈小麦一两(先煎)
二诊:1955年2月29日进剂幸渐转平,夜眠亦较佳,饮食亦较多。惟两腿尚觉无力,大便软溏,喉音未复。拟方再求进步。仍宜屏去思虑,事事乐天,则更易见功。
蒸百合四钱 生地黄四钱 南沙参三钱 远志肉二钱五分 补骨脂三钱 淡玉竹三钱 酸枣仁三钱 朱茯苓三钱 带皮芪(蜜炙)三钱 陈小麦一两(先煎)
按:此方连服至四月底,体渐复元,喉音渐响。至五月中旬,音亦完全复旧。
30外感误治后发作奔豚病的方证分析
《本草思辨录》:“而桂枝有四两五两之分者,彼为脐下悸而尚未上冲,且已多用茯苓伐肾邪,故四两不为少。此则重伤于寒,肾气从少腹上冲至心,桂枝散寒而更下其冲,故于桂枝汤再加桂枝二两。”《长沙药解》:“先灸其针孔,以散其外寒,乃以桂枝加桂,疏风木而降奔冲也”。“桂枝疏肝脾之郁抑,使其经气畅达,则悸安而冲退矣。”“茯苓桂枝甘草大枣汤,方在茯苓。”《经方例释》:“奔豚在肾,其道远,桂枝三两不足以发之,故用五两,以示在表易发,在里难发之例。”《长沙方歌括》:“用桂枝加桂,使桂枝得尽其量,上能保少阴之火脏,下能温少阴之水脏,一物而两扼其要也。”《伤寒溯源集》:“恐其欲作奔豚,故以茯苓桂枝甘草大枣汤主之也,……茯苓气味淡而渗,阳中之阴,其性上行而后下降,能滋水之源而降下,本草谓其能利小便而伐肾邪,故倍用之以为君。桂枝辛温和卫,而能宣通阳气,故多用之以为臣。”《伤寒论注》:“服桂枝以补心气,更加桂者,不特益火之阳,且以制木邪而逐水气耳。”《伤寒经解》:“用桂枝而加桂者,盖枝走阳分,少腹寒侵而成逆,不得桂辛温则寒不散、冲逆不平也。故用桂以伐内,枝以解外也。”《脚气钩要》:“桂枝善爽精神,顺血运行,故镇动气。”《伤寒寻源》:“桂枝加桂汤……按:方中重用桂枝者,以桂枝能直入营分,扶阳化气,得此重兵以建赤帜,则君主得自振拔,而肾水自降,泄北补南,一举两得,此为制胜之师。茯苓桂枝甘草大枣汤……按:桂枝保心气,茯苓泄肾邪,甘草大枣培土制水,煮以甘澜水,取其力薄,不致助水也。再论桂枝加桂汤,不用茯苓者,以气已从少腹上冲心,难恃茯苓渗泄之力,故寄重任于桂枝,以助心阳而伐肾气,此则水势尚在下焦,尚堪培土以制水也”。
31奔豚气证治 奔豚气的形成原因主要为情志内伤和精神刺激,或因误治伤阳,引发冲逆,或因素体虚弱,多愁善感,易躁易怒,宿有水饮等;其病理多与心、肝、肾和冲脉密切相关。奔豚气病临床以发作性冲逆、腹痛为主要特征,排除其它病症等进行判断;临症分肝气郁结挟热上冲型,寒气上冲型,寒水上冲型,气血虚弱型、日久成积型4型进行辨症治疗。

32奔豚症’治验一则 王国法l
1997年10月的一天,董×× 女 28岁 ,泌阳县王店乡叶家湾村人。由其姐姐陪同前来咨询求诊;其姐姐为笔者的老客户,首先介绍;‘俺妹妹来你这是我强迫她来的,她对自己的病已经没有信心了,说来我这看看我、回去就喝毒药死的,请你好好地给他看看,看看还有希望治好吗。’接住妹妹自述;‘结婚三年无孕,自去年春天开始每月腹疼1至2次,并且越来越重、越来越勤了。开始发作时小腹有一种憋气感隐隐作痛,紧接着向上串疼、以至满腹、胸背,一阵阵加剧性、冲击性的疼痛,疼痛得满身大汗、在地上翻滚、向地上撞头。去年开始时症状较轻,今年越来越犯的频繁、越来越疼痛的厉害、疼痛的时间也越来越长,能持续二三十分钟才慢慢缓解。过后浑身疲乏无力想睡觉,醒后和常人一样。先后曾到县、地、市多家医院检查一切均正常,说无病、还说可能为神经官能症。’‘丈夫还说俺是装病,公爹埋怨俺检查病瞎折腾、白化钱。现在就只有死路一条啦。’
