小柴胡汤作业

小柴胡汤作业

部医生提问:

"小柴胡汤,但见一症?是哪一个症?

脉?小柴胡汤应见什么脉?

小柴胡有发汗通便之效,为什么少阳病禁汗下?”

请大家结合部医生的问题和伤寒论原文,谈谈对小柴胡汤的理解和临床应用经验、教训。还请群内有经验的老师不吝赐教。

少阳证主要参考条文

96傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或欬者,與小柴胡湯主之。

263少陽之病,口苦、咽乾、目眩也。

265傷寒,脈弦細,頭痛,發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則讝語。此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。

271傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。

101傷寒中風,有柴胡證。但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。

本次讨论小柴胡汤,大家各抒己见,精彩纷呈,一共有53位医生提交了作业,充分反映出大家对小柴胡汤的熟悉和衷爱,赵医生更是根据自己的工作经验,对柴胡的使用品种对疗效的影响加以了探讨,拓展了我们对柴胡使用的认识。

有些医生临床只开小柴胡汤,伤寒大家刘绍武临床加减最多的也是小柴胡汤,可谓终生所悟,唯柴胡汤也。相反火神派医生,很少使用柴胡剂,而以桂枝法代替。那么临床如何正确的使用小柴胡汤呢?以下是我个人的一些浅见,供大家参考。

说小柴胡汤,实际是在谈少阳病,只有正确的识别出少阳病,才能准确的使用小柴胡汤。

少阳证提纲

“263少陽之病,口苦、咽乾、目眩也。”

少阳病的四大主证和七个兼证

96傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或欬者,與小柴胡湯主之。

少阳的主脉:脉弦细小

265傷寒,脈弦細,頭痛,發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則讝語。此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。

271傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。



对“但见一证便是”的理解

现在问题出在:“101傷寒中風,有柴胡證。但見一證便是,不必悉具。”

由于对本条的曲解,造成临床滥用小柴胡汤。虽说少阳证临床很常见,但不可能所有的病人只得少阳病。

仲师的本意是伤寒中风,有柴胡证,即少阳证,但见一证即是,不必悉具。这是由于少阳见证很多,不可能同时出现,切不可只见一证,便轻易诊断少阳病。

仲师在太阳病篇96条才提出小柴胡汤,在此之前,一直在讨论太阳病的治疗,即中风伤寒太阳病的治疗,核心方为桂枝剂和麻黄剂,即汗法的使用。

现在美国和澳洲都禁止使用麻黄,这不代表临床没有麻黄证,如果麻黄证使用小柴胡汤,会造成坏证。为了让大家对此问题有个更深的印象,

下引用两则曹颖甫的医案:

一,王(右六月二十二日) 寒热往来,一日两度发,仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡,原自不谬,但差一间耳! 川桂技(五钱) 白芍(四钱) 生草(三钱) 生麻黄(二钱) 光杏仁(五钱) 生姜(三片) 红枣(五枚)病者服此,盖被自卧,须臾发热,遍身漐漐出,其病愈矣。又服药时,最好在寒热发作前约一二小时许,其效为着。依仲圣法,凡发热恶寒

自一日再发(指发热二次,非谓合发热恶寒为二次)以至十数度发,皆为太阳病。若一日一发,以至三数日一发,皆为少阳病。少阳病多先寒而后热,太阳如疟证却有先热而后寒者,观大论称少阳曰寒热往来,称太阳如疟曰发热恶寒,热多寒少,不无微意于其间欤。以言治法,少阳病宜柴胡剂,太阳病宜麻桂剂,证之实验,历历不爽。若反其道以行之,以柴胡剂治寒热日数度发之太阳如疟,每每不效,以麻桂剂治寒热一作之少阳病,虽偶或得效,究未能恰中规矩。