通过中医诊断;仅见舌色微呈暗紫、问诊得知;以前月经量少色黑,已经三个月未来,其他均正常。再根据发病症状,笔者认为是气滞血瘀导致的‘奔豚症’兼癔症的可能。当时笔者表态;该病应该是可以治好的,我试试看吧。随即制定了治疗方案;
治则;行气导滞、降异解痉。
主方;少腹逐瘀汤合并奔豚丸加减。
柴胡15 白芍15 当归20 川芎10 桃仁15 红花10 玄胡10 蒲黄10 川楝子15 橘核10 荔枝核10 五灵脂10
乳香10 小茴3 生姜10 大枣5个先拾七剂、煎服7天。
同时配合西药 笨妥英纳1片、谷维素3片、VB3片、B6,3片
日2次、早晚饭后服,7天量。
八天后来自叙;效果特别好,服药期间有一次要发作时、仅仅有感觉而没有发病。效不更方,再继续服。总共治疗一个月,第二年春节时其姐妹两人前来表示感谢。

33 奔豚气病脉证治方---豚汤
奔豚汤(方组、临证参考用量)甘草6g 川芎6g 当归6g 半夏12g 黄芩6g 生葛根15g 芍药6g 生姜12g 李根白皮30g
上9味,以水2000ml,煮取500ml,温服lOOml,昼3次,夜1次。(功效)清热平肝,降逆止痛。
(主治)主证:肝郁化热,气上冲胸之奔豚,症见气从少腹上冲心胸,腹痛烦闷;肝胃不和,气逆上攻之胸胁痛,症见胸膈胀闷,
噫逆呕呃,时觉气上攻冲,舌苔白微黄,脉弦。 ,副证:往来寒热,口苦咽干。
(临证加减)
1.奔豚考:奔豚系一种发作性疾病,临床并非罕见,而现代医学殊无相当之病症。据《素问》、 《金匮》记载,奔豚之发也,气从少腹直冲而上,其瘥也,气从心胸直降而下,乃悬拟人身有冲脉焉。提出《素问》认为其气为病,病在冲脉似乎近理。
但《灵枢》、《难经》以为病出于肾,则不足据。至于一病而出三方者,是由病因体异,方随证变而来。奔豚汤治由气病及血;桂
枝加桂汤由发汗发后烧针令汗,治其病得之外寒且体阳虚;茯苓桂枝甘草大枣汤亦由发汗引动水邪而脐下悸者,是欲作奔豚而尚未作,以防患未然。[湖北中医杂志,1980,c2,:111
2。对奔豚的认识和治疗体会:奔豚发病以青壮年为多见。《内经》、《难经》二经所论的奔豚是内脏阴阳失调,寒邪郁积于肾所致,《金匮》所论是肝气上逆所致,而发汗、惊恐仅为诱因,以女性为多见。疼痛为本病必具之主证。肾气奔豚起自少腹,直上冲胸,治用桂枝加桂汤.肝气奔豚并不一定起自少腹,寒热往来并非必具之症。个别有胸脘攻冲剧痛者,常易被误诊为肠道蛔虫症。治宜用奔豚汤,大剂量川楝子可代李根白皮;单用鲜李根白皮二三两亦有效。