二,本年七月十五日,予施诊于广益中医院,有施姓妇者蹙頞告诉曰:“先生,我昨服院外他医之方,病转剧,苦不堪言。”余为之愕然,令陈其方,照录 如下: “经事淋漓,入夜寒热,胸闷泛恶,苔灰腻,治宜荆芩四物汤加味。 炒荆芥(钱半) 炒条芩(钱半) 全当归(二钱) 大川芎(八分) 炒丹皮(钱半) 赤白芍(各钱半) 金铃子(二钱) 制香附(钱半) 元胡索(钱半) 贯仲炭(三钱) 荷叶(一角) 余曰:方未误,安得转剧?妇曰:否,初我夜寐粗安,大便如常,自进昨药,夜中心痛甚剧,辗转不能成寐,且大便转为泄泻,乞先生一治之。予按例首问其病历,妇曰:半月矣。次问其寒热,妇曰:倏冷倏热,不计其次。余闻其言,若有所得焉。妇自陈其异状,汗出自首至胸而止,既不达于胸下,亦不及于两臂。予思论有“剂颈而还”之语,此殆剂胸而还乎?察其舌,黑近墨而不焦,口奇干。余疑其方进陈皮梅、松花蛋之属。妇曰:非是,日来苔黑,常作此状。按其脉,幸尚不微细。两肩至臂颇麻木。加以经事淋漓不止,妇几不能悉陈其状。予对此错杂之证,亦几有无从下笔之苦。使从所谓对症治法,琐琐而治之,则用药得毋近数十味?然而此非我所能也,因书方曰: 初诊 (七月十五日) 寒热往来,每日七八度发,已两候矣。汗出,剂胸而还,经事淋漓,法当解表为先,以其心痛,加生地,倍甘草。 净麻黄(一钱) 川桂枝(二钱) 生甘草(三钱) 生苡仁(一两) 杏仁(三钱) 生白芍(钱半) 生地(五钱) 制川朴(一钱) 生姜(二片) 红枣(六枚) 二诊 (七月十六日) 昨进药后,汗出,遍身漐漐,心痛止,经事停,大便溏薄瘥,麻木减,仅自臂及指矣。黑苔渐退,口干渐和,夜中咳嗽得痰,并得矢气,是佳象。前方有效,不必更张。 净麻黄(一钱) 川桂枝(钱半) 生甘草(二钱) 生白芍(钱半) 大生地(五钱) 制小朴(一钱) 杏仁(三钱) 生姜(二片) 红枣(六枚) 【按】子遵仲圣脉证治法,而疏昨方,心未尝不惴惴也!以为次日覆诊,能得寒热略除,即是大功,乃喜出望外,非但热退神振,抑且诸恙并差,有如方案所云,斯亦奇矣!试求其所以能愈病之理,以证状学之立场言之,必曰能治其主证,斯一切客证或副证不治自愈也。此言不误,然而无补于病理之了解。幸有博雅君子,阅吾此案,赐予说明其中一切病理。如苔黑口干,何以反宜麻桂?发汗伤津,何以反除心痛?经水淋漓,大便溏泄,犹风马牛之不相及,何以戛然并止?所深愿也。 曹颖甫曰:太阳水气留于心下,则津不上承而渴,此意丁甘仁先生常言之。舌黑不焦,大便又溏,知非阳明热证,而黑色亦为水气,水气凌心,心阳不振,故痛。大便溏,则为条芩之误,不用条芩,溏薄自止,非本方之功也。水气不能化汗外泄,故脾阳不振,而指臂麻。经水淋漓,亦水分多于血分,为水气所压故也。知病之所从来,即知病之所由去,不待烦言矣。 三诊 (七月十七日) 寒热如疟渐除,大便已行,舌苔黑色亦淡,麻木仅在手指间。惟余咳嗽未楚,胸胁牵痛,有喘意,参桂枝加厚朴杏子法。 杏仁(四钱) 厚朴(钱半) 川桂枝(二钱) 生草(三钱) 白芍(二钱) 大生地(六钱) 丝瓜络(四钱) 生姜(一片) 红枣(六枚) 【按】服此大佳,轻剂调理而安。

这两则医案都是伤寒证,应当用小汗法,辛温解表,案一反用小柴胡汤,案二反用黄芩汤,造成坏证。



证上的混淆

寒热往来一证

证的寒热往来,是少阳证的热型特点。麻黄桂枝各半汤,如疟状,发热恶寒,热多寒少,非常相似,临床要详加鉴别,如曹师所言“依仲圣法,凡发热恶寒自一日再发(指发热二次,非谓合发热恶寒为二次)以至十数度发,皆为太阳病。若一日一发,以至三数日一发,皆为少阳病。少阳病多先寒而后热,太阳如疟证却有先热而后寒者,观大论称少阳曰寒热往来,称太阳如疟曰发热恶寒,热多寒少,不无微意于其间欤。”

又厥阴病,寒热往复,也可出现寒热往来,厥阴病的寒热往来也是邪正交争的表现,不同的是病在厥阴,而非少阳。误用柴胡剂,如333傷寒脈遲六七日,而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒,今與黃芩湯,復除其熱,腹中應冷,當不能食;今反能食,此名除中,必死。”

口苦一证

口苦,为少阳的提纲证之一,有的医生,只要一见口苦,就定位少阳证。

* 189陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊;若下之,則腹滿,小便難也。

本条为阳明热病,可见口苦咽干,发热恶寒,表证未罢,实际是太阳阳明合病,不可用小柴胡汤。

* 嘔而腸鳴,心下痞者,半夏泻心汤主之。

* 厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蚘,下之利不止。

半夏泻心汤和厥阴病,都可因胃气上逆而伴口苦,也不能用柴胡剂。



胸胁苦满一证

胸胁苦满是少阳主证之一,但也不可一见胸胁痛,就辩为少阳证。

* 结胸证,正在心下,按之则痛,出现胸痛证。吴茱萸汤证,呕而胸满。十枣汤证,有心下痞硬,引胁下痛,干呕短气。

综上所述,这种“只见一证便是”,即辩为少阳证,很容易出现偏差,曲解仲圣的本意。



小柴胡汤的发汗与通便

少阳主枢,可以沟通表里,枢机通利,转输邪气出表而汗出,转输邪气出里而大便通畅。汗出和大便通畅,都是少阳枢机恢复的结果。

七大兼证之外的少阳兼证

少阳兼证很常见,除了七大兼证外,兼太阳有柴胡桂枝汤;兼阳明,有柴胡芒消汤,大柴胡汤,柴胡加龙牡汤;兼太阴,有柴胡桂枝干姜汤。这些都表明柴胡剂,在临床很常见,如何在临床正确的使用柴胡剂,实在是提高临床效果的关键所在。

再谈少阳脉

少阳证复杂难辨,少阳脉却很明确,即弦细脉。只要掌握少阳脉,即可做到但见一证便是,不必悉俱。伤寒论里,小柴胡汤证有浮细脉、沉紧脉、浮大弦脉、阳脉涩,阴脈弦,但在少阳病篇明确提出了:

* “265傷寒,脈弦細,頭痛,發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則讝語。此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。

* 271傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。“

少阳的主脉是弦细小脉,和临床实际是符合的。很多医生说,只会摸弦脉,但如果不能摸清紧脉,革脉,牢脉,实脉,很难说会摸弦脉。另外,弦脉出现在哪个层次,才是标准的少阳脉,也是很关键的问题。如果出现兼证,弦脉又兼什么脉,才能判断兼证,都是需要考虑的问题。如果上述脉象基本掌握了,就可以熟练而准确的使用柴胡剂,做到但见一脉即是,不必悉俱。由于脉诊需要实际操作,暂时就不说的太详细,以免大家混淆。

胆腑

六节藏象论说,凡十一脏(心、肝、肺、肾、脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱、胆)取决于胆也,此言不虚。正确辨识和准确使用少阳证,是提高临床疗效的关键。

最后叮咛

不要忘记,和太阳病、阳明病、厥阴病、少阴病、太阴病的鉴别,临床中只用柴胡剂,一定会有偏差的。



有此机会和大家一起再次学习仲师的伤寒,我自己也有所收获,再次感谢大家的参与。