3.从《金匮》方探讨神志失常的证治:神志失常又称情志病,包括癫狂、郁证、奔豚气等病证。文中就有关方剂的证、因、治,探讨了对神志失常的治疗。如百合地黄汤随证加味治疗癔症,神经官能症等属心、肺、肾之阴虚者;奔豚汤常用于因精神刺激,情志不舒而致肝郁气滞、气上冲胸咽的发作性神经官能症、癔症;半夏厚朴汤加味治疗梅核气,亦可用于悬雍垂过长引起的咽喉部不适等;甘麦大枣汤治疗营阴耗损、心失所养、神守不藏的精神分裂症等。[浙江中医学院学报,1982,c2,:21]
4.本方治疗肠易激综合征:药用葛根15g,黄芩lOg,白芍24g,川芎lOg,当归12g,干姜3g,姜半夏lOg,李根皮15g,党参24g,白术lOg,炙甘草6g。腹痛甚加元胡、乌药;肠鸣腹胀甚加木香、枳壳;完谷不化加神曲、山楂;脾肾虚者加四神丸;脾虚湿滞合平胃散或猪苓、茯苓;湿郁化热加野麻草、黄连;反复不愈加乌梅、诃子。7天为工个疗程,一般2个疗程。[福建中医药,1996。(2):27]
5。奔豚汤治疗慢性肝炎:药用李根白皮、葛根、甘草各12g,川芎、白芍、当归各lOg,半夏18g,黄芩、生姜各15g。胁痛明显加川楝子lOg,元胡9g;脾虚症状明显加四君子汤5舌边有瘀点加丹参12g。[浙江中医杂志,1991,c12,:539]
6.本方去川芎、黄芩,加桂心、人参。治虚劳五脏气乏损,游气归上,上走时若群豚相逐,憧憧时气来便自如坐惊,梦精光竭不泽,阴痿上引少腹急痛,面作热赤色,喜怒无常,耳聋目视无睛光,名《小品》奔豚汤。陟治秘要]
7.本方去黄芩、芍药,加茯苓、人参。治短气之脏不足,寒气厥逆,腹胀满气奔走冲胸脯,发作气欲绝不识人、气力羸瘦,少腹起腾涌如豚子走上走下,驰往驰来寒热,拘引阴器,手足逆冷,或烦热者,名集验奔豚茯苓汤。
8.川楝子、茯苓、橘核、荔枝子、小茴香、木香。治下焦有寒,肝气挟寒上逆所致奔豚气,名奔豚丸。[医学心悟]
(原文} 奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。(2)
奔豚汤方: .甘草 川芎 当归各二两 半夏四两 黄芩二两 生葛五两 芍药二两 生姜四两甘李根白皮一升
上九味,.以水二斗,煮取五升,温服一升,曰三夜一服。
(经义阐释] 本条论述血虚肝郁,化热上冲之奔豚气的证治。肝藏血而主疏泄,故体阴而用阳。肝血充足则肝气疏泄条畅,肝血虚则肝气易郁。气郁日久使渐渐化热,若突然遭受情志刺激,就可能发为奔豚气病。肝气随冲脉上逆,遂自觉有气从少腹上冲至胸,此较气上冲至咽喉稍轻.肝气横逆,乘犯脾胃,故腹痛。然腹痛部位具体在何处,一般注家多泛指,但亦有详指者。一“指大腹、小腹、少腹皆痛而言”,如《金匮要略释义》;一指脘腹部,如《高等中医院校教学参考从书.金匮要略》;一指少腹痛,如四版教材《金匮要略选读》,诸说皆有所据,然从腹痛产生的机理分析,似以脘腹痛为妥。若结合临床实践,又多见少腹亦痛。故此处腹痛,可兼指脘腹痛及少腹痛。这也是肝郁奔豚之主症。往来寒热,虽为少阳病的主症,此却属内伤杂病之症。因肝胆互为表里,肝郁化热,影响少阳,使其枢机不利,亦可见往来寒热。但与外感病邪入少阳,正邪相争的往来寒热、在机理与表现上皆有别。总之,本症是血虚肝郁,化热上逆而致的奔豚气病,“气上冲胸”,必伴“发作欲死”,是其诊断的特征,“腹痛”为主症,“往来寒热”属兼症.
(方药评析) 本症以血虚肝郁为本,情志刺激为诱因,肝郁化热,循冲脉上逆为标。
法当下气降逆,清热调肝,治标为主,兼顾于本。方中甘李根白皮,即李树的根皮《名医别录》载“大寒,主消渴,止心烦,逆奔气”,“性寒”能清热,“逆奔气”则寓下气之功,可见甘李根白皮是方中主药。《外台》治奔豚气共有13首方,其中8首方剂皆运用
了甘李根白皮,故此药为治热性奔豚气病的专药.生姜半夏擅长降逆,仲景常常二药同用,此处用之以协助李根白皮下气降逆,使上冲之气返于下。二药虽性温,但与大寒之李根皮配伍,则去性取用。黄芩性味苦寒,《本经》云“主诸热”,陶弘景谓“治奔豚,脐
下热痛”,方中用之以清热。生葛,即葛根之用生者,与黄芩为伍,可清肝热.当归、芍药、川芎养血调肝,以顾其本。芍药与甘草相协、又能缓肝急、止腹痛。
由于本证为奔豚发作,气逆上冲,情势较急,故昼夜服药,“日三夜一服”,欲平其上冲逆,速解标急。
(文献选录] 徐彬:此乃奔豚之气,与在表之外邪相当者也。故状如奔豚,而气上冲胸,虽未至咽喉,亦如惊发之奔豚豚矣。但兼腹痛,是客邪在腹也,且往来寒热,是客邪在半表里也,故合桂枝、小柴胡,去桂去柴,以太少合病治法,合其内相合之客邪.
肝气不调,而加辛温之芎归,内寒疼逆,而加甘温之生葛、李根,谓客邪去而肝气畅,则奔豚不治而自止也。桂为奔豚的药而不用,里急也。(《金匮要略论注》
周扬俊:气上冲胸,较冲咽喉稍缓。然腹痛明系木来乘土,若往来寒热,少阳本病,以厥阴与少阳相表里也。故以作甘者益土为制水,半夏、生姜消散积滞,以辛温去寒,以苦寒解热,当归益荣,芍药止痛。凡发于惊者,皆以本汤主治,故即以病名汤。(《金匮玉函经二注》)
尤怡:此奔豚气之发于肝邪者,往来寒热,肝脏有邪而气通于少阳也。肝欲散、以姜、夏、生葛散之;肝苦急,以甘草缓之;芎、归、芍药理其血;黄芩、李根下其气。桂、苓为奔豚主药,而不用者,病不由肾发也。(《金匮要略心典》)
按:以上诸注皆谓本证与肝有关。但徐注以客邪而畅肝气论治;周注责之于惊,认为治在肝脾,尤注立足于肝,专论病与治。总以尤注意长。
(临床应用) 本方多见个案报道,所治疾病包括:(1)治奔豚气病及神经官能症、癔症见该病者:据《逐园医案》载:一妇人患腹痛,从少腹上冲胸及咽喉,顷之即止,已而复发如初。佯口苦咽干,寒热往来,脉弦数。舌苔白。用奔豚汤一剂知,三剂己。汤氏C3,治-13岁男性少年突然觉一股气从脐中往上冲,渐至眩晕,汗出、心悸,痛苦异常,但神清,脉如平,舌红苔薄白。因玩耍时受惊后发病。经奔豚汤加郁金治疗,9剂获愈。
(方中李根白皮以川朴代之)。杜氏治一男性患者,28岁,因思想情绪紧张后患病。自觉有一股热气从两侧小腿及股内侧上行,渐入腹中,再沿腹内两旁上冲至胸胁,届时伴心烦急躁,头昏面热,口干口苦,坐卧不宁,夜发则难安寐,每次发作十几分钟或一小时许,间日或数日一发,甚至一日数发。辨为气火奔豚,予奔豚汤去川芎加丹参、炒枣仁,服12剂,病显减.后去炒枣仁,续服30余剂,前证即很少再发。孔氏曾治1例因卒受惊恐而患奔豚气病已6年者,辨为肾气伤而肝失滋荣,郁而化火,挟冲气上犯,予奔豚汤加党参,共服5剂而痊愈。
(2)治血卟啉病:徐氏曾治疗一患者急腹痛反复发作3年余,均于月经前后出现,兼有气自少腹上冲,心胸憋闷,辨为肝经郁热,冲气上逆,奔豚汤加减:原方去葛根,樗白皮代李根白皮,加徐长卿、青龙齿,连服12剂而愈。已5年未复发。
(3)妇科病症:王氏等用奔豚汤加减分别治疗经行呕吐、产后感染、结扎后腹痛、人流后盆腔炎等妇科病症,虽表现各异,但皆具腹痛,口苦咽干,溲黄便秘.多烦躁易怒,脉细数或弦数,故收异病同治之功。
(4)治癫痫:乔氏等(8,用奔豚汤治疗一例癫痫。白某某,女,50岁,职工。患者新近丧夫,心中悲戚;前日幼女又患急性阑尾炎往医院手术.情志怫郁,化火生风,逆而上冲,上干清窍,始成痫证。患者发作前自觉胸胁憋闷,口苦咽干,有气自少腹上冲即不知人。家属代诉该患者病发时可见突然跌仆,口中吐涎,手足挛急,声如畜吼。诊见其人情绪激动,言语急躁,舌红脉弦.证属郁火上冲,气机逆乱,心窍失聪。治宜疏肝清热,熄风安神,方予奔豚汤加减.处方:李根白皮30g,黄芩lOg,葛根lOg,清半夏lOg,生姜6g,当归lOg,白芍20g,制香附30g,全蝎8g,蜈蚣3条,僵蚕15g,朱砂3g,磁石30g。连服半月。二诊:患者自述服药后一周后痫证停止发作,尽剂后唯余胸胁时满,情绪急躁,乃处丹栀逍遥散合香苏饮继服半月,并嘱亲属多方劝慰,其病遂瘳.
(5)治奔豚发喘:王氏治疗工例因肝郁伐脾,复又嗜食生冷,引发喘咳、奔豚气者,方用奔豚汤(陈皮代李根白皮)加茯苓、生姜或柴胡,诸症即减。终用柴胡清肝散调摄而愈。
(现代研究] 汤氏”在探讨《金匮》方治疗神志失常(即情志病)证时认为,奔豚汤常用于因精神刺激,情志不舒而致肝郁气滞、气上冲胸咽的发作性神经官能症、癔病。
刘氏。”观察发现,气功偏差与奔豚气病颇多相似之处,其病理不外乎由于练功过度耗伤气血,又因七情内伤,损伤心神和肝肾之气,导致阴阳失衡,气机失调,而见少腹之气上冲咽喉,发作欲死、心烦、口干、气急、头胀头晕等症。故气功偏差可归入奔豚气病,也可以为气功偏差实为奔豚气病的发展,从理论上而言,可参照奔豚气病的治疗原则施治。

此外,对于方中李根白皮这味药,近世医家使用的代用品有樗白皮、桑白皮、陈皮、椿根皮、桂枝、川朴等。总之,临证时宜根据病情选用适当的药物代之.